Bệnh sán máng (còn gọi là bilharzia, bilharziosis hay sốt ốc) - đây là một bệnh do nhiễm ký sinh trùng, gây ra bởi một số loài sán thuộc giống Schistosoma. Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh này rất thấp, song bệnh sán máng thường diễn tiến mạn tính, và có thể gây tổn thương nhiều cơ quan phủ tạng cơ thể, trên trẻ em chúng gây chậm phát triển và trì trệ về tinh thần, nhận thức.

Thể sán máng trên đường tiết niệu có liên quan đến tăng nguy cơ cao ung thư bàng quang trên người trưởng thành. Sán máng là nguyên nhân thứ 2 về bệnh ký sinh trùng gây suy giảm nền kinh tế xã hội đứng sau sốt rét. Bệnh rất hay gặp ở châu Á, châu Phi và khu vực Nam Mỹ, đặc biệt ở những vùng có tồn tại nhiều ốc nước ngọt - điều kiện và vật chủ trung gian gây bệnh sán máng. Bệnh sán máng tác động đến nhiều người tại các quốc gia đang phát triển, đặc biệt trẻ em hay mắc phải do bơi lội hoặc chơi đùa trong các vùng nước nhiễm mầm bệnh.

Sở dĩ sán máng còn được biết là bệnh bilharziosis tại nhiều quốc gia, sau khi tác giả Theodor Bilharz phát hiện và mô tả nguyên nhân gây bệnh sán máng tại đường tiết niệu vào năm 1851 và bác sĩ đầu tiên mô tả toàn bộ chu kỳ sinh bệnh của sán máng là tác giả Pirajá da Silva vào năm 1908.

Dịch tễ học về bệnh sán máng

Bệnh sán máng được phát hiện có mặt ở các quốc gia vùng nhiệt đới châu Phi, vùng Caribbean, vùng Nam Mỹ, Đông Nam Á và Trung Đông. Schistosoma mansoni tìm thấy ở Nam Mỹ và Caribbean, châu Phi, Trung Đông; S. haematobium tìm thấy ở châu Phi và Trung Đông; S. japonicum ở Viễn Đông. S. mekongi và S. intercalatum tìm thấy tại chỗ của Đông Nam Á và Trung Tây Phi. Trong số các bệnh ký sinh tùng ở người, sán máng (đôi khi gọi là bilharziasis) đứng hàng thứ 2 sau sốt rét về mức độ gây thiệt hại nền kinh tế xã hội và tác động nghiêm trọng đến y tế công cộng tại các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Bệnh lưu hành ở 76 quốc gia đang phát triển, ảnh hưởng đến 200 triệu người, một nửa trong số ấy sống ở châu Phi. Chúng sống ở vùng nông thôn và ngoại ô, nơi đó có khoảng 600 triệu dân đang nằm trong nguy cơ mắc bệnh.

Về số bệnh nhân nhiễm, 20 triệu người đang gánh chịu hậu quả từ căn bệnh này và 120 triệu nhiễm không biểu hiện triệu chứng. Một vài số liệu thống kê ước tính khoảng 20.000 tử vong có liên quan hoặc do sán máng mỗi năm. Trong nhiều năm qua, sán máng nhiễm trên một quần thể rất lớn, đặc biệt trẻ em dưới 14 tuổi. Ước tính 600 triệu người trên toàn thế giới ó nguy cơ về bệnh này.

Một số quốc gia đã loại trừ bệnh này và nhiều quốc gia đang tiến đến loại trừ. WHO đang thúc đẩy các nổ lực như thế. Trong một số tình huống về đô thị hóa, ô nhiễm hoặc tàn phá cấu trúc cơ sở làm giảm đi nơi trú ngụ của ốc nên đã giảm đi phơi nhiễm với nguồn bệnh và giảm đi số ca mắc mới rất nhiều. Con đường lây nhiễm sán máng phổ biến nhất tại các quốc gia đang phát triển là od bơi lội trong các ao hồ và các vật thể chứa nước có chứa ốc nhiễm bệnh đặc hiệu giống Biomphalaria, Bulinus, Oncomelania-là ổ chứa màm bệnh của sán máng Schistosoma.

Phân loại sán máng

Một số loài sán máng có thể gây nhiễm trên người và xếp theo phân loại ICD-10 cập nhật 2009:

·Schistosoma mansoni (B65.1) và Schistosoma intercalatum (B65.8) gây bệnh sán máng ở đường ruột;

·Schistosoma haematobium (B65.0) gây bệnh sán máng ở hệ tiết niệu;

·Schistosoma japonicum (B65.2) và Schistosoma mekongi (B65.8) gây bệnh sán máng đường tiêu hóa tại châu Á.

Một số loài sán máng có thể gây nhiễm trên động vật:

·S. bovis thường nhiễm trên gia súc, cừu, dê ở châu Phi, vài nơi ở châu Âu và Trung Đông;

·S. mattheei thường nhiễm trên gia súc, cừu và dê ở Trung và Nam Phi;

·S. margrebowiei thường nhiễm trên loài linh dương, trâu và linh dương châu Phi ở khu vực Trung và Nam Phi;

·S. curassoni thường nhiễm trên gia súc và vật nuôi ở Tây Phi đã có báo cáo;

·S. rodhaini thường nhiễm trên các loài gặm nhấm và động vật ăn thịt ở Trung Phi.

Triệu chứng và dấu chứng

Hơn tất cả các bệnh lý liên quan đến ký sinh trùng, sán máng là một bệnh mạn tính. Nhiều ca nhiemx ký sinh trùng không triệu chứng, thiếu máu nhẹ và suy dinh dưỡng là các dấu chứng hay gặp tại các vùng lưu hành bệnh. Nhiễm sán máng cấp tính (gọi là sốt Katayama's fever) có thể xảy ra vài tuần sau khi nhiễm bệnh đầu tiên, đặc biệt bởi loài S. mansoni và S. japonicum. Đặc điểm lâm sàng bao gồm:

·Đau bụng không rõ ràng hoặc đôi khi quặn;

·Ho, dị ứng (phù mạch thần kinh, nổi mề đay, hạch to và tăng bạch cầu eosin);

·Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy, đôi khi táo bón và đại tiện phân có máu (hay gặp);

·Tăng bạch cầu ái toan rất cao, đôi khi giai đoạn nặng có biểu hiện giảm các dòng tế bào máu rất nặng;

·Sốt có thể sốt thành từng đợt, kèo dài vài tuần đến tháng;

·Suy nhược, bụng ỏng;

·Gan lách lớn, có thể xuất hiện tuần hoàn bàng hệ hoặc có triệu chứng xơ gan.

·Đau nhức bộ phận sinh dục, các tổn thương làm tăng dễ nhiễm các mầm bệnh HIV. Các tổn thương gây ra bởi sán máng có thể tiếp tục là một vấn đề sức khỏe lớn sau khi phòng chống. Điều trị sớm, đặc biệt ở trẻ với các thuốc không đắt tiền và dễ hình thành các tổn thương và đau nhức.

·Các triệu chứng ở da: lúc vừa mới nhiễm, bệnh nhân biểu hiện ngứa nhẹ và tạo ra các hình ảnh viêm da nổi bóng nước hoặc nốt sần ở vùng bàn chân và các phần khác sau khi bơi lội hoặc chơi trong dòng nước bị ô nhiễm có chứa cercariae.

Đôi khi chúng ta có thể gặp các tổn thương ở hệ thần kinh trung ương (lạc chỗ): bệnh lý u hạt ở não ( cerebral granulomatous disease) do trứng của sán máng S. japonicum lạc chỗ trên não, tổn thương u hạtbao quanh trứng trong tủy sống do sán S. mansoni và S. haematobium có thể dẫn đến viêm tủy cắt ngang (transverse myelitis) kèm theo liệt mềm. Nếu nhiễm trùng tiếp tục có thể dẫn đến các phản ứng u hạt và xơ hóa tại các cơ quan thương tổn và khi đó biểu hiện các triệu chứng, bao gồm:

·Bệnh polype đại tràng với tiêu chảy có máu, thường do sán Schistosoma mansoni;

·Tăng áp lực tĩnh mạch cửa với biểu hiện triệu chứng nôn ra máu và lách lớn (chủ yếu do S. mansoni, S. japonicum);

·Viêm bàng quang và và viêm niệu đạo (S. haematobium) với triệu chứng tiểu ra máu, có thể tiến triển dẫn đến ung thư bàng quang. Chẩn đoán ung thư bàng quang thường gia tăng lên trong các vùng nhiễm nặng, khi chụp bằng hiển vi ánh sáng, cho thấy trong lòng các bàng quang các chùm trứng sán vây lấy và thâm nhiễm nhiều bạch cầu ái toan;

·Tăng áp lực tĩnh mạch phổi (chủ yếu do S. mansoni, S. japonicum, hiếm gặp hơn là S. haematobium);

·Viêm cầu thận và tổn thương hệ thần kinh trung ương;

Sinh lý bệnh học

Về chu kỳ sinh học

Sán máng là một loài sán có chu kỳ sinh học của sán lá ký sinh trên động vật có xương sống và không xương sống điển hình và người là vật chủ chính.

Trong cơ thể các ốc nước ngọt

Các chu kỳ sinh học của 5 loại sán máng đều giống nhau: trứng ký sinh tùng ly giải vào trong môi trường do các cá thể nhiễm phóng thích, khi rơi vào trong môi trường nước ngọt, trứng phát triển thành thể miracidium bơi tự do trong nước Miracidia nhiễm vào trong ốc nước ngọt khi chúng xuyên qua chân ốc. Sau khi nhiễm, chúng bám chặt vào vị trí xuyên qua, miracidium chuyển dạng thành thể đầu tiên của sporocyst (mẹ). Các tế bào mầm bên trong sporocyst mẹ sẽ phân chia để tạo nên các thể sporocysts (con), rồi chúng di chuyển đến các tế bào gan tụy của ốc. Một khi ở trong tế bào gan tụy của ốc, các tế bào mầm bên trong thể sporocyst con bắt đầu phân chia trở lại, thời điểm này chúng sinh ra hàng ngàn ký sinh trùng mới, gọi là cercariae, chúng là các ấu trùng có khả năng nhiễm vào các loài động vật có vú.

Cercariae lại tiếp tục hàng ngày chồi ra khỏi vật chủ ố thành một nhịp sinh học, xuất hiện một ngày một lần (circadian rhythm) lệ thuộc vào nhiệt đội và ánh sáng môi trường. Các cercariae trẻ có tính di động cao hơn, thay đổi giữa di động lên xuống rõ ràng hơn và chìm xuống một vị trí nào đó trong nước. Hoạt tính của các cercaria đặc biệt bị kích thích bởi sự xáo động của nước, bởi bóng râm và các hóa chất tìm thấy trên bề mặt da người.

Trong cơ thể người

Sự xuyên thấu vào bên trong da người xảy ra sau khi cercaria dính và gây vết nhỏ trên da. Ký sinh trùng tiết ra các enzyme gây phá hủy protein của da để có thể đầu của cercariae đi xuyên qua da và chuyển thành dạng và giai đoạn schistosomulum.

Các dạng schistosomulum chuyển dạng mới này có thể vẫn còn tồn tại đến 2 ngày trước khi chúng định vị trong các mao mạch sau (post-capillary venule); từ đây các schistosomulum chu du đến phổi và ở đó chúng thực hiện các bước thay đổi tiếp theo và phát triển cần thiết để di chuyển đến gan. 8-10 ngày sau khi xuyên da, sán di chuyển đến đến các xoang trong gan, S. japonicum di chuyển nhanh hơn S. mansoni và thường đến gan trong vòng 8 ngày. Các sán non của S. mansoni và S. japonicum phát triển một lỗ miệng sau khi đến gan và trong suốt giai đoạn này sán bắt đầu ăn các tế bào hồng cầu. Các cặp đôi sán gần trưởng thành, con cái dài hơn cuộn lại và nằm trong kênh sinh dục của con đực. sán trưởng thành dài khoảng 10mm. Các cặp đôi sán S. mansoni và S. japonicum di chuyển đến vị trí tĩnh mạch mạc treo và tĩnh mạch trực tràng. Cuối cùng, sán S. haematobium di chuyển từ gan đến đám rối tĩnh mạch quanh chậu hông của bàng quang, niệu dạo và thận thông qua đám rõi tĩnh mạch trĩ.

Các con sán trưởng thành trong vòng 6-8 tuần, thời điểm này chúng bắt đầu đẻ trứng, cặp sán S. mansoni nằm tại các mạch máu mạc treo có thể sinh ra đến 300 trứng mỗi ngày trong suốt quá trình sinh sản. S. japonicum có thể sinh đến 3000 trứng mỗi ngày. Nhiều trứng đi qua thành mạch máu, qua thành ruột và đào thải qua phân. Trứng của sán S. haematobium đi qua nước tiểu con đường niệu đọa và bàng quang. Không chỉ có các trứng trưởng thành mới có khả năng đi xuyên qua thành tiêu hóa nhờ các enzyme phân hủy protein, mà còn có chức năng đáp ứng miễn dịch của vật chủ, gây ra các vết loét mô tại chỗ. Một nửa số trứng được ly giải ra bởi các cặp sán nằm trong các tĩnh mạch mạc treo tràng hoặc sẽ trôi ngược lại gan, nơi mà chúng sẽ bị đọng lại đó. Các cặp sán có thể sống trong cơ thể trung bình 4.5 năm nhưng cũng có trường hợp nhiễm đến 20 năm.

Các trứng bị mắc kẹt lại trong các tĩnh mạch phát triển một cách bình thường, tiết ra các kháng nguyên để tạo ra các đáp ứng miễn dịch mạnh. Chính các trứng này không gây tổn thương cho cơ thể. Sự thâm nhiễm tế bào từ các cơ chế đáp ứng miễn dịch có thể gây cơ chế bệnh sinh liên quan đến bệnh sán máng.

Chẩn đoán bệnh

Xác định qua kính hiển vi hay vi thể các trứng trong phân hoặc trong nước tiểu là phương pháp chẩn đoán mang tính thực hành cao nhất. Xét nghiệm phân là thường làm nhiều hơn là nước tiểu. Để đo mức độ nhiễm trứng trong phân của bệnh nhân, về khoa học thường dùng các đơn vị như số trứng trên gam phân (epg_eggs per gram). Xét nghiệm phân nên thực hiện khi nghi ngờ nhiễm loài S. mansoni hoặc S. japonicum, và xét nghiệm nước tiểu khi nghi ngờ nhiễm loài sán S. haematobium.

Trứng có thể hiện diện trong phân với tất cả các loại sán máng Schistosoma. Xét nghiệm có thể thực hiện trên mẫu lam (1-2mg phân). Vì trứng đi qua phân với số lượng nhỏ và từng đợt, nên việc phát hiện chúng cũng nên lặp lại nếu âm tính hoặc có thể áp dụng phương pháp tập trung trứng như formalin-ethyl acetate. Ngoài ra, các điều tra tại thực địa và các điều tra khác, lượng trứng có thể định lượng bằng phương Kato-Katz (20-50 mg phân) hoặc kỹ thuật Ritchie.

Trứng có thể tìm thấy trong nước tiểu khi nhiễm loài S. japonicum và S. intercalatum (thời gian khuyên thu thập mẫu là giữa trưa đến 3 giờ chiều). Phát hiện sẽ tăng lên bằng cách ly tâm và xét nghiệm ly tâm lắng cặn. Định lượng có thể bằng cách sử dụng sử dụng lưới lọc màng nucleopore của thể tích nước tiểu chuẩn, sau đó đếm trwungs trên màng. Xét nghiệm hoặc điều tra sán S. haematobium cũng nên làm thêm X quang chậu để xem các hình ảnh calci hóa ở thành bàng quang- đây được xem là một chỉ điểm tốt chẩn đoán bệnh sán máng mạn tính.

Gần đây, một điều tra đánh giá thực địa về một kỹ thuật kính hiển vi mới được tiến hành tại Uganda để chẩn đoán về bệnh sán máng đường ruột do một nhóm nghiên cứu dẫn đầu là tiến sĩ Russell Stothard - hiện vị này đang là trưởng chương trình Phòng chống sán máng tại bảo tàng lịch sử Luân Đôn (Schistosomiasis Control Initiative, Natural History Museum, London). Báo cáo tóm tắt của ông ta có thể tìm thấy trên mạng.

Sinh thiết mô (sinh thiết mô trực tràng đối với các loài sán máng và sinh thiết bàng quang để tìm sáng máng loài S. haematobium) có thể thấy trứng khi xét nghiệm phân hoặc mẫu nước tiểu âm tính. Trứng của sán máng S. haematobium hình elip, đặc chắc với gai ở phần đuôi, trứng sán máng S. mansoni cũng hình elip như có gai ở phần bên thân mình, trứng của sán S. japonicum có dạng hình cầu với một chồi nhỏ.

Phát hiện kháng thể có thể hữu ích cả về mặt lâm sàng và điều tra dịch tễ.

Phản ứng tesesst da hoặc ngưng kết hoặc ELISA cũng rất có ý nghĩa trong sàng lọc và theo dõi diễn tiến điều trị. Một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT-scanner hoặc X quang cũng giúp tầm soát tổng thể cho bệnh nhân cũng như biến chứng giúp điều trị thấu đáo hơn cho bệnh nhân.

Một số biến chứng có thể gặp trên bệnh sán máng

-Có thể gặp các điểm phình mạch thực quản dạ dày;

-Tăng áp tĩnh mạch cửa dễ dẫn đến xuất huyết tiêu hóa trên;

-Bệnh lý não- gan do sán máng;

-Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát;

-Tắc ruột và viêm ruột thừa do sán kẹt;

Thái độ điều trị

Bệnh sán máng được điều trị một cách dễ dàng bằng thuốc praziquantel (PZQ) đường uống, liều duy nhất và có thể dùng hàng năm. Như các bệnh do ký sinh trùng quan trọng khác, hiện có nhiều nghiên cứu mở rộng và đang tiếp tục về vaccine phòng bệnh sán máng. WHO đã đưa ra một hướng dẫncho điều trị cộng đồng về bệnh sán máng dựa trên các tác động của bệnh trên trẻ em tại các làng có bệnh lưu hành.

·Khi một làng có báo cáo trên 50% trẻ em có máu trong nước tiểu, thì mọi người trong làng nên nhận liều điều trị;

·Khi 20-50% số trẻ em có tiểu máu, chỉ có trẻ em lứa tuổi đi học mới được điều trị;

·Khi < 20% số trẻ có triệu chứng, thì điều trị hàng laotj không nên đặt ra.

Quỹ Bill and Melinda Gates Foundation gần đây đã tài trợ một chương trình hoạt động nghien cứu về sán máng - Schistosomiasis Consortium for Operational Research and Evaluation (SCORE) để trả lwoif cho các câu hỏi về chiến lược làm thế nào để loại bỏ sán máng. Tập trung của SCORE là phát triển các công cụ và đánh giá chiến lược sử dụng thuốc hàng loạt như thế nào.

-Antimony đã được sử dụng trước đây để điều trị bệnh sán máng. Nếu liều thấp, các cầu nối metalloid gây độc với nguyên tử sulfur trong enzyme được sử dụng bởi ký sinh trùng rồi giết chúng mà không hề gây tổn hại con vật chủ. Hiện nay thuốc này không còn khuyến cáo dùng để ddieuf trị nữa và thuốc Praziquantel đã được sử dụng phạm vi toàn cầu, ngoài ra tại Mỹ còn dùng loại thuốc thứ 2 để điều trị sán Schistosoma mansoni là Oxamniquine. Thuốc Oxamniquine được cho dùng với liều 15-40 mg/kg có hoạt tính chống lại chỉ với S. mansoni, với tỷ lệ sạch trứng > 80%) và tỷ lệ giảm trứng > 95%, thường có mức độ hiệu lực cao hơn thuốc PZQ một ít. Mặc dù thuốc an toàn, song oxamniquine có thể có tác dụng phụ khó chịu ở một vài cá nhân, như là chóng mặt nghiêm trọng, ngủ gà, động kinh. Thuốc thường dùng ở Brazil và không có trên thị trường châu Phi bởi vì ưu thế của thuốc PZQ trên thị trường rất lớn.

-Metrifonate là một thuốc không đắt tiền, hoạt tính tác dụng chống lại chỉ S. haematobium, thuốc có sẵn nhưng từ lâu đã không còn sử dụng để điều trị bệnh sán máng. Do vậy, hiện chỉ có một loại thuốc duy nhất dùng điều trị cho bệnh này là PZQ. Thuốc lựa chọn thay thế duy nhất làoxamniquine, hoạt tính chống lại chỉ S. mansoni. Vì vậy, xuất hiện kháng thuốc là một điều khủng khiếp trong thời gian đến, không chỉ cho công tác phòng chống bệnh mà còn giảm hiệu lực điều trị trong thực hành lâm sàng.

-Mirazid, một thuốc có nguồn gốc từ Ai Cập được nghiên cứu điều trị bằng đường uống cho bệnh này đến năm 2005. Hiệu lực của thuốc Praziquantel được chứng minh cap gấp 8 lần so với Mirazid và do vậy chúng được khuyến cáo như một thuốc điều trị và phòng chống bệnh sán máng. Các thử nghiệm đã chỉ ra dầu cây thầu dầu (castor oil) như một chế phẩm chống lại sự xâm nhập của sán vào da để ngăn ngừa sán máng và hiệu quả của thuốc Praziquantel lệ thuộc vào con đường cho thuốc.

Thuốc Praziquantel và tình hình kháng thuốc do sán máng

Praziquantel (PZQ) là thuốc thông dụng nhất trong điều trị bệnh sán máng ở người, vì hoạt tính tác dụng của chúng chống lại được tất cả chủng sán máng (Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. japonicum, S. intercalatum và S. mekongi). Trên thực địa, đặc biệt điều trị tại cộng đồng, với liều dùng 40 mg/kg liều duy nhất; liều cao hoặc liều chia đôi sẽ dẫn đến sự phối hợp hoặc chấp nhận của cộng đồng thấp hơn. Đối với bệnh nhân nhập viện điều trị, đặc biệt nhiễmS. japonicum và S. mekongi và nhiễm nặng với các chủng khác, liều khuyến cáo là 30 mg/kg, dùng 3 lần mỗi ngày, trong 2 ngày liên tiếp. Thuốc dùng an toàn, tác dụng phụ không đáng kể; trong nhiễm nặng S. mansoni, đau bụng co thắt cấp tính và tiêu chảy ra máu là thường xuyên chứ không phải thoáng qua. Tỷ lệ sạch trứng với liều 40 mg/kg thường khoảng 70-90%; tỷ lệ giảm trứng trên90%.

Trong những vùng lưu hành, tái nhiễm là quy luật không phải ngoại lệ, đặc biệt ở trẻ em là những đối tượngphơi nhiễm với nguồn bệnh nặng nhất, thường nhạy cảm hơn người lớn. Tuy nhiên, khi cường độ nhiễm và thời gian nhiễm giảm thì điều trị sẽ làm giảm tỷ lệ bệnh tật và diễn tiến bệnh ít phức tạp hơn. Một vài loại và biệt dược thuốc gốc của PZQ có sẵn trên thị trường. Mặc dù không có chỉ định và lưu ý về mặt thuốc kém chất lượng, một vài sản phẩm có nguồn gốc không rõ ràng; người ta khuyên nên lựa chọn các sản phẩm nổi tiếng hoặc hoặc công ty bán sỉ dược phẩm có quy trình kiểm tra chất lượng sản phẩm theo tiêu chuẩn quốc tế. Sự cạnh tranh mang tầm cỡ quốc tế đã khiến cho giá thuốc dao động cao. Do đó, WHOgần đây đã kêu gọi một nổ lực nhằm đem lại thuốc chất lượng đến tất cả hệ thống y tế cơ sở.

Tại một số quốc gia có lưu hành bệnh này, thuốc không chỉ có mặt khắp nơi để điều trị mà còn dùng để phòng bệnh một cách rộng rãi và không tuân thủ nghiêm ngặt gì. Điều trị dựa vào cộng đồng sau khi đã sàng lọc bệnh nhân thông qua việc điều trị hàng loạt một cách bừa bãi hoặc điều trị nhóm đặc biệt hiện nay là vấn đề chiến lược chính ở Ai Cập, Trung Quốc, Brazil, Philippine và một số quốc gia khác. Chẳng hạn, tất cả trẻ em lứa tuổi học đường và hàng triệu người lớn được sàng lọc và nếu cần thiết có thể điều trị định kỳ mỗi 6-12 tháng ở Ai Cập. Trong những vùng lưu hành bệnh cao, hiện tại cho điều trị hàng loạt một cách bừa bãi toàn dân. Một trong những vấn đề liên quan đến điều này sẽ dẫn đến gây áp lực thuốc cao, hệ thống giám sát thuốc của quốc gia đã thiết lập, trong đó các mẫu phân từ những bệnh nhân thất bại điều trị rõ ràng sẽ được gửi đến trung tâm nghiên cứu vùng để đối chiếu và thực hiện test in vivo và in vitro.

Các chuyên gia về điều trị bệnh ký sinh trùng lưu ý về tỷ lệ sạch trứng và giảm trứng trong thử nghiệm lâm sàng với bất kỳ thuốc nào điều trị sán máng hiếm khi đạt đến 100%, thậm chí ở những vùng mà tái nhiễm đã được loại trừ. Ngoài ra, tỷ lệ chữa khỏi đã được báo cáo thường vượt quá con số thật. Nhiều trường hợp nhiễm trùng nhẹ (vớiepg dưới ngưỡng phát hiện của các kỹ thuật xét nghiệm phân) mà lại tồn tại sau điều trị không phát hiện được bởi các phương pháp chẩn đoán thông thường nhưng đòi hỏi xét nghiệm lại hoặc các xét nghiệm có độ nhạy cao. Do đó, liều khuyến cáo điều trị sán máng nên được cân nhắc dưới liều điều trị khỏi. Theo các số liệu này, thuốc rất an toàn trong cả quần thể sán máng, một vài ký sinh trùng đơn độc dung nạp với thuốc ở một vài mức độ khác nhau, ít nhất là ở liều thông thường.

Không giống như sán lá khác, các phương pháp đếm trứng ký sinh trùng rất mạnh đã có sẵn cho bệnh sán máng, như làKato-Katz để đếm trứng trong phân và nước tiểu. Ngoài ra, việc phát hiện và định lượng kháng nguyên lưu hành trong máu và nước tiểu đã bổ sung cho các công cụ khác để đánh giá hiệu lực thuốc. Mặt khác, lượng trứng thay đổi theo từng ngày và nồng độ kháng nguyên là thay đổi đáng kể; chẳng hạn, hệ số coefficient của sự thay đổi EPGs trong 7 ngày xét nghiệm phân liên tục thay đổi từ 28- 245% và sự liên quan giữa số lượng sán trong máu và đếm trứng in phân và nước tiểu chỉ là gián tiếp và thống kê tính toán sẽ phức tạp hơn trong đánh giá.

Sán máng kháng thuốc Oxamniquine được báo cáo không rõ ràng cả trên in vivo và in vitro . Về mặt dịch tễ học, hiện tượng này vẫn đứng vị trí quan trọng rải rác ở một số vùng tại Brazil. Có lẽ, các dòng kháng bất lợi với ký sinh trùng sống sót và /hoặc sinh sản thêm sán; cũng như vậy, quá trình đột biến có thể thật sự xảy ra do phơi nhiễm giữa sán máng với thuốc oxamniquine. Tập hợp các yếu tố này lại thì chúng ta giải thích được quá trình tự giới hạn ngay cả dưới điều kiện áp lực thuốc. Vì sử dụng oxamniquine lượng lớn sau thời gian có hiện tượng nên đã được thay thế bằng PZQ ở Brazil và khángoxamniquine ở đó lại không được xem là vấn đề cần quan tâm.

Những báo cáo gần đây có thể liên đới đến khả năng phát triển kháng thuốc PZQ đã khiến người ta lo lắng nhiều, đặc biệt từ khi thuốc này là tâm điểm chính trong chiến lược phòng chống nhằm mục đích giảm tỷ lệ bệnh tật thông qua việc điều trị dựa vào cộng đồng. Báo cáo nghiên cứu thực địa đầu tiên là một nghiên cứu tập trung vùng dịch, cường độ nhiễm cao và mới ở phía bắc Senegal. Trong một cộng đồng với tỷ lệ lưu hành bệnh và cường độ nhiễm cao đáng kể, tỷ lệ sạch trứng chỉ 18% sau khi dùng PZQ, thấp hơn nhiều so với báo cáo trước (ngay cả vùng có cường độ nhiễm tương đương). Tuy nhiên, tỷ lệ giảm trứng vẫn > 80%. Nhiễm trùng ban đầu nặng, lan truyền cao, ký sinh trùng tiềm tàng và miễn dịch sơ khởi làm cho chúng ta giải thích tốt nhất cho những tỷ lệ sạch trứng thấp. Tuy nhiên, khả năng kháng hoặc dung nạp thuốc không thể loại trừ. Một giả thuyết khác là trong những vùng lưu hành như thế, một quần thể ký sinh trùng dòng hóa vô tính (clonal parasite population) thì có thể bật mạnh từ những con sán dung nạp.

Vấn đề được khảo sát thêm qua một loạt nghiêm cứu thực địa một cách hệ thống, kết quảđược tóm tắt một cách hệ thống như sau:

§Tỷ lệ sạch trứng thấp khi dùng PZQ ở liều 40 mg/kg (18-36%) trên thực địa được xác định trong 4 nghiên cứu hồi cứu, bao gồm các lứa tuổi, cường độ nhiễm, mùa truyền bệnh, thời gian điều tra khác nhau và đo nồng độ kháng nguyên lưu hành;

§Tỷ lệ sạch trứng vẫn thấp khi liều thuốc tăng lên hai liều liên tiếp 30 mg/kg khoảng cách liều là 16 giờ. Song tỷ lệ sạch trứng đối với thuốc Oxamniquine liều 20 mg/kg liều đơn lại bình thường (84%);

§Tỷ lệ sạch trứng với thuốc PZQ liều 40 mg/kg tăng đến khi điều trị lặp lại 2-4 tháng và cũng bình thường ở trẻ em từ các vùng lưu hành bệnh nhưng sống ở đô thị (nơi không có lan truyền);

§Hiệu lực PZQ có thể liên quan đến tuổi và cường độ nhiễm trước điều trịnhưng không liên quan đến các yếu tố vật chủ;

§Áp dụng một phương pháp đếm trứngsán có độ chính xác cao cho thấy tỷ lệ sạch trứng thấp có thể giải thích bởi cường độ nhiễm cao ban đầu, ngay cả nếu trên 95% số sán bị diệt.

Qua các nghiên cứu trên có thể rút ra kết luận rằng không có bằng chứng thực địa nào tin chắc làm giảm độ nhạy cảm thuốc của S. mansoni với PZQ và tỷ lệ CR thấp có thể giải thích do tình hình dịch tễ học đặc biệt. May thay, không có thử nghiệm in vitro nào có sẵn để xác định kháng thuốc PZQ. Thực tế, một vấn đề chính trong phát triển một thử nghiệm kháng thuốc như thế làhoàn toàn cần thiết đúng đắn thiếu dòng sán đối chiếu là kháng. Một vài nghiên cứu in vivo thực nghiệm gần đây tiến hành để làm sáng tỏ vấn đề ở Senegal. Nói một cách tóm tắt, các nghiên cứu này như sau:

§Có thể lựa chọn từ một tập hợp dòng S. mansoni trong nhiều năm ở phòng thí nghiệm cho một quần thể sán, mà hầu hết chúng không nhạy với thuốc PZQ. Tuy nhiên, người ta được các kết quả này có thể giải thích bởi protocol thực nghiệm trên những con chuột được điều trị sau 35 ngày nhiễm. Dòng sán với thời gian trưởng thành chậm hơn sẽ không nhạy với PZQ ở thời điểm đó và sẽ được lựa chọndưới áp lực thuốc như một dòng kháng;

§Trong cùng 1 đề cương nghiên cứu, 1 dòng Senegalese hoang dại dường như ít nhạy với PZQ. Đáng lưu ý, nghiên cứu này sẽ không chắc chắn với tỷ lệ giảm trứng cao khi thử trên thực địa, cho thấy giảm nhạy ở hầu hết các sán. Mặt khác, kết quả này có thể là do người tạo ra điều trị sớm trên các con chuột bị nhiễm. Những nghiên cứu tiếp theo điều trị sau 60 ngày cho nhiễm thực nghiệm cho thấy tăng đáng kể hiệu lực;

§Tại la bô khác, các sán phân lập từ bệnh nhân Senegal đã được điều trị vài lần trước đó nhưng vẫn đào thải trứng không cho thấy bất kỳ dấu hiệu nào giảm nhạy với PZQ.

Những quan sát tiếp theo ở thực địa tỷ lệ chữa khỏi thấp khi điều trị bằng PZQ rõ ràng có thể giải thích theo thống kê bởi lượng sán ban đầu cao và nhiễm thể chưa trưởng thành nặng (thì khi dùng PZQ không có hiệu quả), trong phối hợp với các giới hạn vốn có trong hệ thống chẩn đoán. Về mặt sinh học, giả thuyết này hỗ trợ bởi mức độ kháng nguyên lưu hành cao và kết quả điều trị lặp lại. Kết quả “bình thường” với thuốc Oxamniquine có thể giải thích theo thống kê bằng một hiệu lực diệt sán máng mạnh vốn có của chúng. Những kết quả thực nghiệm trên chuột hoàn toàn trái ngược; chỉ có những phương pháp như thế mới không thể chối cải được về giảm độ nhạy trong những dòng sán thuộc các vùng địa lý khác nhau. Mặc dù khác nhau về mặt địa lý trong nhạy cảm thuốc, song không thể làm rõ với thuốc PZQ, người ta biết rất rõ làhycanthone và Oxamniquine đã dẫn đến liều khuyến cao đặc hiệu cho từng vùng. Vì lý do nào đó, các nghiên cứu này dẫn đến kết luận rằng chỉ có một sự giảm nhạy có thể phát hiện đáng tin cậy là bằng các kỹ thuật nghiên cứu thực địa, xác định kháng thuốc tại la bô vẫn là hứa hẹn do thiếu thiết bị và tiêu chuẩn hóa để đánh giá. Những nổ lực trên thế giới ít ra đã thiết lập một vài protocol và phối hợp thu thập dữ liệu và thiết bị nhằm đầu tư cho nghiên cứu là hướng đang mở ra.

Cập nhật thông tin về sán máng kháng thuốc

Di truyền về kháng thuốc của sán máng với Oxamniquine được biết thấu đáo, nhưng điều này lại chưa rõ ràng đối với trường hợp sán máng với PZQ. Ngược với sự phát triển và hình thành cơ chế kháng thuốc cổ điển ở giun sán, thì điều này lại lan rộng dần dần trong cả quần thể như hậu quả tất yếu của sự lựa chọn kiểu hình kháng thuốc ở tần số thấp, kháng với thuốc hycanthone-oxamniquine xuất hiện quy mô toàn cầu lần đầu tiên như thế hệ cha truyền con nối của các KST đã phơi nhiễm với thuốc. Hướng đề nghị cho rằng kháng thuốc gây ra hơn là lựa chọn từ các thể đã tồn tại từ trước, thử nghiệm sinh sản chéo đã làm rõ về kháng thuốc oxamniquine được kiểm chứng bởi một gen lặn nhiễm sắc thể thường (Cioli và cs; Pica-Mattocia và cs.,2000). Kháng oxamniquine không dễ dàng lan rộng trong cộng đồng nhưng có xu hướng duy trì trên một số cá thể có giới hạn. Theo Cioli và cs, điều này có thể do các bất lợi của lựa chọn kháng thuốc do sán máng trong khi không có áp lực thuốc, thực tế kháng là do tự nó hơn là do lựa chọn.

Một số ít biết về nền tảng di truyền và sinh hóa của kháng vớiPZQ. Gần đây, sự phân địnhvề di truyền được làm rõ giữa dòng KST sán mángS. mansoni trong labô được lựa chọn cho kháng với PZQ và dòng nhạy của thế hệ cha mẹ. Mặc dù các tác giả này không phát hiện bất kỳ một sự tái sắp xếp bộ gen chính nào trên những dòng KST này, giải mã mRNA một đoạn của subunit1 của enzyme cytochrome oxidase trải rộng ra gấp 5-10 lần trên những dòng kháng so với dòng nhạy. Các nghiên cứu tiếp theo là cần thiết để kiểm tra có hay không một hiện tượng tương tự cũng hiện diện trong những dòng này tại thực địa mà nghi ngờ là kháng thuốc PZQ và những gen kháng cũng biểu hiện khác biệt trên những dòng kháng của sán máng S. mansoni.

Về mặt di truyền về kháng thuốc ở sán máng

-Di truyền về kháng thuốc của sán máng với oxamniquine được biết thấu đáo, nhưng điều này lại chưa rõ ràng đối với trường hợp sán máng với PZQ. Ngược với sự phát triển và hình thành cơ chế kháng thuốc cổ điển ở giun sán, thì điều này lại lan rộng dần dần trong cả quần thể như hậu quả tất yếu của sự lựa chọn kiểu hình kháng thuốc ở tần số thấp, kháng với thuốc hycanthone-oxamniquine xuất hiện quy mô toàn cầu lần đầu tiên như thế hệ cha truyền con nối của các KST đã phơi nhiễm với thuốc;

-Hướng đề nghị cho rằng kháng thuốc gây ra hơn là lựa chọn từ các thể đã tồn tại từ trước, thử nghiệm sinh sản chéo đã làm rõ về kháng thuốc oxamniquine được kiểm chứng bởi một gen lặn nhiễm sắc thể thường (Cioli và cs; Pica-Mattocia và cs.,2000). Kháng oxamniquine không dễ dàng lan rộng trong cộng đồng nhưng có xu hướng duy trì trên một số cá thể có giới hạn. Theo Cioli và cs, điều này có thể do các bất lợi của lựa chọn kháng thuốc do sán máng trong khi không có áp lực thuốc, thực tế kháng là do tự nó hơn là do lựa chọn;

-Một số ít biết về nền tảng di truyền và sinh hóa của kháng vớiPZQ. Gần đây, sự phân định về di truyền được làm rõ giữa dòng KST sán mángS. mansoni trong labô được lựa chọn cho kháng với PZQ và dòng nhạy của thế hệ cha mẹ. Mặc dù các tác giả này không phát hiện bất kỳ một sự tái sắp xếp bộ gen chính nào trên những dòng KST này, giải mã mRNA một đoạn của subunit1 của enzyme cytochrome oxidase trải rộng ra gấp 5-10 lần trên những dòng kháng so với dòng nhạy. Các nghiên cứu tiếp theo là cần thiết để kiểm tra có hay không một hiện tượng tương tự cũng hiện diện trong những dòng này tại thực địa mà nghi ngờ là kháng thuốc PZQ và những gen kháng cũng biểu hiện khác biệt trên những dòng kháng của sán máng S. mansoni.

Việc tiên lượng của bệnh còn tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân, tuổi tác, tình trạng tái nhiễm nếu có, bội nhiễm, xơ gan và bệnh nền cũng như các biến chứng đang có trên bệnh nhân.

Phòng bệnh sán máng

Loại trừ hoặc tránh phơi nhiễm với các ốc nước ngọt

Phòng bệnh tốt nhất là dựa vào việc loại bỏ các ốc nước ngọt trú tại nước ngọt, là các ổ chứa tự nhiên của bệnh sán máng. Acrolein, sulfate đồng, niclosamide có thể dùng để loại trừ được điều này. Các nghiên cứu gần đây cho thấy quần thể ốc có thể phòng chống được nhờ vào sự tồn tại và tăng các quần thể tôm cũng như can thiệp vào môi trường sinh thái, tuy nhiên cũng nên cẩn thận khi can thiệp đến môi trường.

Năm 1989, Aklilu Lemma và Legesse Wolde-Yohannes nhận một giải thưởng Right Livelihood Award về nghiên cứu cây Sarcoca, như thể một biện pháp phòng bệnh sán máng này nhờ vào khâu chống ốc nước ngọt. Đồng thời, tiến sĩ Chidzere của Zimbabwe nghiên cứu về Gopo Berry tương tự trong những năm 1980 và tìm thấy chúng có khả năng dùng để phòng chống các ốc nhiễm bệnh. Năm 1989, ông đưa liên quan của mình trình bày với một công ty hóa chất lớn đã xem thường chất thay thế Gopo Berry trong phòng chống ốc. Nghe đâu, Gopo Berries xuất xứ từ vùng khí hậu nhiệt đới nóng của đất nước Ethiopia cho kết quả tốt nhất. Các nghiên cứu sau đó tiến hành từ năm 1993-1995 bởi mạng lưới nghiên cứu Danish Research Network về sức khỏe thế giới.

Dự phòng nhờ vào các thiết kế hay

Nhiều năm qua kể từ năm 1950, các kỹ sư công chính đã xây dựng một con đập lớn và phục vụ cho vấn đề tưới tiêu, đã lãng quên các sự kiện mà chúng đã gây tăng vấn đề lớn về ô nhiễm nước từ bệnh sán máng. Các vấn đề chi tiết liên quan đến các dự án này cũng đã mô tả chi tiết bởi Liên Hiệp Quốc từ những năm 1950 sau đó đã khắc phuc làm giảm vấn đề bệnh tật này. Thiết kế các hệ thống tưới tiêu thông minh sẽ làm khó cho các ốc nước ngotju có khả năng định vị và trú ngụ trong nước, vì thế sẽ làm giảm tiếp xúc hoặc giảm phơi nhiễm với quần thể dân sống quanh đó. Thông tin này trích từ các trường hợp kinh điển của Relevance paradox vì hướng dẫn để làm thế nào thiết kế các biện pháp này nhằm làm giảm lan rộng bệnh đã được đăng tải nhiều năm trước đây.

Chiến dịch điều trị sán máng tại Ai Cập

Bệnh sán máng lưu hành ở Ai Cập, và được làm trầm trọng hơn bởi sự các dự án xây dựng đạp thủy điện hoặc tưới tiêu dọc theo con sông Nile. Từ những năm 1950 đến đầu những năm 1980, các làng nhiễm bệnh đã được điều trị bằng các thuốc điều trị ký sinh trùng lặp đi lặp lại. Và được biết chiến dịch điều trị này thường đi cùng với quản lý viêm gan siêu vi C, Ai Cập là quốc gia có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C cao nhất thế giới và tỷ lệ nhiễm này khác nhau giữa các vùng trong quốc gia và liên quan chặt với bệnh sán máng.

Ngoài ra, các báo cáo về thử nghiệm lâm sàng và thực nghiệm từ Ai Cập, lưu hành bệnh do sử dụng thuốc rộng rãi có thểquyết định cho sự xuất hiện kháng Praziquantel. Một hệ thống giám sát toàn quốc được bắt đầu để phát hiện và điều tra những ca mà PZQ không điều trị khỏi, ngay cả sau khi điều trị lặp lại. Từ nhiều ca, đến một số đông trong một vùng địa lý, ký sinh trùng đựoc phân lập cho thấy có sự giảm nhạy ở chuột và trên in vitro so với những dòng sán đối chiếu ở người Ai Cập. Một mặt, thiếu các phương pháp chẩn hóa, đặc biệt là in vitro, chưa cho phép xác định và kết luận. Tuy nhiên, thì ít nhất các chủng giảm nhạy (và có thể là luôn luôn) có mặt và nổi lên dưới áp lực thuốc thì không thể loại trừ.

Tài liệu tham khảo

1.James, William D.; Berger, Timothy G.; et al. (2006). Andrews' Diseases of the Skin: clinical Dermatology. Saunders Elsevier. ISBN0-7216-2921-0.

2.Mølgaard P, Chihaka A, Lemmich E, et al. (December 2000). "Biodegradability of the molluscicidal saponins of Phytolacca dodecandra". Regul. Toxicol. Pharmacol. 32 (3): 248–55.

3.The Carter Center, "How is Schistosomiasis Treated?", http://www.cartercenter.org/health/schistosomiasis/

4.Oliveira, G.; Rodrigues N.B., Romanha, A.J., Bahia, D. (2004). "Genome and Genomics of Schistosomes". Canadian Journal of Zoology 82 (2): 375–90.

Các nội dung khác »

---

• Một số bệnh phổi do nhiễm ký sinh trùng ở người (Phần 3-Hết) (11/07/2024)
• Một số bệnh phổi do nhiễm ký sinh trùng ở người (Phần 2-còn nữa) (09/07/2024)
• Một số bệnh phổi do nhiễm ký sinh trùng ở người (Phần 1-còn nữa) (05/07/2024)
• Entamoeba histolytica: Tác nhân ký sinh trùng gây tử vong đứng thứ 2 trên thế giới? (Phần 5-Hết) (25/06/2024)
• Entamoeba histolytica: Tác nhân ký sinh trùng gây tử vong đứng thứ 2 trên thế giới? (Phần 4-còn nữa) (25/06/2024)
• Entamoeba histolytica: Tác nhân ký sinh trùng gây tử vong đứng thứ 2 trên thế giới? (Phần 3-tiếp theo) (24/06/2024)
• Entamoeba histolytica: Tác nhân ký sinh trùng gây tử vong đứng thứ 2 trên thế giới? (Phần 2-tiếp theo) (17/06/2024)
• Entamoeba histolytica: Tác nhân ký sinh trùng gây tử vong đứng thứ 2 trên thế giới? (Phần 1-còn nữa) (14/06/2024)
• Ấu trùng Gnathostoma spp. di chuyển dưới da và phủ tạng (Phần 2) (15/11/2023)
• Ấu trùng Gnathostoma spp. di chuyển dưới da và phủ tạng (Phần 1) (13/11/2023)
• Một số hóa chất thường sử dụng trong phòng xét nghiệm ký sinh trùng, giun sán và đơn bào (31/10/2023)
• Cập nhật về ca bệnh phát hiện nhiễm loài giun tròn mới trên hệ thần kinh trung ương của ngưới (Phần 2) (14/09/2023)
• Cập nhật về ca bệnh phát hiện nhiễm loài giun tròn mới trên hệ thần kinh trung ương của ngưới (Phần 1) (12/09/2023)
• Vào mùa hè - nhiễm ký sinh trùng ghẻ xuất hiện nhiều hơn trên cả người lớn và trẻ em (06/07/2023)
• Cập nhật về các bệnh dị ứng và cơ địa liên quan ký sinh trùng_Phần 2 (04/06/2023)