|
Ca bệnh sán lá gan lớn: sốt không rõ nguyên nhân và tăng bạch cầu ái toan dai dẳng
Ca bệnh sắp trình bày ở đây là một trường hopự tương đối hiếm gặp và là một trong những nguyên do khiến các thầy thuốc lâm sàng, đặc biệt các thầy thuốc chuyên ngành sản phụ khoa, truyền nhiễm, nội-nhi khoa khó phát hiện trong một loạt danh mục nguyên nhân gây sốt kéo dài, sốt trường diễn. Ca bệnh trên do nhóm tác giả Ibrahim Saeed, Mohamed B Satti, Ahmad Khamis, Fahd Al Muhanna đang công tác tại khoa nội, khoa bệnh học BV đại học hoàng gia Saudi Arabia theo dõi và báo cáo. Bệnh sán lá gan lớn (SLGL) ở người đang là vấn đề y tế thế giới, chủ yếu gây ra do loài Fasciola hepatica và một số ít hơn là Fasciola gigantica. Nhiễm sán do quá trình phơi nhiễm hoặc nuốt phải các nguồn thực phẩm và nước uống có dính ấu trùng giai đoạn nhiễm metacercariae trong các rau thủy sinh như rau cải xoong. Các ấu trùng tồn tại trong ruột non và tá tràng, di chuyển trong thành ruột, xuyên qua và vào thẳng trong khoang phúc mạc, xuyên thẳng vào bao gan và nhu mô gan và cuối cùng đến định vị và gây bệnh ở đường mật và tại đó chúng trưởng thành. Đôi khi ấu trùng di chuyển và trưởng thành tại một vị trí lạc chỗ nào đó như mô dưới da, khoang ngực hoặc trong não. Bệnh thường biểu hiện đặc điểm lâm sàng là đau vùng thượng vị, rối loạn tiêu hóa, vàng da, nổi mày đay, ngứa và đau khớp và tăng bạch cầu ái toan. Sốt là triệu chứng không thường xuyên có. Quá trình xơ hóa có thể xảy ra sau một thời gian dài định vị của nhiều con sán trưởng thành trong hệ đường mật và quá trình tắc nghẽn có thể xảy ra. Vấn đề SLGL ở người đang là vấn đề y tế công cộng tại các quốc gia như Ai Cập, Tây Ban Nha và một số quốc gia khác thuộc khu vực Trung Đông và châu Á. Quả thật các vụ dịch SLGL cấp cũng đã được báo cáo tại các vùng Aymara Indians của Bolivian Altiplano, nhưng kiến thức về các ca bệnh xảy ra ở Saudi Arabia thì chưa hề biết rõ. Báo cáo này nhằm minh họa một bệnh nhân có sốt không rõ nguyên nhân (pyrexia of unknown origin_PUO). Sau dó, một số ca bệnh được xác định bởi Petersdorf và Beeson như thể một số ca bệnh cũng có biểu hiện sốt > 38.80C như thế mà không tìm ra nguyên nhân mặc dù bệnh nhân nằm viện đến nhiều tuần để khám xét. Báo cáo ca bệnh Bệnh nhân là một nhà da liễu, nam giới, người Ai Cập, 43 tuổi đang sống tại thủ phủ của Saudi Arabia 16 năm qua, vào viện khai bệnh với 2 tháng biểu hiện sốt và cơn rét run, diễn ra và kéo dài 3-4 giờ vào cuối giờ chiều có kèm theo vả mồ hôi. Ban ngày anh ta vẫn sinh hoạt bình thường, có chán ăn và đau bụng vùng giữa bụng, khám ban đầu cho thấy có gan to, không nhạy cảm với cảm giác đau. Khám đầu tiên thấy gan lớn nhẹ, không đau và không có vấn đề gì ở các cơ quan khác. Có xuất hiện 2 nốt nhện (spider nevei) đáng chú ý trên vai (P). Khám lâm sàng tim phổi và thần kinh không có triệu chứng gì bất thường. Xét nghiệm: -Công thức máu toàn phần cho biết tổng số bạch cầu chung là 2.7 x l09/L, bạch cầu đa nhân là 24%, Lymphocyte 50%, bạch cầu ái toan 20%, basophils 1% và monocyte 5%; -Tốc độ máu lắng giờ đầu và giờ thứ 2 lần lượt 16 mm và 48 mm. (theo phương pháp Westergren); -Xét nghiệm nước tiểu và phân bằng phương pháp tập trung và cấy máu tìm vi khuẩn ái khí và kị khí đều âm tính; -Các thông số sinh hóa máu là: bilirubine toàn phần 22 mmol/L, ALT 20U/L, AST 27 u/L, Alkaline phosphatase 122 U/L, LDH 158 U/L, GGT 92 U/L; -Xét nghiệm vi sinh Brucella và Salmonella theo phương pháp ngưng kết đều âm tính; -Xét nghiệm phết lam máu tìm ký sinh trùng sốt rét cũng âm tính; -Test tuberculin là 11mm sau 48 giờ; -Chụp X-quang phổi bình thường; -Siêu âm bụng cho thấy gan nhiễm mỡ. 10 ngày sau khi nhập viện, sốt vẫn tiếp tục và có liên quan đến tăng cảm giác ngứa, mệt mỏi, yếu người, vàng da nhẹ, buồn nôn, nôn mửa và đi đại tiện phân lỏng. Tiếp đó xuất hiện các cơn phát ban đỏ dạng sâu róm thoáng qua (palmer erythema) được luư ý bởi các thầy thuốc điều trị. Các xét nghiệm liên quan đến viêm gan virus A, B, C đều âm tính. Kháng thể chống lại virus Epstein-Barr và sán máng cũng âm tính. Bilirubine toàn phần tăng đến 68µmol/L với loại gián tiếp tăng lên 54µmol/L. AST và ALT tăng nhẹ nhưng alkaline phosphatase và GGT tăng lên gấp 5 lần.Xét nghiệm kháng thể kháng nhân và các marker huyết thanh âm tính trong khi alpha fetoprotein bình thường. Bởi vì cơn đau bụng trên diễn ra dai dẵng, nôn mửa lặp đi lặp lại, nội soi tiêu hóa cho thấy sung huyết (hyperaemia) niêm mạc dạ dày nhưng dịch tiết tá tràng xét nghiệm không tìm thấy ký sinh trùng hoặc phát triển của vi khuẩn. Làm lại công thức máu cho thấy chỉ số Hb 11.2 gm/dl và bạch cầu chung là 9.8 x 109 với đa nhân trung tính là 11%, lymphocyte 35%, monocyte 3%, basophils 1% và eosinophils 47%. Xét nghiệm nồng độ IgE là > 457 UI (chỉ số bình thường 120 UI). Trong tình trạng sốt tiếp diễn, gan lớn, tăng bạch cầu ái toan và nồng độ IgE, để nghị các test huyết thanh chẩn đoán đối với các bệnh ký sinh trùng tiến hành, gồm có amíp, giun đũa chó, mèo, giun chỉ, sán lá gan, sán máng và nang gan sán chó. Vào ngày 28 sau khi nhập viện, chụp CT ổ bụng tiến hành cho thấy gan lớn mức độ trung bình với nhiều tổn thương dạng nang đa ổ trong thùy gan (T) mà theo các nhà chẩn đoán hình ảnh cho rằng giống như các tổn thương trong ống. Tiến hành sinh thiết gan dưới chỉ dẫn của CT cho kết quả mô học là biểu hiện một hình ảnh u hạt với nhiều vùng hoại tử và có dấu hiệu tăng thâm nhiễm bạch cầu ái toan quanh ổ hoại tử. Các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán đều âm tính ngoại trừ IHA dương tính với F.hepatica với hiệu giá kháng thể 1/2560. Tiền sử bệnh, anh ta có thói quen ăn rau cải xoong trong bữa ăn. Bệnh nhân được điều trị bằng Praziquantel 75mg/kg mỗi ngày x 5 ngày. Đáp ứng rất tuyệt vời, sốt dần dần biến mất sau 1 tuần. Ngứa, vàng da, ban đỏ, đau bụng biến mất và gan trở lại kíhc thước bình thường sau 2 tuần. Xét nghiệm kháng thể F.hepatica lại sau 1 tháng là 1/40 và chụp lại CT-scanner cho thấy tổn thương dạng nang trên đã sạch hoàn toàn. Bàn luận về ca bệnh Sốt không rõ nguyên nhân (Pyrexia of unknown origin_PUO) lần đầu tiên được định nghĩabởi tác giả Petersdorf và Beeson năm 1961. Họ nghiên cứu 100 ca có tình trạng sốt không rõ nguyên nhân kinh điển từ năm 1952-1957 ở người lớn. 36% trong số đó do nhiễm trùng, 19% do các khối tân sinh, 13% do các bệnh lý tạo keo ở mạch máu, 25% do các nguyên nhân linh tinh và 7% không biết gì để chẩn đoán. Durack và Stree cũng đã đưa ra một hệ thống phân loại mới về PUO: Sốt không rõ nguyên nhân kinh điển (classical PUO), PUO nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial PUO), neuotropenic PUO và PUO có liên quan đến virus sinh suy giảm miễn dịch ở người (HIV). Jacoby và Swartz nghiên cứu 128 trường hợp PUO trong suốt 1957-1971, 40% trong số đó do nhiễm trùng, 20% do các khối tân sinh, 15% do bệnh lý tạo keo tại mao mạch, 17% do linh tinh và 8% không xác định. Howard và cộng sự nghiên cứu 100 ca PUO trong suốt 1969-1976, 37% số ca gây ra bởi nhiễm trùng, 31% do khối tân sinh, 19% do bệnh lý tạo keo ở mạch, 8% do linh tinh và 5% không xác định được. Larson và Featherstone nghiên cứu 105 trường hợp PUO năm 1970-1980. Họ tìm thấy 30% số ca gây ra do nhiễm trùng, 31% do khối tân sinh mạch, 16% do bệnh lý tạo keo mạch máu, 10% do linh tinh, và 12% không xác định ra nguyên nhân. Knockaert và Vanneste nghiên cứu 199 ca trong thời gian 1980-1989, 22.5% do nhiễm trùng, 7% do khối tân sinh, 21.5% do bệnh lý mạch máu tạo keo, 26.5% do các nguyên nhân linh tinh khác và 2.5% không xác định ra nguyên nhân. Đặc biệt nhiễm lao ngoài phổi vẫn là nguyên nhân hàng đầu của PUO. Nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân kéo dài gây ra bởi virus Epstein-Barr, CMV hoặc virus gây suy giảm miễn dịch cũng quan trọng. Các khối abces trong ổ bụng, cạnh cột sống, nhiễm trùng ngược dòng phúc mạc, thận tiếp tục là các chẩn đoán khó. Viêm tuyến tiền liệt, abces răng miệng, mũi xoang, nội tâm mạc và viêm đường mật là các nguồn tiềm ẩn gây sốt mà khó có thể xác định được. Tăng bạch cầu ái toan là một trong những nguyên nhân hay gặp về các bất thường ở gan trên các bệnh nhân vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Bình thường, đếm bạch cầu ái toan trong khoảng 0-350 TB/mm3. Trong số các nguyên nhân nhiễm giun sán, bạch cầu ái toan thường tăng do bệnh sán lá gan lớn, nhất là trong giai đoạn cấp khi mà sán non di chuyển từ ruột vào nhu mô gan. Trong một nghiên cứu trước đây trên 30 trường hợp sán lá gan lớn, tất cả đều tăng bạch cầu ái toan với khoảng dao động 770-10.560 TB/mm3. Makled và cộng sự (1988) báo cáo tình trạng tăng BCAT có mặt trong 100% số ca nghi ngờ sán lá gan lớn trên lâm sàng, có số BCAT trong khoảng 540-7.200 TB/mm3. Trong một nghiên cứu tiến hành bởi Stork và cộng sự, bạch cầu ái toan tăng chỉ trong 59% số trường hợp, có trứng đào thải qua phân, trong khi Osman (1991) quan sát thấy rằng bạch cầu ái toan bình thường trong khoảng 35.2% số bệnh nhân có trứng thải ra phân. Điều này chỉ ra rằng tăng BCAT dù là một chỉ điểm nhiễm sán lá gan lớn nhưng không phải là một đặc điểm lúc nào cũng có trong nhiễm sán lá gan lớn giai đoạn mạn tính và nếu có thì nó thường cao hơn trong giai đoạn cấp. Tăng bạch cầu ái toan được đề cập trong một nghiên cứu bởi Arjona và cộng sự như thể một bất thường trong thông số cận lâm sàng hay gặp nhất và chính Chauvin cùng cộng sự cũng báo cáo các kết quả tương tự như thế. Một chẩn đoán xác định về sán lá gan lớn Fasciola hepatica có thể thiết lập bằng xác định trứng sán trong phân, nhưng hầu hết ca bệnh có thể chẩn đoán bằng huyết thanh học. Trong bệnh nhân này, xét nghiệm phân lặp lại nhiều lần vẫn cho độ nhạy thấp. De Weil và cộng sự cho biết vì độ nhạy thấp như thế sẽ góp phần làm khó khăn trong tìm trứng cả giai đoạn cấp và mạn tính của bệnh. Nếu chỉ dựa vào duy nhất kết quả xét nghiệm phân sẽ dẫn đến âm tính giả như trong báo cáo của Makled và cộng sự. Tham khảo kết quả huyết thanh chẩn đoán có giá trị đáng kể trong nhiều trường hợp để chẩn đoán xác định. Sán máng bị loại do khía cạnh lâm sàng và hiệu giá kháng thể kết luận âm tính, do tỷ lệ phản ứng chéo giữa sán máng với sán lá gan lớn đã được báo cáo do nhiều ký thuật viên sử dụng kỹ thuật ELISA. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán. CT scan trở nên một công cụ hữu ích trong thiết lập chẩn đoán. Gần đây, một báo cáo liên quan đến sử dụng MRI trong việc chẩn đoán bệnh sán lá gan lớn ở người, cho biết có nhiều thay đổi khác nhau liên quan các viêm gan tổn thương do quá trình di chuyển của sán trong nhu mô gan để chẩn đoán sán lá gan. Vàng da tắc nghẽn trong bệnh nhân này là một ca hiếm gặp. Phụ nữ tuổi trung niên có vàng da do tắc nghẽn trong thời gian 6 tháng được mô tả bởi tác giả Kumar và cộng sự năm 1995. Chẩn đoán hình ảnh cho thấy nhiều khối abces sinh mủ có thể kèm theo bệnh lý sỏi ống mật chủ. Thăm dò ống mật chủ cho thấy sán Fasciola hepatica là tác nhân chính trong bệnh lý ở bệnh nhân này. Ngoài việc tìm thấy các con sán gây phá hủy nhu mô gan trong giai đoạn sớm do sán di chuyển trong thời gian vài tuần có thể làm tăng men gan trên bệnh nhân này. Nhiễm trùng đường mật do sán trưởng thành hoặc trứng có thể sinh ra diễn tiến bệnh thành mạn tính. Viêm đường mật có mủ tái phát có kèm hoặc không có kèm tổn thương đa ổ trong nhu mô gan, sỏi và tình trsạng tắc nghẽn đường mật. Tình trạng này hiếm khi liên quan nhưng có xảy ra ở các công dân sống tại miền nam Trung Quốc và một nơi nào đó ở khu vực Đông Nam Á. Các tác nhân khác thường liên quan đến các loại sán lá, bao gồm: Clonorchis sinensis, Opisthorchis felineus và Faciola hepatica. Đường mật có thể liên quan đến sán di chuyển bên trong ống mật chủ của giun đũa Ascaris lumbricoides từ tá tràng hoặc do vỡ đường mậth do nang sán chó trong gan do loài Echinococcus. Trong các tình huống như vậy, chụp đường mật như chụpp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP_Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Điều này nên nhấn mạnh để định hướng và bản thân ERCP có liên quan đến thủ thuật lấy sỏi trong hệ đường mật và thực tế vấn đề viêm đường mật hay xảy ra do ký sinh trùng. Triclabendazole và Bithionol được xem là các thuốc điều trị hiệu quả nhất chống lại sán Fasciola hepatica. Mặc dù hiệu lực của Praziquantel đang là vấn đề vì theo Arjona và cộng sự ghi nhận trên các báo cáo khác và khích lệ dùng praziquantel và tập trung và giá trị điều trị của chúng. Trong một nghiên cứu hồi cứu rất hữu ích được tiến hành bởi Moreau và cộng sự trên 25 bênh nhân nhiễm Fasciola hepatica, tất cả được điều trị bằng Praziquantel dùng đường uống (75mg/kg/ngày) trong 5 ngày và họ kết luận rằng thuốc này vừa có hiệu quả và dung nạp tốt. Họ cũng khuyến cáo sử dụng Praziquantel như là thuốc lựa chọn đầu tiên các bệnh sán lá, đặc biệt Fasciola hepatica trên người. Nói tóm lại, một bệnh nhân Ai Cập, sống ở Saudi Arabia có triệu chứng ban đầu là sốt tăng bạch cầu ái toan và vàng da, được chẩn đoán xác định bằng huyết thanh học là sán lá gan lớn. Bệnh nhân biểu hiện đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị hiệu quả. Ca bệnh hiếm gặp này có thể mà một trong số nguyên nhân mà bấy lâu chúng ta vẫn khó khăn khi đứng trước các tình trạng sốt không rõ nguyên nhân. Tài liệu tham khảo 1.Trần Văn Lang, Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Văn Khá (2008).“Đặc điểm tổn thương hệ thống gan mật trên bệnh nhân sán lá gan lớn tại khu vưc miền Trung-Tây Nguyên, 2006-2008”. Tạp chí Hội gan mật Việt Nam, số đặc biệt 5/2008. 2.Huỳnh Hồng Quang (2005). “Hội chứng tăng bạch cầu eosin trong các bệnh lý nhiễm ký sinh trùng ở người”. http://www.impe-qn.org.vn. 3.Huỳnh Hồng Quang, Triệu Nguyên Trung (2009). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sán lá gan lớn trên phụ nữ mang thai. Tạp chí y học quân sự, ISSN 1859-1655, số chuyên đề 1/2009,tr.88-93. 4.Nguyễn Văn Văn, Huỳnh Hồng Quang (2009). Nhân 1 trường hợp nhiễm sán lá gan lớn F.gigantica gây biến chứng tác mật vàng da. Tạp chí y dược lâm sàng 108, ISSN 1859-2872, tập 4, số đặc biệt, tháng 10/2009, tr. 183-188 5.Nguyễn Văn Văn, Huỳnh Hồng Quang (2009). Sán lá gan lớn gây biến chứng ứ mật và chảy máu đường mật. Tạp chí y dược học quân sự, ISSN 1859-0748, Vol.34, số 9, số đặc biệt, tháng 9/2009, tr. 62-65. 6.Adnan Kabaalioglu et al (2003) “Pediatrics fascioliasis: report of tree cases”. The Turkey journal of pediatrics, 2003; 45:51-54. 7.Behm, C.A., Sangster, N.C.,(1999).Pathology, pathophysiology and clinical aspects. In: Dalton, J.P. (Ed.), Fasciolosis. CAB International Publishing, Wallingford, pp. 185–224. 8.Beaver PC, Jung RC, Cupp EW (1984). Clinical value of eosinophil count. Clinical parasitology. 9 th Ed. Philadelphia, Lee and Rebiger. 9.Durack DT, Street AC (1991). Fever of unknown origin-reexamined and redefined. In: Current Clinical Topics in Infectious Diseases. Remington JS, Swartz MN. Cambridge, MA, Blackwell. 10.WHO (2009).http://www.who.int/neglected_diseases/diseases/fascioliasis
|
TRANG CHỦ
