|
Cần nghiên cứu thêm về thuốc điều trị bệnh lý giun đầu gai (Gnathostoma spinigerum) ở người
Giun đầu gai Gnathostoma spinigerum một căn bệnh ký sinh trùng đang nổi ? Bệnh giun đầu gai (Gnathostomiasis) là một trong những bệnh nhiễm trùng hiếm gặp thường do hậu quả tiêu hóa phải ấu trùng giai doạn nhiễm (giai đoạn 3) của loại giun tròn Gnathostoma spinigerum, mặc dù một số loài khác cũng có thể gây bệnh cho người. Ấu trùng có thể tìm thấy trong các miếng thịt chưa nấu chín hoặc xử lý còn sống (cá nước ngọt, gà, ốc, ếch, heo) hoặc trong nước nhiễm bệnh. Hiếm khi ấu trùng xuyên da cá nhân khi phơi nhiễm với nước nhiễm hoặc thịt nhiễm. Bất cứ một hệ thống cơ quan nào cũng có thể bị ảnh hưởng, nhưng hầu hết đặc điểm nhiễm ký sinh trùng đều tại chỗ, từng đợt, phù di chuyển trong da và mô dưới da. Các vết phù như thế có thể đau, sưng, ngứa hoặc nỏi quần đỏ. Angiostrongylus cantonensis và các loài Gnathostoma spp. thường gây viêm màng não tăng bạch cầu eosin, điều này dẫn đến do quá trình ấu trùng di chuyển đến hệ thần kinh trưng ương. Khi một ca nhiễm điển hình, thường biểu hiện tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi có thể > 50% trong tổng số bạch cầu chung. Tam giác cổ điển của nhiễm trùng là vết sưng phồng di chuyển từng đợt (intermittent migratory swelling), tăng bạch cầu ái toan trong máu (eosinophilia) và yếu tố dịch tễ là đi đến vùng có ký sinh trùng này lưu hành, nhất là Đông Nam Á. Gnathostoma spinigerum là một loại ký sinh trùng giun tròn gây bệnh theo 2 thể: thể bệnh tại da niêm và thể bệnh tại các tạng, thường được gọi chung là bệnh giun đầu gai, đôi khi gọi là ban trườn (creeping eruption), hội chứng ấu trùng di chuyển (larva migrans), phù Yangtze (Yangtze edema), Choko-Fuschu Tua chid và sưng phồng lan tỏa (wandering swelling). Bệnh khi xuất hiện ở động vật có thể nghiêm trọng, thậm chí tử vong. Ca bệnh đầu tiên được mô tả trên một con hổ còn con chết tại vườn thú London, năm 1835. Nhiễm ấu trùng của giun này qua ăn uống các loại rau, thịt, cá nấu chưa chín. G. spinigerum có thể nhiễm trên nhiều vật chủ khác nhau. Trứng đẻ ra trong nước sạch và ấu trùng được nuốt vào do bọ chét trong nước, giống Cyclops. Các bọ chét trong nước bị ăn bởi các con cá nhỏ. Cuối cùng, ấu trùng đi xâm nhập đến đoạn cuối của dạ dạy của động vật hay các loài thú ăn thịt thường là chó và mèo. Ấu trùng tiếp tục đào hầm, xuyên quan thành dạ dày và di chuyển khắp cơ thể vật chủ khoảng 3 tháng trước khi chúng quay trở lại dạ dày và dính vào niêm mạc dạ dày tại đây, phải mất đến 6 tháng tiếp theo mới trưởng thành, trứng được đào thải qua phân vật chủ và nếu chúng có điều kiện rơi vào nước sạch khi đó chu kỳ mới bắt đầu trở lại. Vì người không phải là vật chủ chính của ấu trùng, nên chúng không trưởng thành trong cơ thể người nhưng có thể gây ra các mức độ tổn thương khác nhau tùy nơi ấu trùng di chuyển đến. Các vật chủ chính của bệnh giun đầu gai bao gồm chó, mèo, hổ, bá, chông, thú có túi, gấu trúc, sư tử, rái cá, trong đó giun trưởng thành sóng trong một khối y thành dạ dày của vật chủ. Con người nhiễm bệnh khi ăn phải ấu trùng giai đoạn 3 của giun trong thịt sống hoặc nấu chưa chín hoặc uống nguồn nước có nhiễm bệnh. Đặc biệt ở người sau khi giun chu du đúng sẽ không quay lại dạ dày mà có thể di chuyển khắp cơ thể một cách ngẫu nhiên và có thể tồn tại 10-12 năm. Vì lý do này, trứng hiếm khi và có lẽ chưa bao giờ tìm thấy ở phân mang đi xét nghiệm. Trong vòng 24 - 48 giờ, ấu trùng xâm nhập vào thành dạ dày hoặc/ và ruột non, dẫn đến tăng bạch cầu eosin và triệu chứng tại chỗ xuất hiện. Chúng di chuyển và đi xuyên qua nhu mô gan, chúng cũng có thể đi khắp cơ thể trong thời gian 3 - 4 tuần đến vài năm sau khi nhiễm. Điển hình là kéo dài 1-2 tuần. Theo thời gian, thì các triệu chứng diễn ra ít rầm rộ và ít kéo dài hơn. Bệnh thường diễn ra theo tổn thương cơ học đến các mô bởi di chuyển của gnathostome; sự sinh sản gnathostome và các độc tố đi kèm tham gia vào hoặc có liên quan dẫn truyền thần kinh như acetylcholine, hyaluronidase, protease, hemolysine và cũng từ đây có phản ứng đáp ứng của vật chủ hình thành. Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong? Bệnh giun đầu gai có thể tồn tại 10 - 12 năm và có thể gây nên các tỷ lệ mắc bệnh đáng kể vì xu hướng liên đới đến nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể. Ấu trùng có thể ngẫu nhiễn xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, điều này có thể dẫn đến các di chứng lâu dài 30% hoặc tử vong 8-25% số bênh nhân có ấu trùng giun lên hệ thần kinh trung ương. Về lâm sàng, trên các bệnh nhân bị bệnh giun đầu gai thường là sốt nhẹ, suy nhược, nổi mày đay, chán ăn, tiêu chảy, nôn mửa, đau vùng thượng vị do ấu trùng di chuyển qua nhu mô dạ dày hoặc thành ruột non. Đau hạ sườn (P) đi kèm giai đoạn ấu trùng di chuyển trong gan. Các triệu chứng khác dựa vào sự di chuyển của ấu trùng. Biểu hiện bệnh đa dạng: trên da và mô mềm có thể liên đới đến 1 hoặc nhiều vùng liên quan có thể nhạy cảm với đau, ngứa, ban đỏ, đau, tạo các node hoặc búi hoặc khối abces dưới da, có dấu hiệu ban trườn, đau, viêm mô mỡ dưới da (panniculitis), phù không ấn lõm; trên hô hấp có thể gặp ho, đau ngực, khó thở, ho ra máu, có trường hợp ho ra giun, nếu nặng có thể tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi; trên hệ tiêu hóa có thể triệu chứng tựa viêm ruột thừa, viêm túi mật hoặc có tổn thương dạng khối trong ruột; trên hệ tiết niệu có thể đái ra máu; trên mắt có thể giảm thị lực, mù, đau hoặc sợ ánh sáng, viêm mống mắt, viêm võng mạc, xuất huyết nhãn cầu, tăng áp lực ổ mắt, tạo các vết sẹo; trên thính giác có thể giảm sức nghe hoặc ù tai; hệ thần kinh trung ương có thể viêm tủy rễ thần kinh (hay gặp nhất), viêm não tủy rễ thần kinh, viêm não và hoặc viêm màng não. Tình trạng này có thể biểu hiện giống như xuất huyết dưới màng nhện, đau do viêm dây thần kinh hoặc liệt thần kinh, có thể liệt các dây thần kinh. Hoặc có trường hợp viêm màng não tăng bạch cầu eosin, cứng cổ, bằng chứng tăng áp lực sọ não, ứ nước tiểu tiểu không tự chủ,...Với viêm màng não có tăng bạch cầu eosin do A.cantonensis, rối loạn và suy sụp hệ thần kinh, sốt nhẹ, nhức đầu, triệu chứng thần kinh không định vị (ngoại trừ khi có liên quan đến thần kinh sọ não VII hoặc VIII) thì dấu chứng sẽ điển hình. Vấn đề chẩn đoán giun đầu gai chưa được thỏa đáng hiện nay! Việc chẩn đoán bất kỳ một ca bệnh ký sinh trùng nào nói chung và bệnh nhân giun đầu gai nói riêng đều dựa vào một tổ hợp hay bộ chẩn đoán gồm nhiều tiêu chuẩn, trong đó có tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩn phụ, sao cho đưa ra chẩn đoán chính xác: chẩn đoán lâm sàng, điều tra dịch tễ học và chẩn đoán ký sinh trùng bằng nhiều phương pháp ELISA, PCR,… Khám lâm sàng và điều tra bệnh sử: Đặc điểm lâm sàng trình bày là một bước chính nhận ra bệnh giun đầu gai. Triệu chứng phù di chuyển (migratory edema) hoặc hội chứng ban trườn (creeping eruptions) là các dấu hiệu có thể nhìn thấy bằng mắt thường cho biết có sự xuất hiện của ký sinh trùng. Về cơ bản, điều tra tiền sử bệnh nhân có đi du lịch hoặc ăn các thức phẩm nhiễm ấu trùng giun đầu gai - có thể cung cấp thông tin quan trọng cho chẩn đoán bệnh. Công thức máu toàn phần và chỉ số bạch cầu ái toan: Nói chung số bạch cầu eosin đều tăng cao trên các bệnh nhân nhiễm giun đầu gai (song phải chú ý trong điều kiện vùng lưu hành đa nhiễm ký sinh trùng giun sán cũng có thể dẫn đến tăng bạch cầu eosin không đặc hiệu, việc tăng bạch cầu ái toan chỉ là thông số tham khảo và góp phần cho chẩn đoán mà thôi). Trong một nghiên cứu có đối chứng của 240 bệnh nhân nhiễm giun đầu gai thì kết quả cho thấy nhóm giun đầu gai có chỉ số eosin cao hơn nhóm chứng (Camacho và cs.,1998). Đếm số lượng bạch cầu ái toan cũng thường được dùng trong chẩn đoán nhưng ít đặc hiệu và chỉ có giá trị chỉ điểm cho bệnh ký sinh trùng nói chung. Thử nghiệm huyết thanh học: vấn đề đang nhiều tranh luận! Các xét nghiệm huyết thanh học có thể có ích để đưa ra chẩn đoán phân biệt. một danh sách dài các xét nghiệm huyết thanh đang ứng dụng trong chẩn đoán bệnh ký sinh trùng nói chung và bệnh giun đầu gai nói riêng, gồm có: Thử nghiệm kết tủa (precipitin tests); Thử nghiệm miễn dịch phóng xạ (RadioimmunoAssay); Phản ứng khuyêch tán gel kép (Ouchterlony Gel Diffusion); Thử nghiệm phát hiện kháng thể huỳnh quang gián tiếp (indirect fluorescent antibody_IFA); Phản ứng ngưng kết hồng cầu gián tiếp (Indirect Hemagglutination_IHA); Phản ứng ngưng kết (microprecipitation reactions); ImmunoBlots, ELISA (Rusnak và Lucey., 1993). Các xét nghiệm phát hiện kháng thể IgG và IgE đã được phát triển với mục đích làm thế nào tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm. Các nhà nghiên cứu chỉ ra rằng xét nghiệm chính xác hiện nay đang sử dụng để chẩn đoán lá test ELISA phát hiện kháng thể IgE (Soesatyo và cs., 1987). Tuy nhiên, nhiễm ký sinh trùng, dù thế nào chăng nữa việc chẩn đoán xác định cũng phải dựa vào cuối cùng là phân lập ký sinh trùng đó. So sánh xét nghiệm đọc chỉ số OD (optical density) của phản ứng ELISA trong phản ứng phát hiện kháng thể IgE ở các bệnh nhân có hội chứng ấu trùng di chuyển gây phù dưới da niêm ( cutaneous migratory swellings_MS), chứng minh bệnh giun đầu gai (Gnathostomiasis_G) và nhóm chứng (controls_C). Kết quả cho thấy chỉ số OD cao hơn ở người nhiễm giun đầu gai hoặc người người được chẩn đoán có dấu hiệu di chuyển sưng phồng (Soesatyo và cs., 1987). Thái độ xử trí và thuốc điều trị Các hóa trị liệu được lựa chọn khi điều trị phẩu thuật không thể làm được hoặc không thành công. Con đường sinh hóa của ký sinh trùng là khác biệt nhau từ vật chủ, do vậy độc tính có thể xảy ra. Cơ chế tác động khác nhau tùy thuộc từng nhóm thuốc, bao gồm các cơ chế sau: - Ức chế các microtubule, gây ra tắc nghẽn hấp thu glucose không đảo ngược;
- Ức chế khửa cực và hiện tượng polymerization của các cấu trúc vi ống-tubulin;
- Bloc khử cực thần kinh cơ;
- Ức chế men cholinesterase;
- Tăng tính thấm màng tế bào, dẫn đến mất calcium nội bào;
- Tạo nên hiện tượng không bào đối với cáu trúc tegument của schistosome;
- Tăng thấm màng tế bào cho ion chloride qua thông qua sự thay đổi kênh ion chloride.
Mặc dù bệnh giun đầu gai từ một loại giun tròn, song hóa liệu pháp đã cho thấy điều trị không có hiệu quả. Các nghiên cứu thử nghiệm điều trị trên chuột chỉ ra Biothonol, Thiabendazole, Niridazole, Diethylcarbamazine, Hetol, Fouadin, Metronidazole, Dehydrometine, Metrifonate, Astiben, Lucanthone, Hycanthone, dung dịch Lugol, Trodax, Jonit đã không loại trừ ấu trùng và cũng không phá vỡ sự di chuyển của ấu trùng giun đầu gai (Rusnak và Lucey., 1993). Albendazole (Albenza, Vidoca, …)Đây là thuốc lựa chọn đầu tay trong điều trị bệnh giuh đầu gai. Một loại thuốc nhóm nitroimidazole tổng hợp trong đó nó gắn kết với tubulin, ức chế các microtubule đồng thời làm giảm tiêu thụ và háp thu glucose cũng như ức chế fumarate reductase bên trong ký sinh trùng. Tan rất kém trong nước nhưng lại tan và hấp thu tốt khi bữa ăn nhiều chất béo. Nồng độ thuốc trong dịch não tủy đạt đến 40% so với trong huyết thanh. Liều dùng người lớn là 400 mg đường uống, ngày uống 2 lần x 21 ngày. Với trẻ em, liều không xác lập nhưng có thể tính liều 15 mg/kg/ngày, đường uống, chia thành 2 lần. ngày x 21 ngày là phù hợp, không nên vượt quá 800mg/ ngày. Nếu sử dụng đồng thời với carbamazepine có thể giảm hiệu lực của thuốc; dexamethasone, cimetidine và praziquantel có thể làm tăng độc tính cho thuốc này. Trong một nghiên cứu đánh giá hiệu lực phác đồ Albendazole trong điều trị bệnh nhân nhiễm giun đầu gai đăng trên tạp chí Trans R Soc Trop Med Hyg. 1992 Jul-Aug;86(4):418-21 do nhóm nghiên cứu Kraivichian P, Kulkumthorn M, Yingyourd P, Akarabovorn P, Paireepai CC đang công tác tại khoa Ký sinh trùng, đại học Chulalongkorn University, Bangkok, Thái Lan. Kết quả cho biết hiệu lực thuốc Albendazole được theo dõi trên 112 bênh nhân nhiễm giun đầu gai không triệu chứng; 49 bệnh nhân nhận điều trị bằng ALB liều 400 mg x 2 lần/ ngày, 51 bệnh nhân dùng liều ALB 400 mg x 1 lần/ ngày và 12 bệnh nhân dùng giả dược, tất cả liệu trình đều kéo dài 21 ngày. Tiếp đó theo dõi trong 6 tháng. Tỷ lệ chữa khỏi lần lượt 93.9% và 94.1% theo từng nhóm điều trị, không tính đến giả dược. Ngoài ra, sự giảm bạch cầu ái toan và kháng thể IgG được tìm thấy sau khi điều trị. Tác dụng phụ không đáng kể. ALB có thể là thuốc đặc hiệu trong điều trị giun đầu gai. Albendazole đã tỏ ra có hiệu quả trong điều trị bệnh giun đầu gai, thể ấu trùng di chuyển trong da và ra ngoài xa hơn có thể có lợi và dễ gắp bỏ (Ogata và cs., 1998). Tuy nhiên, albendazole cũng chỉ ra có tác dụng phụ trên lâm sàng đáng kể như rụng tóc, nổi ban đỏ, rối loạn tiêu hóa trên một số bệnh nhân dùng nó (Crowley và Kim., 1995), suy tủy xương không hồi phục, tổn thương gan nếu dùng liều cao và kéo dài (E-medicine., 2009). Praziquantel (Distocide,…) Praziquantel dường như cũng gây nên tình trạng di chuyển ấu trùng đi xa hơn (Ogata và cs., 1998). Mebendazole Mebendazole hiện đang là phương thuốc điều trị chủ yếu và thường dùng nhất trong điều trị bệnh giun đầu gai. Ngay cả thuốc mebendazole, albendazole, ivermectin, thì không có bằng chứng rõ ràng nào có hiệu quả trên “tính nhiễm” của chúng ở bệnh giun đầu gai ở người (Ruiz-Maldonado và Mosqueda-Cabrera., 1999). Thiabendazole (Mintezol)Là một thuốc nhóm benzimidazole tổng hợp nên được sử dụng chỉ khi nào albendazole không có sẵn vì độc tính của nó và vấn đề hiệu lực vẫn còn chưa rõ ràng. Cơ chế tác động của nó tương tự cơ chế của albendazole. Liều dùng người lớn: 50 mg/kg/ngày đường uống chia ra mỗi 12 giờ x 5 ngày liên tiếp, không nên dùng vượt quá 3 g /ngày. Trên trẻ em có thể chỉ định theo liều như trên. Khi dùng thuốc có thể dẫn đến tăng nồng độ theophylline, tăng độc tính (cần giám sát nồng độ trong huyết thanh và giảm liều). Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy trên trẻ em < 30 lb là giới hạn; buồn nôn, nôn mửa và chóng mặt có thể xảy ra đến 50% số bệnh nhân, có thể xuất hiện các ban đỏ, tăng mẩn cảm, hồng ban đa dạng, giảm bạch cầu, ảo giác. Cần thận trọng trên bệnh nhân mắc bệnh lý gan thận. Ivermectin (Mectizan, Stromectol)Các thử nghiệm trên thỏ chỉ ra thuốc Ivermectin cũng có thể điều trị cho bệnh giun đầu gai ở người nhưng chưa thấy kết quả lâm sàng nào ấn bản (Anantaphruti và cs.,1992). Cơ chế tác động là thuốc gắn chọn lọc với kênh ion glutamate-gated chloride ion trên dây thần kinh cột sống và tế bào cơ của ký sinh trùng, gây chết tế bào. Thời gian bán hủy là 16 giờ, chuyển hóa thuốc chủ yếu ở gan.
Trong điều trị bệnh giun đầu gai ở da niêm bằng Iverrmectin thì nhím tác giả Kanyarat Kraivichian, Surang Nuchprayoon, Prasert Sitichalernchai, Wanpen Chaicumpa, Sutin Yentakam đang làm việc tại khao Ký sinh trùng, đại họcChulalongkorn University, Bangkok, Thái Lan và Allied Health Science,đại học Thammasart,Pathumthani, Thái Lan cũng có nghiên cứu và cho biết trong một ngẫu nhiên mở so sánh hiệu lực liều đơn duy nhất Ivermectin (200 µg/kg) đường uống với thuốc Albendazole (400 mg/ngày x 21 ngày) trong điều trị bệnh giun đầu gai ở da. 31 bệnh nhân được nhận điều trị ngẫu nhiên Ivermectin (n = 17) hoặc Albendazole (n = 14). 13/17 bệnh nhân nhận điều trị bằng Ivermectin đáp ứng, 3 ca tái phát và 1 ca không đáp ứng (tỷ lệ chữa khỏi = 76%). 13/14 bệnh nhân điều trị bằng Albendazole đáp ứng rất tốt và không tái phát. Chỉ có 1 bệnh nhân không đáp ứng (tỷ lệ chữa khỏi = 92%; p > 0.05). Không có xuất hiện tác dụng phụ đáng kể ở cả hai nhóm điều trị. Họ kết luận rằng liều duy nhất của Ivermectin (200 µg/kg) ít hiệu quả hơn liều Albendazole (400 mg/ngày x 21 ngày) trong điều trị bệnh giun đầu gai ở da, nhưng sự khác biệt không cớ ý nghĩa thống kê. (p > 0.05) (Am. J. Trop. Med. Hyg., 71(5), 2004, pp. 623-628) Liều dùng người lớn là 150-200 mcg/kg/ngày đường uống và liều duy nhất. Liều trẻ em < 5 tuổi chưa thiết lập, song trẻ em >5 tuổi chỉ định liều dùng như người lớn. Thuốc có thể tương tác với các kênh ion ligand-gated chloride khác, như GABA chẳng hạn. Điều trị trên các đối tượng đang cho con bú, cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ cho trẻ sơ sinh do thuốc Ivermectin bài tiết qua sữa. Liều lặp lại có thể đòi hỏi trên các bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Bệnh nhân dùng thuốc có thể buồn nôn, nôn mửa, rối laonj thần kinh nhẹ và có thể gây buồn ngủ. CorticosteroidsNhóm thuốc này dường như có vai trò lệ thuộc, giúp làm giảm phản ứng viêm liên quan đến hệ thần kinh trung ương (CNS) do bệnh giun đầu gai. Thông thường, người ta dùng Dexamethasone (Decadron, Dexone) để giảm phản ứng viêm nhờ vào cơ chế ức chế sự di chuyển của các bạch cầu đa nhân và giảm tính thấm mao mạch. Liều dùng trên người lớn, với liều tải là 10 mg tĩnh mạch và liều duy trì 4 mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ, không vượt quá 16 mg/ngày. Liều cho trẻ em là liều tải 1-2 mg/kg tiêm tĩnh mạch và liều duy trì 1-1.5 mg/kg/ngày chia mỗi 4-6 giờ/ lần, không được vượt 16mg/ ngày.Nói tóm lại, với tình trạng “thiếu vắng” các thuốc điều trị giun đầu gai thành công chắc chắn là rất khó hiện nay, việc lựa chọn điều trị thường là phẩu thuật loại bỏ giun ra khỏi cơ thể (Feinstein và Rodriguez-Valdes., 1984). Rốt cuộc, biện pháp phòng bệnh vẫn là liệu pháp tốt nhất đối với bệnh giun đầu gai, song chỉ khi nào thấy được nó mới có thể thành cong trong điều trị. Điều trị ngoại khoa, mổ hoặc tiểu phẩu loại bỏ giun ra ngoài khi có thể tiếp cận được thì quá tốt và cũng là biện pháp tối ưu nhất với bệnh giun đầu gai ở người. Albendazole dường như tỏ ra tăng vai trò trong khi can thiệp ngoại khoa. Ivermectin liều duy nhất là dung nạp tốt hơn nhưng lại ít hiệu quả so với Albendazole. Mebendazole sử dụng cũng khá lâu, cho kết quả khác nhau tùy theo nghiên cứu và cần chú ý đến độc tính. Điều trị hỗ trợ thêm thuốc corticosteroid có thể làm tăng thêm vai trò điều trị bệnh lý thần kinh trung ương do giun đầu gai gây nên. Điều cần thiết và quan trọng lúc này đây là cần có những nghiên cứu về các thuốc điều trị đặc hiệu, thuốc có hiệu lực cao và dung nạp tốt cho người bệnh mắc giun đầu gai. Hơn nữa, các biện pháp phòng bệnh cũng như công tác truyền thông giáo dục kịp thời là nhiệm vụ rất trọng tâm của các cơ quan chức năng trước khi ra đời thuốc đặc hiệu.
|
TRANG CHỦ
