|
Những khuyến cáo cần thiết làm hạn chế kháng thuốc điều trị giun, sán & đơn bào tiêu hóa
Giới thiệu Nhiễm ký sinh trùng giun sán và đơn bào là những nguyên nhân quan trọng gây tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong trên toàn cầu. Hóa liệu pháp đóng một vai trò quan trọng không chỉ trong điều trị cho những cá nhân bệnh nhân riêng lẻ mà còn liên quan đến y tế công cộng và các biện pháp phòng chống trung gian truyền bệnh ký sinh trùng. Tuy nhiên, hiện tại chưa có một vaccine nào áp dụng để phòng bệnh ký sinh trùng ở người, nên kiến thức khoa học cần thiết phát triển chủ yếu lên các thuốc điều trị ký sinh trùng, cơ chế tác động của phần lớn các thuốc điều trị bệnh ký sinh trùng vẫn còn chưa thấu đáo. Các khuyến khích mang tính thương mại để thiết kế ra các thuốc chống lại ký sinh trùng chủ yếu ở các quốc gia đang phát triển còn hạn chế và một số thuốc chưa sẵn có ở tại một số quốc gia khác. Những năm gần đây, một số thuốc mới có hiệu quả chống lại một vài loại ký sinh trùng đã được ra mắt. Song việc sử dụng thuốc không đúng theo khuyến cáo và chỉ định sẽ dẫn đến một số hậu quả nghiêm trọng. Song song với vấn đề kháng thuốc do ký sinh trùng (KST) sốt rét Plasmodium spp. (cả Plasmodium falciparum và P. vivax) đang nổi lên, diễn biến phức tạp và lan rộng khắp các châu lục trên phạm vi toàn cầu, đặc biệt tại các quốc gia lưu hành sốt rét khu vực châu Phi, Đông Nam Á và Nam Mỹ, và chính tại các quốc gia ấy cũng lưu hành đồng thời nhiều bệnh giun, sán, đơn bào nguy hiểm, nghiêm trọng cả về mặt cường độ nhiễm và đa dạng loài nhiễm. Chính vì vậy, chính sách và chiến lược của các quốc gia phần lớn chỉ dựa vào các dự án, nguồn tại trợ từ tổ chức quốc tế để sổ giun (deworming) hoặc điều trị giun hàng loạt (mass treatment) cho các trẻ tuổi học đường hoặc cho cộng đồng, đôi lúc không có kiểm soát và đánh giá cũng như giám sát hiệu lực của thuốc theo thời gian dùng, nhất là khi dùng một loại thuốc đơn lẻ trong một thời gian kéo dài sẽ khiến vấn đề tăng áp lực thuốc một cách chọn lọc (selective drug pressure), từ đó dẫn đến kháng thuốc là không thể tránh khỏi. Mặt khác, hiện nay vấn đề bệnh do ký sinh trùng ở người đang có xu hướng được phát hiện ngày càng nhiều (!), song vấn đề phát hiện này chỉ dựa trên các thử nghiệm huyết thanh chẩn đoán (serodiagnosis) mà không cần đến bất kỳ các thông số lâm sàng hay cận lâm sàng nào đi kèm, điều này sẽ dẫn đến: [1] Chẩn đoán xác định ca bệnh không tuân thủ theo một sơ đồ quy chuẩn (thường gồm tiêu chuẩn chính, phụ, lâm sàng hay cận lâm sàng, trường hợp đặc biệt,…; [2] Chẩn đoán sai à điều trị lạm dụng hoặc thậm chí sai nghiêm trọng về mặt chuyên môn; [3] Việc dùng thuốc hàng loạt khó thể tránh khỏi mối nguy tăng áp lực thuốc à kháng thuốc trong tương lai không xa; [4] Các vấn đề trên sẽ tác động không nhỏ đến sức khỏe cộng đồng và bản thân người bệnh riêng biệt vì họ vô tình dung nạp một lượng thuốc lý ra không nên, và cuối cùng … [5] Quá trình này diễn ra liên tục và kéo dài sẽ vi phạm đạo đức nghề nghiệp. Trong khi các nhà khoa học tìm mọi cách để làm thế nào trì hoãn quá trình kháng thuốc xảy ra và thuốc mới chống kháng thuốc bằng các thuốc mới, cơ ché tác dụng khác thuốc kinh điển thì bên cạnh nguyên nhân trên, thì một nguyên nhân khác đã góp phần không nhỏ vào việc tăng kháng thuốc và tăng cả độc tính tích lũy trên cơ thể người bệnh lẫn người lành. Một ví dụ minh họa là hiện nay các thấy thuốc có thể chuyên khoa hoặc không chuyên khoa khi nhận được kết quả xét nghiệm huyết thanh dương tính bất kỳ một loại ký sinh trùng nào cũng đều cho kê thuốc điều trị bất luận bệnh nhân đó có triệu chứng lâm sàng hay có các thông số xét nghiệm khác bất thường hay không (có thể suy nghĩ của họ là không trùng giun này thì cũng trúng sán kia?), điều đó nảy sinh vấn đề lạm dụng thuốc trong điều trị bệnh ký sinh trùng, có nhiều toa thuốc cho đến 168 viên Albendazole 400mg trong vòng 4 tháng (vì cứ nhận định và dựa trên kết quả xét nghiệm huyết thanh còn dương tính là lại coh một liều 42 viên nữa (!?), qủa thật điều này chẳng ra làm sao vì bác sĩ/ thầy thuốc đó không nắm được nguyên lý và sinh lý bệnh ký sinh trùng cũng như miễn dịch bệnh ký sinh trùng một cách vô tình (hay hữu ý) hoặc đã lỡ tay nhận hoa hồng từ trình dược viên của các công ty, tập đoàn dược phẩm chuyên cung cấp thuốc điều trị ký sinh trùng rồi, trong khi không có một hội đồng nào đề xuất việc bình đơn thuốc tại các cơ sở điều trị như thế. Vấn đề này e ra không chỉ vi phạm y đức mà còn sai chuyên môn nghề nghiệp nghiêm trọng khi đã và đang góp phần vào làm tăng áp lực thuốc điều trị à kháng thuốc không xa. Y học là một ngành khoa học, nhưng khoa học phải có nghệ thuật Hiện nay, về lĩnh vực thực hành điều trị bệnh giun, sán tại các quốc gia thuộc vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới gặp phải nhiều thách thức do tình hình kháng trị với thuốc điều trị bệnh giun, sán cả trong y tế thú y và sức khỏe con người (nhất là ký sinh trùng giun móc, mỏ và sán máng); thực tế còn nhiều bằng chứng chưa rõ ràng để giải thích KST kháng với một số thuốc điều trị giun sán đang dùng, song là một vấn đề y tế đáng quan tâm vì đang nổi trội. Kháng thuốccó thể hoặc do đột biến mới hoặc do lựa chọn những dòng KST có tính dung nạp bẩm sinh (innately tolerant strains). Tuy nhiên, những kinh nghiệm về tác nhân gây nhiễm KST khác, đặc biệt các tác nhân làm tình trạng kháng thuốc lan rộng và nhanh chóng như kháng thuốc giun, sán ở gia súc, nên cảnh báo cho giới y học cân nhắc tình trạng sử dụng thuốc điều trị giun sán rộng rãi nhằm mục đích nào đi nữa cũng phải chú trọng kháng. -Việc phòng bệnh giun sán trên người dựa vào thuốc có thể khác với phòng bệnh gia súc: động lực lan truyền bệnh phức tạp hơn (đặc biệt sán máng và giun chỉ); -Điều trị có thể có tần số và độ bao phủ thấp hơn; các chiến lược khác nhau đưa ra nhằm làm giảm sự xuất hiện hoặc chậm dẫn đến lựa chọn dòng kháng. Tuy nhiên, đây là các giả định mang tính chủ quan, điều này có thể làm chậm nhưng có khả năng không tránh khỏi sự xuất hiện của kháng thuốc giun sán. -Những tương đồng về sinh học, dịch tễ học và dược lý học giữa giun sán trên người và gia súc là quá lớn song chúng ta không có thể ngờ rằng việc phiên giải kết quả mà chúng ta đang làm là chưa đúng; Ý nghĩa kháng thuốc giun sán trên gia súc và trên người hoàn toàn khác khi nghiên cứu trên đối tượng là động vật nói chung và gia súc nói riêng, vấn đề chủ yếu là ảnh hưởng và tác động đến kinh tế rất nghiêm trọng; ngược lại trên người, việc kháng thuốc lan rộng sẽ là vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng. Hiện tại, chỉ có điều đập vào mắt chúng ta rõ nhất là thiếu các công cụ cần thiết để phát hiện KTGS ở người và không có biện pháp giải quyết vấn đề hiệu quả một khi chúng được phát hiện. Hướng này không “sáng sủa” mà ngược lại làm lo lắng cho các nhà khoa học. Một số khuyến cáo của các chuyên gia về kháng thuốc ký sinh trùng giun, sán Một số lời khuyên và cũng là các khuyến cáo thiết thực, đầy ý nghĩa trước khi quá muộn, nhằm phòng tránh kháng trị với thuốc điều trị giun, sán hoặc ít ra cũng là làm chậm sự kháng thuốc lan tràn trong thời gian nhất định do các chuyên gia điều trị bệnh ký sinh trùng ở vật nuôi, gia súc và cho người. Nếu chiến lược dựa vào thuốc được thực hiện đầy đủ thì các hướng dẫn sau đây có thể làm chậm sự phát triển của kháng thuốc giun sán: Biện pháp can thiệp nên nhằm trúng đích Điều trị hàng loạt (mass treatment) một cách bừa bãi và phải có một đợt sàng lọc trong quần thể trước đó, chỉ nên áp dụng ở những vùng và nhóm người mà nơi đó tác động của giun sán và lợi ích mang lại có giá trị hơn chi phí và gánh nặng bệnh tật của hệ thống y tế, phù hợp trong một nhóm yếu tố bền vững của hệ thống chăm sóc y tế tại đó; tính toán cân đối giữa chi phí và lợi ích phải được đặt ra, xem xét mọi khía cạnh tình hình của các thông số về chất và lượng, điều này hiện nay chưa có mô hình rành mạch; Biện pháp phòng, chống nên phối hợp để tăng hiệu quả, giảm chi phí Mặc dù có chương trình GDSK, công trình xây dựng hố xí, cải tạo nguồn nước vẫn là điều khó khăn hơn nhiều so với các chương trình điều trị, nhưng chúng lại tác động rất lớn đến sức khỏe cộng đồng khó tạo các yếu tố bền vững trong chương trình phòng chống giun sán và cho phép con số đối tượng điều trị giảm rõ rệt. Điều trị hàng loạt thì dễ (rất phổ biến hiện nay) và phổ biến nhưng có thể giảm hoặc bỏ qua các tiến bộ khoa học trong quá trình nâng cao đời sống của người dân tại chỗ; Số lần điều trị hàng loạt nên giảm đến mức cần thiết Hướng hiệu quả nhất để trì hoãn sự phát triển của KTGS vẫn là làm sao giảm sự lựa chọn áp lực thuốc, đặc biệt số lượt điều trị, tốt nhất là cho điều trị 1năm/ 1 lần. Hiển nhiên, khi giảm tần số điều trị thì nên phối hợp với các biện pháp phòng chống khác để mang lại hiệu quả tốt nhất. Tác giả Albonico và cộng sự khuyên rằng nếu điều trị 2-3 lần/ năm, hậu quả là sinh ra quá trình KTGS rất nhanh (kinh nghiệm trên gia súc); Tránh cho phơi nhiễm giữa thuốc với cả quần thể ký sinh trùng Vì đó chính là mô hình kích thích tạo kháng, giới hạn phơi nhiễm thuốc-quần thể KST sẽ trì hoãn phát triển kháng là điều ai cũng rõ. Điều trị nhóm đích chẳng hạn, sổ giun cho lứa tuổi học đường có khuynh hướng là điều trị hàng loạt rộng rãi, mặc dù điều này đạt được mục tiêu chương trình là hiệu quả cao, song chương trình như thế làm cho hơn 50% quần thể KST phơi nhiễm thuốc chống giun sán; thời điểm điều trị trong mùa lan truyền bệnh thấp dường như có thểhiệu quả tránh được tái nhiễm nhưng điều đó có thể góp phần gây ta kháng thuốc; Đúng liều thuốc: một yếu tố tích cực và khỏi bệnh nhanh Liều thuốc thấp hơn trong chương trình phòng chống giun sán để giảm bệnh tật đã thành chủ trương giảm chi phí nhưng nên tránh để ngăn ngừa hoặc trì hoãn kháng thuốc. Thực tế, chi phí thuốc chỉ là một phần nhỏ của chương trình điều trị. Một vài liều thuốc được khuyến cáo hiện nay bao gồm PZQ liều 40 mg/kg, IVM liều 150 µg/kg, mebendazole liều 500 mg và albendazole liều 200 mg hoặc 400mg đều thật sự là dưới liều điều trị khỏi (subcurative). Về mặt quản lý, biết rằng liều cao hơn sẽ dẫn đến chi phí cao hơn, thời gian hữu dụng của thuốc cho cơ thể sẽ kéo dài nhưng cũng nên đầu tư; liều lượng thuốc không đúng do thuốc giả hoặc kém chất lượng nên tránh bằng cách lựa chọn các cơ sở bán thuốc sỉ có uy tín và thuốc đạt chất lượng chuẩn để mang đến cho hệ thống chăm sóc y tế quốc gia hoặc cũng cấp cho một chương trình phòng chống giun sán. Dĩ nhiên, một nhu cầu cấp thiết là phải cho hệ thống quản lý chất lượng thuốc thực hiện kể cả trong YTTN lẫn YTNN; Vấn đề sử dụng phối hợp thuốc đồng thời Dùng đồng thời 2 hay nhiều thuốc với cơ chế tác dụng khác nhau cũng có thể làm chậm sự phát triển kháng của mỗi thuốc đơn độc đang sử dụng. Tuy nhiên, tăng chi phí điều trị là một trở ngại lớn. Thay thế một thuốc ít hiệu quả hơn quay vòng lệ thuộc vào các phân loại thuốc khác nhau. Trong bất kỳ trường hợp nào, các chiến lược phụ thuộc riêng biệt vào cơ chế quản lý của thuốc đó duy nhất trong nhiều năm liên tục, như kinh nghiệm từ chương trình phòng chống sán máng và bệnh giun chỉ onchocerciasis hiện tại dường như gây ra hậu quả kháng thuốc; Tình hình quá trình kháng thuốc: Cần hay chỉ là nên giám sát Là một hoạt động bắt buộc với quy mô lớn trong chương trình phòng chống giun sán. Nhưng để làm rõ và hoạch định đúng điều này thì đến nay chưa có một biện pháp nào chuẩn và đáng tin cậy để phát hiện. Do vậy, chiến lược thích hợp nhất dường như chưa bắt tay vào được và các chiến lược phòng chống dựa trên các việc sử dụng rộng rãi và tần số sử dụng thuốc giun sán và để hạn chế sử dụng bớt thuốc điều trị tận gốc và can thiệp đối tượng đíchtrên những nhóm hoặc vùng có nguy cơ rất cao thì chưa sâu rộng. Cần thiết đẩy mạnh hệ thống CSSKBĐ và ưu tiên chương trình phòng chống giun sán. Song song, các ngành khoa học tiến hành nghiên cứu các biện pháp hiệu quả và protocol thích hợp để phát hiện một cách đáng tin cậy và nhanh chóng tình trạng kháng thuốc giun sán trên người. Thay cho lời kết Hóa liệu pháp vẫn là chìa khóa trong điều trị và phòng các bệnh ký sinh trùng cả về y học con người và thú y. Tuy nhiên, nguy cơ tiềm tàng đã có do sự xuất hiện của kháng thuốc trên một số loài ký sinh trùng. Các loài ký sinh trùng như thế bao phủ một loạt phả hệ di truyền rất lớn và gồm đơn bào, giun sán, chân đốt. Để đạt được hiệu quả trong phòng bệnh giun sán trong tương lai và hiện tại, vấn đề nhận ra và chẩn đoán kháng thuốc là cần thiết. Đòi hỏi này phải sớm, chẩn đoán phát hiện chính xác kháng với các thuốc đặc hiệu với các loài ký sinh trùng khác nhau cần đến các phuwong tiện, kỹ thuật chẩn đoán hiện đại. Nếu bất cứ một bệnh nào, đặc biệt là các bệnh lưu hành mang tính “cộng đồng” khi đặt ra vấn đề chẩn đoán và điều trị cũng như chiến lược phòng chống cần cân nhắc các vấn đề sau: Sàng lọc và chẩn đoán đúng (thông qua các tiêu chuẩn chẩn đoán và các xét nghiệm phải đặc hiệu), thái độ xử trí đúng, dùng thuốc không nên dùng đơn trị (nếu có thể), nêndùng phối hợp thuốc để tránh và duy trì tính bền vững đồng thời làm chận diễn tiến kháng thuốc (thuốc đặc hiệu, hiệu lực cao). Dùng thuốc cần cân nhắc lợi ích - nguy cơ cho cá nhân lẫn cộng đồng. Nên nhớ rằng việc phát minh hoặc khám phá ra một thuốc mới phải mất đến hàng chục năm, nếu thái độ thực hành không tuân thủ sẽ có nguy cơ đe dọa đến hiệu lực thuốc. Cơ hội và thách thức để khám phá ra thuốc điều trị ký sinh trùng mới luôn luôn là đòi hỏi và nhu cầu cấp thiết để điều trị và phòng bệnh như sốt rét, leishmaniasis, bệnh ngủ (sleeping sickness) và giun chỉ bạch huyết hiện đang tác động không nhỏ đếnhàng triệu người mỗi năm. Tuy nhiên, vì phần lớn các ca nhiễm sống ở các quốc gia mà sự thu lợi trở lại quá thấp và không khả thi để bù đắp lại tiền của đã bỏ ra khi nghiên cứu thuốc mới, đó cũng là một điểm cần lưu ý để chúng ta- những nhà điều trị và làm chính sách thuốc.
|
TRANG CHỦ
