|
Làm thế nào để chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh sán lá gan lớn do Fasciola spp. đúng và chính xác theo quy định hiện hành?
Bệnh sán lá gan lớn (Fascioliasis) chủ yếu ở trâu bò nhưng đến nay đã trở nên phổ biến ở người, thời gian qua Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn” cùng với thuốc đặc hiệu được cung cấp rộng rãi xuống các tuyến cơ sở nên việc chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh không còn khó khăn như trước, tuy nhiên làm thế nào cho đúng quy định hiện nay vẫn là vấn đề cần được quan tâm đề cập. Qua nghiên cứu phân tích trên 3.000 bệnh nhân theo dõi tại phòng khám chuyên khoa của Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn thấy biểu hiện lâm sàng thường gặp ở bệnh SLGL là đau tức hạ sườn phải, đau vùng thượng vị - mũi ức, bệnh nhân có cảm giác ậm ạch khó tiêu, triệu chứng sốt và ngứa nổi mẩn tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh. Tuy nhiên nguyên nhân tại sao nữ lại mắc nhiều hơn nam đang là vấn đề tranh cãi và các dấu hiệu lâm sàng chưa có tính điển hình, dễ nhầm lẫn với các bệnh cảnh khác cần được tiếp tục nghiên cứu thêm. Chẩn đoán bệnh sán lá gan lớn Fasciola spp. Các yếu tố quan trọng trong chẩn đoán là cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp với dịch tễ học. Tăng bạch cầu ái toan cũng là dấu hiệu chọn lựa đầu tiên gợi ý chẩn đoán. Chẩn đoán dịch tễ học: Người bệnh sống trong vùng sán lá gan lớn lưu hành và có thói quen ăn các loại rau thủy sinh, hay uống nước chưa đun sôi. Chẩn đoán lâm sàng: Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2007) về lâm sàng có các giai đoạn sau: Giai đoạn cấp tính thường có sốt, đau bụng vùng hạ sườn phải, bạch cầu ái toan tăng cao cùng với tăng bạch cầu chung; chụp cắt lớp thấy tổn thương giảm âm trong gan, phản ứng huyết thanh dương tính trong hầu hết các trường hợp. Giai đoạn mạn tính, các triệu chứng không còn điển hình nên dễ nhầm với bệnh khác. Các dấu hiệu cổ điển như: khó chịu vùng dạ dày, đau hạ sườn phải hoặc thượng vị, viêm đường mật, sỏi túi mật. Gan luôn to, có thể không đau khi sờ.
Chẩn đoán phân biệt với các bệnh có sốt và bệnh ký sinh trùng khác gây nên tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng tương tự cần được loại trừ. Chẩn đoán cận lâm sàng: Xét nghiệm phân tìm trứng SLGL trong phân là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên rất nhiều trường hợp không tìm thấy trứng trong phân, vì lẽ do người không phải là vật chủ thích hợp cho SLGL phát triển đến giai đoạn trưởng thành và đẻ trứng. Giai đoạn cấp (giai đoạn mới nhiễm), các triệu chứng lâm sàng rõ nhưng chưa đủ thời gian để sán đẻ trứng và xét nghiệm phân chưa thấy trứng, thường phải sau 3-4 tháng kể từ khi ăn ấu trùng. Mặt khác, ở người, SLGL đẻ trứng và đào thải thất thường chưa biết rõ cơ chế, do đó trứng có thể rất ít hoặc có khi không thấy trong một số mẫu phân theo các thời điểm khác nhau. SLGL lạc chỗ sẽ không bao giờ có trứng trong phân.
Phương pháp xét nghiệm phân có thể thực hiện theo nhiều phương pháp. Phương pháp nổi và lắng cặn được Esteban và cộng sự phân tích năm 1998 cho thấy phương pháp lắng cặn tốt hơn. Phương pháp Kato (1954) và phương pháp Kato-Katz (1972) đã được áp dụng và có nhiều ý kiến về khả năng phát hiện giữa các phương pháp. Phương pháp lắng cặn khả năng phát hiện cao hơn Kato và Kato-Katz, nhưng Kato và Kato-Katz ứng dụng tốt cho điều tra thực địa hơn. Kỹ thuật miễn dịch sử dụng cho tất cả các giai đoạn của bệnh, nhưng tốt nhất là giai đoạn cấp.; Xét nghiệm huyết thanh miễn dịch (ELISA) rất có giá trị, hiệu giá kháng thể đạt từ 1/1600 trở lên được xem là dương tính. Chẩn đoán SLGL bằng phương pháp ELISA có thể đạt độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 94%. Ngoài ra xét nghiệm máu có bạch cầu ái toan thường tăng cao, tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng trên10% chiếm tỷ lệ 77% trường hợp nhiễm SLGL, tuy nhiên đây chỉ là xét nghiệm hỗ trợ. Theo Tsieh Sun, xét nghiệm phân để tìm trứng SLGL trong phân là tiêu chuẩn tốt nhất (chuẩn vàng). Tuy nhiên, rất nhiều trường hợp không tìm thấy trứng hoặc kết quả thấy trứng trong phân rất thấp. Do vậy xét nghiệm này không phải là yếu tố bắt buộc vì lẽ người không phải là vật chủ thích hợp cho SLGL phát triển đến giai đoạn trưởng thành. Chẩn đoán SLGL tốt nhất vẫn bằng phương pháp ELISA để phát hiện kháng thể trong bệnh nhân nhiễm bệnh. Ngoài kỹ thuật ELISA được áp dụng để chẩn đoán bệnh SLGL, siêu âm gan mật để đánh giá tổn thương ở gan do SLGL cũng góp phần quan trọng Nhóm nghiên cứu của trường đại học Dublin của Ireland đã thử ngiệm chẩn đoán SLGL ở người tại Antiplano-Bovia bằng cách sử dụng cathepsin L cystein protein tinh khiết (CL1) là một loại Cystein proteinese có tính sinh miễn dịch được tiết ra bởi SLGL thể trẻ và thể trưởng thành. Kết quả cho thấy nó như một công cụ chẩn đoán huyết thanh tiềm năng đối với SLGL ở người trong thời gian đến. Anam. Espino và C.M.Finlay dùng phương pháp xét nghiệm Sandwich hoạt chất miễn dịch liên kết men để tìm kháng nguyên bài tiết trong mẫu phân ở người nhiễm SLGL.
Kỹ thuật xét nghiệm phân Kato-katz Lấy một lượng phân nhiều hơn kỹ thuật Kato, sau đó dùng lưới lọc phân để loại bỏ phần bã xơ, chỉ lấy phân bột để đưa vào hố đong có kích thước nhất định; Sau khi lấp đầy phân bột vào hố đong, loại bỏ hố đong để lại phần phân bột trên lam kính, tiếp tục lấy mảnh cellophan đậy lên và dùng nút cao su dàn đều bệnh phẩm như phương pháp Kato; Soi tiêu bản phân dưới kính hiển vi ở vật kính 20, đếm toàn bộ số trứng sán có trong tiêu bản. Kỹ thuật xét nghiệm ELISA tìm kháng thể SLGL Dùng bộ thử ELISA phát hiện kháng thể IgG đặc hiệu Fasciola spp trong huyết thanh người bị nhiễm SLGL. Bộ thử ELISA sán lá gan lớn hoạt động theo nguyên tắc phản ứng ELISA gián tiếp phát hiện kháng thể. Kháng nguyên Fasciola spp. đã gắn trong các giếng nhựa polystyrene tóm bắt kháng thể bám trên giếng nhựa bằng cộng hợp kháng IgG người đánh dấu men peroxidase. Kỹ thuật này gồm 3 giai đoạn: + Giai đoạn 1: Kháng nguyên được gắn vào giá nhựa polystyrene (đã gắn sẵn) + Giai đoạn 2: Phủ huyết thanh bệnh nhân cần phát hiện kháng thể. + Giai đoạn 3: Phủ cộng hợp là IgG thỏ kháng IgG người gắn men peroxydase lên phức hợp kháng nguyên - kháng thể vừa hình thành. Cuối cùng, phủ cơ chất có bản chất là một chất hóa học để hiện màu phản ứng nếu kết quả dương tính: có màu, hoặc âm tính: không có màu hay màu rất nhạt. Trong nghiên cứu này, sử dụng kit chẩn đoán ELISA của trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh sản xuất hướng dẫn với hiệu giá kháng thể OD ≥ 1.0 được xem là dương tính. Kết quả nghiên cứu của kít có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 95,23% đã được Bộ Y tế nghiệm thu. Nguyên tắc hoạt động của bộ thuốc thử: Bộ thử ELISA hoạt động bằng nguyên tắc phản ứng ELISA gián tiếp phát hiện kháng thể. Kháng nguyên Fasciola spp đã gắn trong các giếng nhựa polystyrene tóm bắt kháng thể bám trên giếng nhựa bằng cộng hợp kháng IgG người đánh dấu men peroxidase. Kỹ thuật này gồm 3 giai đoạn: Giai đoạn 1: Kháng nguyên được gắn vào giá nhựa polystyrene (gắn sẵn) Giai đoạn 2: Phủ huyết thanh bệnh nhân cần phát hiện kháng thể Giai đoạn 3: Phủ cộng hợp là IgG thỏ kháng IgG người gắn men peroxydase lên phức hợp kháng nguyên - kháng thể vừa hình thành Cuối cùng phủ cơ chất có bản chất hóa học để hiện màu phản ứng. Nếu kết quả dương tính: có màu, hoặc âm tính: không có màu hay màu rất nhạt. Dụng cụ Bộ Micopipet: 5 cái (0 - 5ml; 2 - 20ml; 20 - 200ml; 200 - 1000ml), loại micropipet 8 đầu(20 - 200ml) Tủ ấm, tủ sấy, máy ly tâm; Đầu eppendorf, tube lấy máu nhiều dung tích Thành phần bộ thuốc thử: R1: Bản nhựa polystyren làm ELISA có 96 giếng, với 12 thanh, mỗi thanh 8 giếng đã gắn sẵn kháng nguyên Fasciola spp R2: Dung dịch rữa PBS -T (Photphate buffer saline -Tween 80) R3: Dung dịch pha loãng PBS -T-BSA (BSA: Bovis serum albumin) R4: Cộng hợp là kháng thể kháng IgG gắn men peroxidase (HRPO). R5a: Dung dịch pha đài chất (mono USA Ag-HBs) R5b: đài chất OPD (Ortho-Phenylene-Diamine) hoặc TMB R5c: Dung dịch ngưng phản ứng (acid sunfuaric loãng). R6a: Huyết thanh chứng dương. R6b: Huyết thanh chứng âm. A. Đọc kết quả bằng mắt thường: Chuẩn bị trước khi thực hiện phản ứng: cứ 1 thanh 8 giếng, dùng cho 3 mẫu huyết thanh thử nghiệm, một mẫu chứng dương và một mẫu chứng âm. Cần chuẩn bị: + 50 ml dung dịch rửa PBS -T 1X Pha:2,5 ml R2+47,5 ml nước cất. + 2 ml dung dịch pha loãng PBS -T- BSA 1X Pha:200 ml R3+1800 ml nước cất + 1 ml cộng hợp chứa 1/250 cộng hợp pha trong PBS - T - BSA 1X Pha:4 ml R4+1000 ml PBS -T-BSA 1X + Dung dịch đài chất: chỉ pha ngay trước khi nhỏ vào giếng, không pha trước. Pha:0,4 mg OPD+1 ml dung dịch pha đài chất Hoặc Pha:80 ml TMB+800 ml dung dịch pha đài chất. Lưu ý: nếu xuất hiện màu chứng tỏ OPD đã bị ẩm. Tiến hành phản ứng: Với 1 huyết thanh thử nghiệm chỉ dùng 1/2 thanh gồm 4 giếng ELISA, với 3 huyết thanh thử nghiệm, dùng 1 thanh 8 giếng ELISA. +Pha huyết thanh chứng dương, huyết thanh chứng âm, huyết thanh thử nghiệm 1/20 trong nước muối sinh lý. Pha:95 ml nước muối sinh lý+5 ml huyết thanh chứng dương. Pha tương tự cho huyết thanh chứng âm và huyết thanh thử nghiệm. +Rửa giếng 5 lần với PBS - T 1X, ngâm 1 phút ở lần cuối (bước 1). + Tiến hành pha loãng các huyết thanh trong các giếng ELISA theo sơ đồ sau: +Đậy giếng lại bằng băng keo, ủ ở tủ ấm 37 0Ctrong 1 giờ +Rửa giếng như bước 1. +Cho vào giếng 100 ml cộng hợp, gãi nhẹ ở đáy giếng để trộn đều. Ủ ở tủ âm trong 1 giờ. +Rửa giếng như bước 1. +Cho vào giếng 100 ml dung dịch đài chất, gãi nhẹ để trong tối. Ủ ở nhiệt độ phòng thí nghiệm 300C trong 5 -15 phút, một khi màu đã phân biệt rõ chứng dương và chứng âm thì làm ngừng phản ứng màu bằng 50ml dung dịch R5c. -Đọc kết quả: Dựa vào độ đậm nhạt theo chứng (+) thì tùy kinh nghiệm trả lời hiệu giá kháng thể là bao nhiêu. Dương tính được ghi với hiệu giá kháng thể 1/3.200 -1/12.800. Nếu muốn hiệu giá chính xác thì có thể tiến hành pha loãng huyết thanh thử ở độ pha loãng cao hơn. Một số lưu ý: + Vì kháng thể tồn tại kéo dài sau điều trị thành công, nên không tiện dùng ELISA để theo dõi bệnh; + Không có phản ứng chéo với sán lá gan nhỏ, ung thư gan, viêm gan nhưng có phản ứng chéo với một số tác nhân đơn bào amip, sán lá phổi và sán máng.
| Hình ảnh so màu của phản ứng ELISA đọc bằng mắt thường. |
B.Đọc bằng máy (có máy đọc ELISA): Chuẩn bị trước khi thực hiện phản ứng: Chuẩn bị 8 mẫu chứng âm, 1 mẫu chứng dương và huyết thanh thử nghiệm. Pha hóa chất tùy theo số lượng huyết thanh thử nghiệm, mỗi một thanh 8 giếng cần chuẩn bị: + 50 ml dung dịch rửa PBS - T 1X Pha:2,5 ml R2+47,5 ml nước cất + 2 ml dung dịch pha loãng PBS - T - BSA 1X Pha:200 ml R3+1800 ml nước cất +1 ml cộng hợp chứa 6/1000 cộng hợp pha trong PBS - T- BSA 1X Pha:6 ml R4+1000 ml PBS -T-BSA 1X +Dung dịch đài chất: chỉ pha ngay trước khi nhỏ vào giếng, không pha trước. Pha:0,4 mg OPD+1 ml dung dịch pha đài chất. HoặcPha:80 ml TMB+800 ml dung dịch pha đài chất. Lưu ý: nếu xuất hiện màu chứng tỏ OPD đã bị ẩm. Tiến hành phản ứng: +Sử dụng 1 thanh 8 giếng cho 8 mẫu chứng âm, dùng thanh khác cho huyết thanh chứng dương và huyết thanh thử nghiệm. +Pha huyết thanh chứng dương, huyết thanh chứng âm, huyết thanh thử nghiệm 1/80 trong nước muối sinh lý. Pha:1580 ml nước cất+20 ml huyết thanh chứng (+). Pha tương tự cho huyết thanh chứng (-) và huyết thanh thử nghiệm. +Rửa giếng 5 lần với PBS - T 1X, ngâm 1 phút ở lần cuối (bước 1). +Cho vào mỗi giếng 90 ml PBS - T - BSA 1X +Tiếp tục cho vào mỗi giếng 10 ml huyết thanh chứng (-), huyết thanh chứng (+), huyết thanh thử nghiệm đã pha loãng. +Rửa giếng 5 lần với PBS - T 1X, ngâm 1 phút ở lần cuối (bước 1).+Đậy giếng lại bằng băng keo, ủ ở tủ ấm 37 0C trong trong 1 giờ. +Rửa giếng như bước 1. +Cho vào giếng 100 ml cộng hợp, chạm nhẹ ở đáy giếng để trộn đều. Ủ ở tủ ấm trong 1 giờ. +Rửa giếng như bước 1. +Cho vào giếng 100 ml dung dịch đài chất, gãi nhẹ để trong tối. Ủ ở nhiệt độ phòng thí nghiệm 300C trong 5 -15 phút, một khi màu đã phân biệt rõ chứng dương và chứng âm thì làm ngừng phản ứng màu bằng 50 ml dung dịch R5c. Đọc kết quả: Sử dụng kết hợp 2 loại kính lọc với bước sóng 450 nm và 620 nm. Tùy máy đọc ELISA, có thể đọc theo mật độ quang hoặc đọc theo nồng độ Đọc theo mật độ quang: +Đọc và ghi kết quả trị số OD của từng giếng +Tính trung bình cộng trị số OD của các mẫu chứng âm và độ lệch chuẩn Ngưỡng dương tính = Trung bình cộng trị số OD âm tính + 3SD
Đọc theo nồng độ: kết quả dương tính được ghi từ 1/3200 - 1/12.800. Trong nghiên cứu này tôi sử dụng phương pháp đọc theo mật độ quang, độ chính xác phương pháp này cao hơn so với đọc bằng mắt thường. Giám định và phân tích về mặt phân tử: Qua nghiên cứu xác định loài, một số tác giả đều thống nhất nhận định F. hepatica rất khó phát hiện, trong khi F. gigantica là loài khá phổ biến ở Việt Nam, ký sinh ở cả động vật và người. Bằng phương pháp sinh học phân tử, giám định hệ gen ty thể, các mẫu sán thu thập được ở Việt Nam hầu hết là loài F.gigantica. Phân tích hệ gen ty thể và hệ gen nhân cho kết quả ở Việt Nam loài F. gigantica có xu hướng lai với F. hepatica (Lê Thanh Hòa và cs., 2003; 2006) Sán lá gan lớn ở Việt Nam có mức độ tương ứng phân tử rất cao với F.gigantica nhưng thấp hơn nhiều so với F. hepatica của thế giới, có hiện tượng đồng nhất một phần gen các chủng F. gigantica Việt Nam với F. hepatica, trong khi F. gigantica của Hàn Quốc, Nhật Bản, Indonesia không có hiện tượng này (Lê Thanh Hòa và Đặng Tất Thế, 2001; Lê Thanh Hòa và Nguyễn Văn Đề, 2002). Qua phân tích chỉ thị di truyền hệ gen ty thể sử dụng đoạn gen Nad1 với 15 mẫu trên súc vật và người, Fasciola spp. của Việt nam được xác định là loài F. gigantica và có hệ số đồng nhất nội loài rất cao khi so sánh với các chủng khác vùng địa lý Việt Nam, có thể là loài lai tự nhiên giữa F. hepatica và F. gigantica do chúng có những chỉ thị di truyền chung cho 2 loài. Cần phân tích nhiều mẫu đại diện cho các vùng địa lý và các vật chủ khác nhau của Việt Nam về di truyền quần thể để có dữ liệu chắc chắn hơn xác định chính xác loài, đặc biệt là các đặc tính lai tự nhiên của chúng (Lê Thanh Hòa và Nguyễn Văn Đề, 2004). Mặc dù các kỹ thuật sinh học phân tử, công nghệ gen mới được ứng dụng nghiên cứu SLGL trong vòng 10 năm trở lại đây nhưng đã thu được một số kết quả đáng kể. Các nghiên cứu tiếp theo về kiểu gen, giải trình tự, giám định loài, xây dựng bản đồ gen sẽ là cơ sở xác định chính xác sự phân bố các loài SLGL đang lưu hành tại Việt Nam. Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh sán lá gan lớn Bên cạnh các xét nghiệm cận lâm sàng ở trên, hiện các cơ sở y tế chuyên khoa hoặc các bệnh viện đa khoa có điều trị bệnh sán lá gan lớn có thể áp dụng các công cụ lâm sàng khác như siêu âm, CT Scanner, MRI, chụp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), nội soi siêu âm hỗ trợ cho chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán phân biệt hoặc chẩn đoán bệnh kèm trên các bệnh nhân giúp cho khâu chẩn đoán, điều trị và quản lý ca bệnh một cách hiệu quả. Trên siêu âm: Chẩn đoán bằng siêu âm có thể thấy khối tổn thương giảm âm, hỗn hợp âm hoặc tăng âm không đồng dạng nếu bệnh nhân đến muộn, bờ không rõ, trong khối có những vùng trống âm tạo nên hình ảnh “vòng Olympic”. Theo y văn, ở người bị nhiễm Fasciola spp. có tổn thương về gan (hepatic fascioliasis) và tổn thương về đường mật (biliary fasciolasis). Cơ chế gấy bệnh của Fasciola hepatica hoặc Fasciola gigantica: (i) Có gây hoại tử áp xe; (ii) Có gây xơ hóa chủ mô; (iii) Có gây viêm gan khoảng giữa; (iv) Có gây thương đường mật, nơi định cư. Đặc điểm tổn thương chủ mô gan thấy trên siêu âm : dạng thâm nhiểm là phổ biến, có thể gọi là thâm nhiễm gan do sán lá gan lớn. Các tổn thương gọi là áp-xe thiết nghĩ chỉ là chỗ nang hóa, điều này phù hộp với hình ảnh chụp cắt lớp điện toán CT-scan cho kiểu tổn thương gan ở siêu âm đa dạng hơn. Dấu hiệu dãn và dày vách đường mật hiếm gặp trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có thể do tổn thương hảy còn ở giai đoạn sớm. Dấu hiện tích tụ dịch dưới bao gan không thường gặp, và tổn thương ở phân thùy 5-6 cũng không phải là qui luật. Vị trí tổn thương: SLGL có thể gây tổn thương ở bất cứ phân thùy nào của gan, từ các hạ phân thùy I đến VIII. Thường gặp tổn thương ở gan phải nhiều hơn gan trái; hạ phân thùy V, VI, VII hay gặp hơn so với hạ phân thùy IV, VIII. Khối tổn thương có thể nằm sâu trong gan hoặc có thể gần bờ gan, bao gan và tạo nên những khối dịch dưới bao gan hoặc ổ apxe dưới cơ hoành. Số lượng khối tổn thương gan: thường có một khối tổn thương ở gan (90% các trường hợp), tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp có 2 hoặc 3 khối tổn thương định vị ở cả gan phải và gan trái. Có vài trường hợp có rất nhiều ổ tổn thương nhỏ lan toả các hạ phân thuỳ V, VI, VII. Việc đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh dựa vào số lượng chỉ mang tính tương đối bởi lẽ từ 2 khối tổn thương nhỏ tách biệt nếu không được điều trị sau một thời gian sẽ tạo thành một khối với kích thước lớn hơn nhiều. Kích thước khối tổn thương gan: tổn thương gan do SLGL có kích thước thay đổi tuỳ thuộc thời gian mắc bệnh đến khi thăm khám, sức đề kháng của bệnh nhân đối với KST. Chúng tôi thường gặp các khối tổn thương có đường kính 3 - 5cm, một số ít có kích thước 2 - 3 cm. Tuy nhiên không ít các trường hợp khối tổn thương có kích thước 5 - 7cm. Có vài trường hợp khối tổn thương to đến 9 hoặc 10cm, trong những trường hợp này thường kèm theo gan lớn và triệu chứng lâm sàng nặng nề. Hình dạng khối tổn thương: khối tổn thương gan do SLGL có hình dạng bất định, thường được mô tả như “hình bản đồ” đường kính ngang và dọc thường không đều nhau. Ranh giới giữa vùng tổn thương với nhu mô gan lành thường khó phân biệt, không có lớp vỏ bao quanh. Tính chất hồi âm của khối tổn thương gan: Trên hình ảnh siêu âm, dựa vào tính chất hồi âm của vùng tổn thương để chẩn đoán khối tổn thương do SLGL gây nên là rất quan trọng. Theo y văn và nghiên cứu của một số tác giả, tổn thương gan do SLGL là một khối thâm nhiễm, bên trong có nhiều ổ apxe nhỏ hoặc những nang nhỏ tạo nên hình ảnh “vòng tròn Olympic” Tổn thương SLGL điển hình: Là một khối tổn thương hình dạng bất định (hình bản đồ, hình tổ ong) bờ không rõ, không có lớp vỏ ngoài. Tính chất hồi âm: vùng gan có độ hồi âm hỗn hợp. Trên nền tổ chức gan giảm âm có những vùng nhỏ tăng âm hoặc đường mật dày lên tăng âm, đồng thời có một hoặc nhiều khối trống âm lớn nhỏ khác nhau. Ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nặng có khối tổn thương lớn, có khi kích thước 40mm Các tổn thương không điển hình: Là các khối tổn thương gan có tính chất hồi âm rất khác nhau. Có khối chỉ là một vùng giảm âm, có khối là một vùng tăng âm không đồng dạng dễ nhầm với hình ảnh u mạch, có khối là một vùng lớn với tổn thương thâm nhiễm, tăng âm nhẹ, không có những ổ apxe, giới hạn tương đối rõ với vùng chủ mô lành rất dễ nhầm với một khối u gan, nhất là ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC_HepatoCellular Carcinoma). Các tổn thương ở vùng ngoài gan: Hình ảnh túi mật lớn, thành túi mật dày, hình ảnh này không thường gặp, tuy nhiên khi tổn thương gan ở hạ phân thùy IV hay phân thùy V thì thường có hình ảnh túi mật to, thành dày gọi là “túi mật phản ứng”. Một số ít trường hợp có khối tổn thương gan kiểu tổn thương do SLGL, đồng thời trong túi mật có một vệt dài tăng âm không kèm bóng cản, kích thước khoảng 0,6 x 2-3cm, đây chính là xác giun trong túi mật. Hình ảnh một khối dịch dưới bao gan, dưới cơ hoành hay dịch màng phổi đi kèm với hình ảnh gan bị tổn thương dạng SLGL thỉnh thoảng hay gặp. Hình ảnh tổn thương gan do SLGL có thể nhầm với một số hình ảnh tổn thương gan ở các bệnh khác: Hình ảnh khối tổn thương gan trong ung thư tế bào gan nguyên phát Hình ảnh khối u mạch trong gan, nhất là khi khối u mạch có kích thước lớn hơn 30mm Hình ảnh khối áp xe nhu mô gan ở cả giai đoạn viêm lẫn giai đoạn hoại tử. Hình ảnh tổn thương gan ở bệnh nhân tái khám sau 3 tháng điều trị: Sự hồi phục của gan sau 3 tháng điều trị bằng triclabendazole khác nhau ở trên các bệnh nhân có lẽ phụ thuộc kích thước ổ tổn thương, thời gian mắc bệnh trước khi được điều trị và sức đề kháng của bệnh nhân. Một số ít trường hợp mất hẳn khối tổn thương. Một số trường hợp còn quan sát được một khối nhỏ có độ hồi âm ít rõ. Còn lại khoảng 50% trường hợp thấy kích thước khối tổn thương không thay đổi, tuy nhiên tính chất hồi âm của các khối tổn thương nầy thay đổi nhiều với các vùng tăng hồi âm bên trong (quá trình tăng xơ hoá làm lành vết thương) làm cho khối tổn thương nổi bật lên dễ quan sát, các khối trống âm (microabces) nhỏ lại hoặc biến mất Tuy nhiên, có một số ít trường hợp, sau 3 tháng điều trị bằng Egatenhình ảnh khối tổn thương gan do SLGL không thay đổi đáng kể về kích thước cũng như tính chất hồi âm. Trong những trường hợp nầy chúng tôi cũng chưa xem đó là điều trị thất bại nếu tình trạng lâm sàng có cải thiện tốt, bệnh nhân được theo tiếp vào tháng thứ 6 sau điều trị. Hình ảnh tổn thương gan ở bệnh nhân tái khám sau 6 tháng điều trị: Trên 70% trường hợp siêu âm ở bệnh nhân sau 6 tháng điều trị thấy độ hồi âm của gan trở lại bình thường, số còn lại thường có các kiểu hình ảnh sau: Độ hồi âm của gan thô, không đồng dạng. Một vùng gan có độ hồi âm tăng nhẹ so với vùng nhu mô lành xung quanh. Một khối tăng âm, giới hạn rõ so với tổ chức xung quanh, trong trường hợp khối có kích thước nhỏ khó phân biệt với hình ảnh hemangioma. Một tỷ lệ rất thấp (< 5% trường hợp) có hình ảnh khối tổn thương không thay đổi về cả kích thước lẫn tính chất hồi âm, hình ảnh quan sát được vẫn là một khối có độ hồi âm hỗn hợp, trên nền khối giãm âm có nhiều đám tăng âm và trống âm (microabces) xen kẽ. Các trường hợp nầy được xem là điều trị thất bại và được dùng lại triclabendazole liều thứ 2. Hình ảnh tổn thương gan ở bệnh nhân tái khám sau 12 tháng điều trị: Nhìn chung, hầu hết trường hợp tái khám sau 12 tháng hình ảnh siêu âm gan trở lại bình thường. Một số ít trường hợp quan sát được khối tăng âm nhẹ, kích thước nhỏ. Trên CT Scanner và x quang Do đặc tính của bệnh phần lớn có liên quan đến hệ thống gan mật và do đó có đặc điểm hai pha: pha ở gan (cấp tính và sán xâm nhập) và pha ở đường mật (mạn tính). Vàng da tắc mật và viêm đường mật tái phát thường xảy ra trong giai đoạn này. Trong các nghiên cứu mở rộng đa trung tâm về bệnh sán lá gan lớn cho thấy chẩn đoán hình ảnh học đề cập đến nhu mô gan (pha cấp của ấu trùng sán khi xâm nhập vào nhu mô gan), CT scaner chỉ ra các vùng thương tổn chùm dưới bao gan và giảm âm. Trong khi đó chụp cộng hưởng từ (MRI_Magnetic resornance imaging) cũng cho các hình ảnh tương tự như trong CT scanner nhưng hình ảnh rõ nét và đặc trưng hơn rất nhiều, giúp xác định và mô tả tổn thương đầy đủ hơn. Trong pha đường mật, CT scanner cho thấy hình ảnh dãn ống dẫn mật ở vị trí trung tâm sán nằm và có sự giảm âm ở vùng ngoại vi (vết) và siêu âm có giá trị xác định con sán di động khi chúng còn di chuyển trong hệ đường mật. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): Thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng vừa có giá trị phát hiện, chẩn đoán, vừa có giá trị điều trị giải quyết trực tiếp sán kẹt, nhất là khi trong pha mật thì thủ thuật này giúp lấy sán và cầm máu nếu có dấu xuất huyêt đi kèm. Chẩn đoán xác định: Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới: - Giai đoạn cấp tính dựa vào: + Tiền sử có ăn rau thủy sinh hoặc uống nước từ nguồn nghi ngờ, thường là 2-4 tuần trước khi xuất hiện các triệu chứng. + Triệu chứng lâm sàng: có thể xuất hiện các triệu chứng như sốt, đau tức vùng gan, lách lớn, viêm phế quản, viêm màng phổi, tràn khí - tràn mủ màng phổi. + Triệu chứng cận lâm sàng: tăng bạch cầu ái toan, có kháng thể kháng Fasciola trong huyết thanh [Fas2 - ELISA(+)]; có kháng nguyên tiết (FES-Ag) của Fasciola trong phân hoặc huyết thanh; siêu âm phát hiện các ổ giảm âm ở gan, di chuyển từng ngày. - Giai đoạn mãn tính dựa vào: Phát hiện trứng sán trong phân bằng kỹ thuật ly tâm cặn lắng (đòi hỏi lượng phân nhiều hơn trong kỹ thuật Kato-katz và phải xét nghiệm nhiều lần thì mới có cơ hội phát hiện trứng sán trong phân); có kháng thể kháng Fasciola trong huyết thanh (Fas2-ELISA); có kháng nguyên tiết (FES-Ag) của Fasciola trong phân; phát hiện deoxyribonucleic acid của Fasciola trong phân bằng kỹ thuật phản ứng chuỗi trùng hợp (PCR_Polymerase Chain Reaction), siêu âm thấy được các hình ảnh như: hình trăng lưỡi liềm, hình tảng băng trôi, sỏi túi mật, căng túi mật, túi mật giảm co bóp. Hai kỹ thuật xét nghiệm soi phân và ELISA rất có ích trong sàn lọc các ca bệnh sán lá gan lớn trong cộng đồng. Sự kết hợp của các kết quả xét nghiệm kể trên phản ánh các giai đoạn khác biệt của tình trạng nhiễm sán lá gan lớn như sau: + Xét nghiệm phân (-) và ELISA (-): không nhiễm sán hoặc nhiễm sán được điều trị khỏi. + Xét nghiệm phân (-) và ELISA (+): nhiễm SLGL giai đoạn cấp tính hoặc SLGL lạc chổ, nhiễm SLGL đã được điều trị, tắc nghẽn đường mật, hoặc SLGL đẻ trứng từng đợt. + XN phân (+) và ELISA (-): nhiễm SLGL giai đoạn mạn tính ở gan. + XN phân (+) và ELISA (+): nhiễm SLGL ở gan.
Chẩn đoán bệnh SLGL theo quy định của Bộ Y tế Việt Nam: Theo Quyết định 3420/QĐ/2006, ngày 13/9/2006 của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh SLGL, chẩn đoán xác định bệnh nhân SLGL dựa vào: - Yếu tố dịch tễ: bệnh nhân sống trong vùng lưu hành của bệnh SLGL. - Dấu hiệu lâm sàng: có một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng đã nêu ở trên. - Xét nghiệm cận lâm sàng: BCAT tăng cao (trên 8% hoặc hơn); chẩn đoán hình ảnh: siêu âm hoặc chụp cắt lớp ổ bụng thấy có các ổ hỗn hợp âm hình tổ ong hoặc hình ảnh dày bao gan tương ứng với vị trí tổn thương hoặc hình ảnh tụ dịch dưới bao gan; phương pháp ELISA phát hiện có kháng thể kháng SLGL trong huyết thanh (theo hướng dẫn của nhà sản xuất); xét nghiệm phân hoặc hút dịch mật qua ống tá tràng tìm thấy trứng sán. Chẩn đoán phân biệt : Viêm gan, áp xe gan do các loại ký sinh trùng khác như amip hoặc do vi khuẩn, giun đũa, giun đũa chó mèo Toxocara spp, ...), hoặc do vi trùng (áp xe đường mật); u gan, sỏi trong gan, sỏi đường mật, túi mật, polype túi mật, tắc mật do các nguyên nhân khác,… Điều trị bệnh sán lá gan lớn Nhiều loại thuốc có tác dụng điều trị SLGL ở người nhưng hiệu quả chữa khỏi tùy thuộc từng loại thuốc, liệu trình điều trị và tình trạng kháng thuốc. - Emetine: là thuốc cổ điển để điều trị rộng rãi, dùng tiêm bắp hoặc dưới da liều 1 - 10mg/kg x 10 ngày. Dehydroemetine liều 1 mg/kg/ngày x 10-14 ngày đã được chọn để điều trị SLGL vài chục năm trước đây. Nhưng các thuốc này gây độc với tim, gan, đường tiêu hóa làm thay đổi hình ảnh điện tim, đôi khi gây tăng huyết áp. - Bithionol: cũng được chọn để điều trị sán Fasciola spp., liều 30 - 50mg/kg/ngày uống cách nhật 20 - 30 ngày chia 3 đợt. Những trường hợp không tác dụng với Emetine thì dùng Bithionol liều 50mg/kg/ngày uống cách nhật x 10 ngày hoặc 40mg/kg/ngày uống cách nhật trong 14 - 15 ngày. Tác dụng ngoại ý như tiêu chảy, chán ăn, buồn nôn, nôn, sẩn ngứa, mề đay và đau bụng nhưng thường nhẹ, không cần xử trí bằng thuốc. - Hexachloroparaxylol: cũng có tác dụng điều trị SLGL với liều 100 - 150mg/kg chia 4 lần, cách 15 phút tại Rumani, liều 60mg/kg/ngày x 5 ngày tại Liên Xô cũ và 50 - 80mg/kg chia 3 lần uống trong 7 ngày liên tục tại Trung Quốc. Tác dụng ngoại ý gồm có các biểu hiện khó chịu ở dạ dày - ruột và chóng mặt. - Niclorofan: liều dùng 2mg/kg chia 2 lần x 3 ngày hoặc 0,5mg/kg x 2 lần/ngày x 3 ngày. Tác dụng phụ: vã mồ hôi, hồi hộp, buồn nôn, đau dồn ở bụng, ngứa, vàng da, nước tiểu vàng, các biểu hiện ngộ độc này đều không cần xử trí. - Metronidazol: 1,5g/ngày uống 14 - 28 ngày, nhưng với liều thấp hơn tổng liều 4g không khỏi với thể mãn tính. Một số thuốc khác cũng đã được sử dụng nhưmebendazole liều dùng 4g/ ngày x 3 tuần có tác dụng với F. hepatica thể xâm nhập, albendazole tỷ lệ thất bại cao hơn. - Triclabendazole: có tác dụng rất tốt với SLGL cả cấp và mạn, có thể dùng 2 liều riêng rẽ 10mg/kg hoặc dùng liều duy nhất uống một lần có hiệu quả chữa khỏi như nhau và tác dụng ngoại ý không đáng kể. Theo dõi điều trị 24 bệnh nhân SLGL mạn tính với liều 10mg/kg uống sau một đêm nhịn ăn, có 79,2% sạch trứng sau 2 tháng. Điều trị lần hai liều như trên sạch trứng 100%, không có tác dụng ngoại ý gì. Từ năm 2003-2013, tại Việt Nam thuốc này dùng điều trị thay thế emetin có hiệu quả chữa khỏi trên 95%, một số ca ổ thương tổn lớn phải dùng đến liều hai gấp đôi 20mg/kg. Thuốc hấp thụ tốt hơn nếu uống sau bữa ăn có nhiều chất béo. Năm 1983 thuốc triclabendazole dùng điều trị Fasciola spp trong thú y. Năm 1989 ở Iran, thuốc được sử dụng trên người với liều 10mg/kg. Năm 1990 Tổ chức Y tế thế giới và hãng dược Ciba-Geigy thông báo sử dụng triclabendazole điều trị Fasciola spp. và Paragonimus. Bộ Y tế nhiều nước đưa triclabendazole vào danh mục thuốc thiết yếu sử dụng ở người. Đánh giá trên 245 bệnh nhân Fasciola gồm 6 nhóm tại Bolivia, Chile, Cuba, Iran, Peru liều 10mg/kg và 261 bệnh nhân sán lá phổi gồm 3 nhóm tại Cameroon và Ecuador liều 20mg/kg thấy thuốc an toàn bằng đường uống. Năm 1995, Agnilera X và cộng sự điều trị 24 bệnh nhân Fasciola tại Chile bằng thuốc triclabendazole 10mg/kg. Sau điều trị 2 tháng, tỷ lệ sạch trứng là 79,2%, 3/5 bệnh nhân điều trị lần 2 mới khỏi. Trước điều trị có 83% ELISA (+), sau điều trị 2 tháng có 40% ELISA (-) và sau 1 năm có 91,3% (-). Trong 5 bệnh nhân điều trị thất bại , sau 6 tháng điều trị ELISA còn (+) và điều trị đợt 2, sau 6 tháng nữa bệnh nhân đều khỏi và ELISA (-). Rehim W.M và cộng sự đã sử dụng triclabendazole điều trị SLGL phối hợp với Vitamin C và Vitamin E, có tác dụng chống được tổn thương oxy hóa.
Năm 1998 tác giả Wessely K và cộng sự điều trị 50 bệnh nhân Fasciola bằng Triclabendazole liều duy nhất 10mg/kg (được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm phân Kato-Katz), theo dõi lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm theo thời điểm 6, 30, 60 ngày sau điều trị. Kết quả cho thấy bệnh nhân dung nạp thuốc tốt, tác dụng ngoại ý của thuốc nhẹ, không đáng kể như đau tức hạ sườn phải, sốt nhẹ, chỉ số chức năng gan tăng nhẹ và trở lại bình thường sau 1 tuần đến 1 tháng, bilirubin không thay đổi, tỷ lệ sạch trứng sau 2 tháng là 94%. Năm 1999, Karaksy H.E và cộng sự đã điều trị cho 40 trẻ em Ai Cập nhiễm SLGL bằng triclabendazole 10mg/kg/24h. Sau 2 tháng khỏi 78% (31/40) về các chỉ số lâm sàng, bạch cầu ái toan, phản ứng ELISA và sạch trứng trong phân, có 9 trẻ cần được điều trị lần 2, không có biểu hiện tác dụng ngoại ý gì. Tương tự, Duki M.R.E và cộng sự đã điều trị bệnh nhi 8 tuổi nhiễm SLGL, kết quả khỏi bệnh và không có tác dụng phụ gì. Năm 2000, Juan Carlos Millan, RobertMull, Stefan freise và Joachim Richter nghiên cứu hiệu quả của thuốc Triclabendazole điều trị 82 bệnh nhân người Cu Ba nhiễm SLGL (51 nữ, 31 nam, tuổi 15-81)được uống 2 liều, mỗi liều 10mg/kg (uống sau bữa ăn và cách nhau 12 tiếng). Hiệu quả của việc dùng thuốc được kiểm định bằng cách soi phân tươi, xác định kháng nguyên tiết của Fasciola trong phân và bằng siêu âm, được thực hiện trước điều trị và ngày 1-7, ngày thứ 15, ngày thứ 30 và ngày thứ 60 sau điều trị. Kết quả 86,58% bệnh nhân sau 60 ngày điều trị đã có xét nghiệm âm tính với trứng sán, không còn kháng nguyên bài tiết của Fasciola và không có dấu hiệu bất thường khi siêu âm, 6 bệnh nhân còn lại phải điều trị thêm một liều 10mg/kg vào ngày thứ 60. Nghiên cứu trước đó, sử dụng thuốc triclabendazole với liều 10mg/kg tỷ lệ điều trị chỉ đạt 79%. Dựa trên nghiên cứu tác dụng thuốc trên cơ thể, giữa 2 liều dùng phải cách nhau 12 tiếng để việc hấp thu thuốc tốt nhất. Sự hấp thu thuốc sẽ cao khi uống thuốc sau bữa ăn giàu chất béo.
Đánh giá trứng sán trong mẫu phân: tất cả bệnh nhân (100%) xét nghiệm có trứng sán trong mẫu phân tại điểm ngưỡng. Trước ngày thứ 60, tất cả bệnh nhân (ngoại trừ 6 bệnh nhân trong tổng số 82 bệnh nhân) không tìm thấy trứng sán trong phân. Kết quả siêu âm, hầu hết không thấy sán trong gan sau điều trị, chỉ có 3 bệnh nhân vẫn tìm thấy sán vào ngày thứ 60, chỉ 2 bệnh nhân vẫn còn thấy sự di chuyển của sán. Kết quả miễn dịch cho thấy kháng thể giảm dần sau điều trị, tuy nhiên vẫn còn một số bệnh nhân tồn tại kháng thể sau 60 ngày điều trị. Đánh giá độ an toàn: men gan tăng lên đều đặn từ ngày 7 đến ngày 15 sau điều trị, alkaline phosphatase tăng phù hợp với sự co bóp mật. Kết quả theo dõi về dấu hiệu lâm sàngcó 44% (36/82) bệnh nhân còn triệu chứng của bệnh, vào ngày thứ 60 có 9,7% (8/82) bệnh nhân còn dấu hiệu của bệnh, trong đó 6 bệnh nhân vẫn còn trứng sán trong phân. Theo dõi tác dụng phụ của thuốc cho thấy 54 bệnh nhân với 74 phản ứng ngoại ý khi dùng cách điều trị này. Triệu chứng đáng kể nhất là cảm giác đau bụng (40 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 48,78%), hàm lượngalkaline phosphatase tăng (41 bệnh nhân). Triệu chứng này không liên quan đến độc tố của thuốc mà là kết quả của quá trình đẩy ký sinh trùng đã chết qua ống dẫn mật từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 7, 3 trong số bệnh nhân đau bụng có dấu hiệu vàng da, 24 bệnh nhân có tác dụng ngoại ý liên quan đến sự co thắt, sốt nhẹ 7 ca. Phần lớn tác dụng ngoại ý ở mức độ nhẹ (53ca), mức độ trung bình (20 ca), chỉ có 1 ca nghiêm trọng với triệu chứng co thắt ở vùng mật trong vòng 2 giờ. Phương pháp điều trị nội khoa thuốc triclabendazole 20mg/kg thực sự có hiệu quả đối với những bệnh nhân nhiễm SLGL, những người đã từng dùng các phương pháp điều trị giun sán khác mà không có hiệu quả. Đau bụng ở vùng mật là quá trình đẩy sán đã chết ra ngoài xảy ra từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 và là kết quả của triệu chứng co thắt. - Artesunate: Thuốc điều trị sốt rét artesunat từ cây thanh hao hoa vàng, có hiệu lực điều trị bệnh nhân SLGL ở một số tỉnh miền Nam qua nghiên cứu tại bệnh viện bệnh nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh (Trần Tịnh Hiền và cộng sự, 2007) cho hiệu quả chữa khỏi cao trên 85%, song chưa được cộng đồng chấp nhận ở các vùng có tỷ lệ nhiễm cao và liều dùng cao, kéo dài có thể dẫn đến độc tính. Phòng bệnh sán lá gan lớn Fasciola spp. Nhiễm sán lá gan lớn ở người luôn liên quan với tình hình dịch tễ bệnh SLGL ở động vật do đó các biện pháp phòng chống bệnh SLGL cho người cũng tương tự như đã dùng cho động vật.
- Phát hiện và điều trị sớm cho bệnh nhân sán lá gan lớn. - Truyền thông giáo dục sức khỏe phòng chống bệnh sán lá gan lớn. - Phòng chống bệnh SLGL ở gia súc. - Điều trị cho gia súc bị bệnh. Dẫu sán lá gan lớn đang được quan tâm của cộng đồng và giới khoa học đi sâu vào các khía cạnh từ dịch tễ học, đến chẩn đoán, điều trị và đề xuất các biện pháp phòng bệnh, song vẫn còn nhiều vấn đề còn bỏ ngõ đang tiếp tục nghiên cứu như kháng thuốc do sán Fasciola spp, trên gia súc, biện pháp phòng chống dạng mô hình chung chưa phổ cập rộng rãi, nguyên nhân bệnh SLGL lan rộng và gia tăng những năm gần đây chưa có câu trả lời chính xác, phải chăng do sự phát triển chăn nuôi gia súc nhập ngoại nhưng lại không được quản lý chặt chẽ; sự thay đổi về điều kiện khí hậu, môi sinh khiến mầm bệnh tăng lên; sự phát triển đột biến về loài SLGL trong quá trình lai tự nhiên giữa các loài thường gặp ở người; phương tiện chẩn đoán kỹ thuật cao ngày càng được áp dụng rộng rãi tại các tuyến nên tăng khả năng phát hiện các trường hợp mắc bệnh?
|
TRANG CHỦ
