Bệnh sán lá gan lớn (SLGL) khó chẩn đoán bởi lẽ các triệu chứng lâm sàng của bệnh rất biến đổi và tương tự với triệu chứng một số bệnh khác, nhất là giống các dấu hiệu của bệnhloét tiêu hóa và viêm đường mật túi mật. Việc chẩn đoán bệnh phải dựa vào 3 yếu tố trong vòng mắt xích rất chặt chẽ: yếu tố dịch tễ học, lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng (trong đó xét nghiệm phân hoặc dịch hút tá tràng phát hiện trứng sán lá gan lớn là “chuẩn vàng chẩn đoán” và siêu âm thấy tổn thuowng điển hình với kết quả ELISA dương tính sẽ góp phần hổ trợ rất nhiều trong công tác chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt bệnh SLGL với một số bệnh lý khác. Chẩn đoán bệnh còn tùy thuộc vào giai đoạn, diễn tiến bệnh mà thể hiện các triệu chứng và dấu chứng khác nhau:
I.Chẩn đoán bệnh ở thời kỳ ấu trùng xâm nhập:
Là giai đoạn mà nag trùng metacercariaetừ ruột vào gan và tạo sán trưởng thành, thường sau 2-3 tuần sau khi nhiễm. Vì sán lúc này chưa trưởng thành nên chưa tìm thấy trứng sán trong phân. Giai đoạn này bạch cầu toan tính tăng cao, chiếm đến 60-80% số ca bệnh (bạch cầu ái toan giới hạn bình thường chỉ 1-3%). Chẩn đoán lúc này thường là dựa vào xét nghiệm huyết thanh học hoặc tốt nhất là phản ứng sinh học phân tử nhất là PCR (polymerase chain reaction).
Các dấu chứng và triệu chứng lâm sàng có liên quan đến bệnh sử và tiền sử, yếu tố dịch tễ, có đau bụng đặc hiệu, tổn thương nhu mô gan, đau vùng mật-túi mật (Chen và Mott., 1990; Arjona và cs., 1995). Tăng bạch cầu ái toan là dấu hiệu nghĩ đến và là tiêu chuẩn chọn lựa đầu tiên trong điều tra và sàng lọc (Gil-Benito và cs., 1991; H.H.Quang và cs., 2005). Bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn cấp tính và nếu giai đoạn mạn tính thì các nhà lâm sàng dễ dàng nhầm lẫn với các bệnh khác, đó là chưa kể nếu bệnh sán lá gan lạc chỗ thì việc xác định chẩn đoán càng phức tạp hơn. Trong các vùng lưu hành bệnh giun sán nói chung, nếu bệnh nhân đó có bạch cầu ái toan tăng và triệu chứng tương tự, cần chú ý phân biệt với các bệnh có sốt và ký sinh trùng khác gây ra (H.H.Quang., 2005).
II. Chẩn đoán bệnh ở thời kỳ toàn phát:
Giai đoạn này chúng ta có thể tìm thấy trứng trong phân. Tuy nhiên, vì người là một ký chủ tình cờ nên sự nhiễm sán thường nhẹ (khoảng 2-3 con, rất hiếm khi trên 10 con/ một cơ thể) khác hẳn với động vật ăn cỏ nhiễm rất nặng (cả chục hoặc cả trăm con sán) vả lại khi sán sống trong một vật chủ khonog phải là vật chủ chính thì điều kiện cho nó cũng khó lòng đáp ứng để chúng tồn tại đến giai đoạn trưởng thành rồi đẻ trứng; do đó ởngười, việc tìm trứng trong phân rất thay đổi: xem phân trực tiếp có khi âm tính và thường phải dùng phương pháp phong phú hoá phân mới thấy được. Ngoài ra, để tránh nhầm lẫn thì chúng ta không nên cho bệnh nhân ăn gan trâu bò vài ngày trước khi xét nghiệm vì những gan này có thể bị nhiễm.
A. CHẨN ĐOÁN CÁC THỂ LÂM SÀNG
 |
Kỹ thuật chẩn đoán ELISA |
1. Các thể xâm nhiễm vào gan:
- Sốt và tăng bạch cầu ái toan, triệu chứng về gan không rõ hoặc nếu có không điển hình.
- Viêm gan tăng bạch cầu ái toan: chưa có trứng sán/ phân làm chúng ta khó chẩn đoán.
- Thể viêm đường tiêu hóa giả thương hàn.
- Thể giả nhiễm khuẩn huyết.
2. Các thể do gan ký sinh khu trú trong gan
- Thể giả sỏi
- Thể viêm đườngdẫn mật
- Thể về ruột (mật- tá tràng- tụy)
- Biểu hiện tâm thần kinh: dịch não tủy đôi lúc có nhiều bạch cầu ái toan, có thể giả tạo đủ loại bệnh khác nhau (u não, viêm màng não, xuất huyết não) nhưng tất cả các xét nghiệm trên đều âm tính.
3. Thể bệnh sán lá gan lớn lạc chỗ
- Sán non có thể di chuyển lạc chỗ và cư trú ở các cơ quan khác trong quá trình chúng chu du trong cơ thể người tạo nên bệnh lý sán lạc chỗ (ectopic foci). Trên người thường gặp nhất là tình trạng sán lá gan lạc chỗ ở đường tiêu hóa (Acosta-Ferreira, 1979; Park và cs., 1984; H.H.Quang và cs., 2005). Sán lạc chỗ hiếm khi trưởng thành do điều kiện tại đó không phù hợp cho chúng phát triển.
- Một số nơi khác mà SLGL lạc chỗ như: cư trú dưới da (Ozkan và Genc., 1979; Vajrasthira và Sunthorsiri., 1979; Aguirre và cs., 1981; Park và cs., 1984; Garcia-Rodriguez và cs., 1985; Chang và cs., 1991; Prociv và cs., 1992; T.T.Hien và cs., 2004; H.H.Quang và cs., 2006); Lạc chỗ ở tim, phổi, màng phổi và mạch máu (Moretti và cs., 1971; Cauraud và cs., 1975; Park và cs., 1984; Garcia Rodriguez và cs., 1985; Arias và cs., 1986 ); lạc chỗ ở ổ mắt (Garcia-Rodriguez và cs., 1985; Arias và cs., 1986; Cho và cs., 1994) hoặc ở thành bụng, có thể vùng phân khu nào hoặc nhiều nhất là ở vùng dưới rốn (Sato và cs., 1975; Totev và Geogiev., 1979; H.H.Quang và cs., 2006) hoặc ở ruột thừa (Park và cs.,1984); ở tụy (Chitchang và cs., 1982) hoặc ở lách (Chen và Mott., 1990; H.H.Quang và cs., 2006); hoặc ở hạch bẹn (Arjona và cs., 1995) ở hạch cổ (Prociv và cs., 1992) hoặc ở cơ xương (Park và cs., 1984); lạc chỗ ở mào tinh hòan (Aguirre và cs., 1981).
- Biểu hiện bệnh học của sán lạc chỗ là những tổn thương, hoại tử tổ chức với phản ứng viêm, nổi bọng nước đục như sữa non, tại chỗ hơi ngứa, nổi mày đay hoặc bóng nước (H.H.Quang và cs., 2005) và xơ hóa. Fasciolae có thể canxi hóa hoặc trở thành mảnh vụn trong các hạt nhỏ (Facey và Marsden., 1960)
B. CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm phân tìm trứng sán và các loại giun sán khác:
Sự đẻ trứng sán lá gan lớn trên vật chủ người là không thường xuyên và trứng sán lá gan lớn dễ nhầm lẫn với một số trứng bệnh lý ký sinh trùng khác khi soi dưới kính hiển vi và kỹ thuật viên không kinh nghiệm.
Xét nghiệm phân tìm trứng SLGL là một xét nghiệm hữu ích và đặc hiệu nhất, song nó còn tuỳ thuộc nhiều yếu tố, nhất là thời gian diễn tiến bệnh. Thông thường, trong 3-4 tuần đầu sau khi nhiễm, thật khó phát hiện được trứng SLGL trong phân. Cũng chính vì điều này mà trong theo dõi diễn tiến bệnh, chúng ta không nên lấy chỉ tiêu trứng trong phân như một giá trị tiên lượng, khi đó nên đánh giá hiệu giá kháng thể thay đổi thế nào, lâm sàng bệnh nhân có thay đổi không, hình ảnh siêu âm cải thiện như thế nào? Song như trên đã đề cập vì người là vật chủ tình cờ, không phải lúc nào sán cũng nhiễm, phát triển hoàn thiện và trứng được đào thải như khi nhiễm trên các gia súc khác. Do vậy, khi xét nghiệm tìm trứng, chúng ta cần lưu ý đến các vấn đề sau:
+ Người không là vật chủ thích hợp, nên sán không đủ trưởng thành thì không đẻ trứng, nên không tìm thấy trứng trong phân trong phần lớn các ca bệnh.
+ Giai đoạn mới nhiễm hay giai đoạn cấp tính, các triệu chứng lâm sàng rõ nhưng chưa đủ thời gian để sán đẻ trứng và khi đó xét nghiệm phân chưa thấy trứng, thường phải sau 3-4 tháng kể từ khi nhiễm ấu trùng nang.
+ Thời điểm đào thải trứng rất thất thường: lý do tại sao chưa rõ, nhưng thực tế thấy thường có trứng đẻ phải sau 3 - 4 tháng kể từ khi ăn ấu trùng.
+ Sán lạc chỗ sẽ không bao giờ có trứng trong phân (nếu không phải là bị nhiều chỗ, trong đó có nhu mô gan và đường mật).
Hiện nay có rất nhiều phương pháp phát hiện trứng sán trong phân: một kỹ thuật đơn giản, nhanh chóng là soi phân phương pháp sử dụng nước muối sinh lý hoặc lugol đặc biệt được tác giả Essteban và cộng sự thực hiện năm 1998 cho thấy phương pháp lắng cặn tốt hơn (Boray và cs., 1969) và nếu dùng nước và cốc chuyên dụng, kết quả đáng tin cậy hơn (Boray và cs., 1969; Happich và Boray., 1969), kỹ thuật tuy đơn giản, nhanh chóng nhưng dễ bỏ sót bệnh khi bệnh nhân nhiễm mức độ nhẹ. Cặn lắng sẽ rẻ hơn và đơn giản hơn phương pháp ly tâm cặn lắng (sedimentation technique)Formalin-Ether, dù phương pháp này có độ chính xác cao nhưng phức tạp, tốn nhiều thời gian không phù hợp và sẽ khó áp dụng tại môi trường thực địa (H.H.Quang và cs., 2005). Phương pháp Kato (1954) (định tính) và phương pháp Kato-Kazt (1972) (định lượng) là 2 phương pháp chuẩn được Tổ chức Y tế thế giới chọn lựa và đã được ứng dụng (Esstaban và cs., 1998) đã có nhiều tranh luận về khả năng phát hiện giữa các phương pháp này. Phương pháp cặn lắng tốt hơn và khả năng phát hiện cao hơn kỹ thuật Kato và Kato-Katz nhưng Kato và Kato-Katz áp dụng tiện lợi cho thực địa hơn (Hillyer và Apt., 1997; Esteban và cs., 1997)
Xét nghiệm tìm trứng sán trong phân cho kết quả rất thấp, từ 9,65% (T.V. Hiển và cs., 1997) đến 16% (Ayadi A. et al, 2003), điều này phù hợp với nhiều tài liệu y văn nước ngoài. Tuy nhiên, phát hiện được trứng sán trong phân hay trong dịch tá tràng, dịch mật là một minh chứng cho bệnh, nhưng nó không phải là yếu tố bắt buộc để chẩn đoán xác định bệnh, vì lẽ ở giai đoạn bệnh đang xâm nhập, tuy có triệu chứng lâm sàng nhưng lúc đó sán chưa trưởng thành nên chưa đẻ trứng được. Vả lại, sán Fasciolae spp. Dù sao cũng là một sinh vật đơn bào kí sinh ở động vật, gia súc chưa hẳn đã hoàn toàn thích nghi vào vật chủ là người; quá trình thích nghi và phát triển của nó ở trong người không phải dễ dàng như trên ký chủ thông thường (cừu, bò, thỏ). Do đó, nó phát triển đến được giai đoạn thưởng thành đã là khó, đẻ được trứng bình thường lại càng khó hơn. Một điều cũng cần lưu ý vì trứng có được ít, còn nghĩ đến sán lá gan lớn phải ứng dụng kỹ thuật xét nghiệm đặc hiệu và phải có kiên nhẫn làm nhiều lần thì chúng ta mới tìm được – điều này e khó thực hiện trong các cơ sở khám chữa bệnh hiện nay (H.H.Quang và cs., 2005).
2. Xét nghiệm sinh hoá máu và huyết học toàn phần:  |
Xét nghiệm sinh hoá máu và huyết học
toàn phần |
- Công thức máu toàn phần: trong giai đoạn cấp bạch cầu luôn lớn hơn 10.000/mm3, thậm chí có nhiều trường hợp tăng đến 30.000mm3 (H.H.Quang và cs., 2005). Bạch cầu eosin hầu hết trong các trường hợp đều hơn 5% trong tổng số các bạch cầu, có nhiều trường hợp lên đến 70-80%, nhưng khi số bạch cầu eosin tăng trên 80%, thầy thuốc lâm sàng nên chẩn đoán phân biệt với một hội chứng tăng eosin có liên quan bệnh lý hệ hô hấp (Eosinophil syndrome), rất hay gặp trong các vùng nhiệt đới.
- Hội chứng tăng bạch cầu eosin các bệnh nhiệt đới (Tropical eosinophilia syndrome): là tên gọi cho một tình trạng bệnh đặc trưng bởi hội chứng của phổi và tăng bạch cầu eosin, người ta tin rằng nguyên nhân do nhiễm trùng một loại giun chỉ gây tổn thương khoang kẻ phổi (cryptic filarial infection). Bệnh có sự phân bố giống như giun chỉ W.Bancrofti và B.Malayii, song nó thường gặp ở châu Á hơn những nơi khác trên thế giới. Ngời ta đã gây nhiễm thực nghiệm cho người bằng một loại giun chỉ có tên Brugia pahangi. Bản thân nó có thể gây phản ứng quá mẫn/ dị ứng rất cao (hyperallergic response) và hơn cả Wuchereria bancrofti và Brugia malayi.
Trẻ em và người trẻ tuổi thường mắc nhiều nhất, nhất là vùng Ấn Độ. Về hình ảnh lâm sàng rất đa dạng: bệnh khởi đầu từ từ, đôi khi sốt với thân nhiệt thấp. Triệu chứng chính thường ho về đêm, khó thở và khò khè nhiều. Một vài dấu chứng co thắt phế quản và thử nghiệm chức năng phổi cho thấy hình ảnh tắc nghẽn phổi. Chụp X-quang thấy toàn bộ hình ảnh bình thường hoặc một loạt các triệu chứng bất thường, bao gồm: giảm sự trong suốt toàn bộ phổi (1); bệnh lý hạch rốn phổi nhẹ vớimờ rốn phổi và mờ các ngoại vi mạch máu (2); mô hình viêm phổi kẻ, thô (3); các hạch ở kẻ phổi (4); các đốm cản quang nhỏ (5); tăng bạch cầu eosinophile, có thể cao hơn 20.000/ml. Chẩn đoán thường thấy ấu trùng giun chỉ bạch huyết mà chưa bao giờ tìm thấy trong máu. Công dụng nhất của thử nghiệm là test cho loại Dirofilaria immitis CFT, thường dương tính rất mạnh. Chẩn đoán được xác định thông qua việc đáp ứng vơí điều trị thử.
- Thông số haemoglobin (Hb) thường nằm trong giới hạn bình thường, một số trường hợp có thiếu máu thì chỉ số này dao động thấp hơn. Tốc độ lắng máu (Vs-Vittesse de sédimentation) có thể tăng trong giai đoạn cấp, giai đoạn mạn tính hoặc âm ỉ thì không thấy tăng (Chen và Mott., 1990; Salan và cs., 1993; El-Zawaway và cs., 1995; H.H.Quang và cs., 2005, 2006), chỉ số CRP thường dương tính trong giai đoạn cấp tính (H.H.Quang và cs., 2006)
- Thông số về bilan gan mật gồm có bộ bilirubine, các transaminase, phosphatase kiềm, GGT, gamma globulin IgG, IgM và IgE đều tăng ở mức độ vừa phải. Nhất là trong giai đoạn cấp tính các transaminase tăng cao, khi men gan ASAT, ALAT và Alkalin phosphatase tăng (Handman và cs., 1970; Pena Sanchez và cs., 1982; Duan và cs., 1986; Riedtmann và cs., 1995; H.H.Quang và cs., 2005) biểu hiện một tình trạng tổn thương gan cấp và/ hoặc mạn tính (Chen và Mott., 1990). Bên cạnh đó, trong xét nghiệm sinh hoá chúng ta thường gặp tăng glutamate lactat dehydrogenase (GLDH) trong huyết tương (Chen và Mott., 1990).
+ GGT tăng biểu hiện một tình trạng nhiễm trùng mạn tính (J.C Boray và MB Strong., 1985) hoặc do nhiễm trùng xơ hóa và tắc nghẽn đường mật (H.H.Quang., 2005, 2006).
+ Điện di huyết thanh có alpha2 và gamma globulin tăng (Chen và Mott., 1990). Tác giả Osman và cộng sựquan sát thấy triglyceride huyết thanh và lipoproteine tỷ trọng thấp (LDL-Cholesterol) tăng, trong khi đó cholesterol toàn phần, lipoproteine-cholesterol tỷ trọng cao (HDL-Cholesterol) và tỷ trọng rất thấp (VLDL-Cholesterol) giảm. Những thay đổi này biểu hiện suốt thời gian có tổn thương hoại tử tế bào gan, mức độ bất thường lớn của beta glucuronidase cũng được bàn đến (Ebied và cs., 1993).
!important; +Trong giai đoạn tắc nghẽn, triệu chứng vàng da được thể hiện cùng với tăng bilirubine huyết thanh (Chen và Mott., 1990; H.H.Quang và cs., 2004, 2005), khi bilirubine huyết thanh cao cùng lúc xuất hiện bilirubine niệu. Giữa các cơn đau bụng vùng túi mật có thể bilirubine huyết thanh bình thường, AKP, SGPT, SGOP và globulin huyết thanh (chủ yếu alpha globulin) thường tăng trong lúc đó albumin lại giảm (Chen và Mott., 1990).
- Bạch cầu ái toan giảm còn < 10%, trong giai đoạn cấp hoặc bệnh nhân mới đau đã được phát hiện ngay (7-10 ngày) thì loại bạch cầu này thường cao, có khi lên đến 24% (trung bình 8-14%), song nếu bệnh để lâu hoặc được điều trị thuốc không đặc hiệu trước đó, nhất là điều trị loét tiêu hoá sẽ có lượng bạch cầu ái toan thấp (1-4%) ; có thể biểu hiện thiếu máu, giảm thể tích hồng cầu trong bối cảnh chung của bệnh suy dưỡng và nhiễm đa giun.
- Trong trường hợp nghi ngờ khối tổn thương trên siêu âm, cần chẩn đoán phân biệt với khối u ở gan thường đề nghị làm alpha foeto-proteine (a-FP), nếu có thể làm thêm sinh thiết tế bào gan (fonction du foie).
- Thay đổi các thông số miễn dịchtrên bệnh nhân sán lá gan lớn là IgG, IgM, IgE luôn luôn tăng (Chen và mott., 1990; Pailler và cs., 1990; Yousself và Mansour., 1993). Kháng thể đặc hiệu IgE có thể tăng đến mức 48%, kháng thể IgE đặc hiệu và tổng số ở mức cao tùy thuộc cường độ nhiễm, tuổi bệnh nhân, đáp ứng lâm sàng, mức độ tăng bạch cầu ái toan (Sampaio Silva và cs., 1985). Kháng thể IgA trong giới hạn bình thường trên hầu hết bệnh nhân (Sampaio Silva và cs., 1985). IgG1 và IgG4 chiếm ưu thế là dấu hiệu gợi ý có nhiễm bệnh (Oneill và cs., 1998).
3. Hút dịch tá tràng thông qua ống nội soi mềm tìm trứng sán:
Phương pháp xét nghiệm soi tìm trứng sán lá gan lớn fasciolae dưới kính hiển vi trong dịch tá tràng- dịch mật trên những bệnh nhân nghi ngờ sán lá gan lớn là một tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định bệnh. Song hiện tại, các bệnh viện và các trung tâm chăm sóc sức khoẻ tại các nước đang phát triển, các chẩn đoán này chưa thể thực hiện một cách đại trà.
Thiết nghĩ trong các trường hợp còn nghi ngờ giữa kết quả khám lâm sàng, siêu âm và ELISA không tương hợp thì việc hút dịch tá tràng-dịch mật sẽ là một thử nghiệm chính xác nhất. Điều này cần có những nghiên cứu nhân rộng để làm sáng tỏ phổ cập.
C. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THĂM DÒ BỆNH SÁN LÁ GAN
1. Siêu âm tổng quát vùng gan mật:
Đây là một phương tiện chẩn đoán có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, kết quả phát hiện tuỳ thuốc vào kinh nghiệm người siêu âm, có khi cho thấy một hay nhiều vùng echo kém hoặc những ổ hoại tử, tương ứng với đường di chuyển của sán trong gan, đường mật. Tổn thương sán lá gan lớn thường nằm bên gan (P) nhiều hơn gan (T), điều này có thể do cấu trúc giải phẩu của gan hoặc hướng di chuyển của sán; nhiều nhất là các ổ tổn thương ở hạ phân thuỳ III, IV, V, VI, VII và VIII, rất hiếm trường hợp tổn thường nằm ở hạ phân thuỳ I, II, hiếm thấy trường hợp tổn thương nằn ở hạ phân thuỳ I (1/1000)
Trong một nghiên cứu chi tiết cắt ngang mô tả và tiền cứu về đặc điểm tổn thương gan do sán lá gan lớn trên siêu âm, các tác giả Trung tâm y khoa Medic, Thành phố Hồ Chí Minh (2004) cũng đã mô tả hình ảnh tổn thương rõ nét, phần lớn là tổn thương dạng thâm nhiễm với tăng bạch cầu ái toan, cấu trúc nhu mô gan không đồng nhất, tổn thương dưới bao gan, tụ dịch dưới bao gan, một hay nhiều ổ abces, tổn thương echo kém, echo dày, có vôi hóa hay không, tỏn thương dạng hemangiome, hạch rốn gan, dày vách túi mật, dấu vòng Olympic, dị vật đường mật đi kèm. Và cơ chế gây bệnh của Fasciolae cho gan và đường mật bước đầu đã được các tác giả xác định:
- Gây hoại tử abces
- Gây xơ hóa nhu mô gan
- Viêm gan khoảng cửa, vách hóa đường mật.
- Tổn thương đường mật (nơi định cư của sán)
- Những thương tổn này có thể nhầm lẫn với một khối u ác tính ở gan (nhất là HCC - hepatocellular carcinoma), hình ảnh siêu âm là sùi súp lơ nhiều lớp, sáng; cũng có thể tổn thương sán lá gan đồng thời với một khối u lành tính; hoặc một số khác khối tổn thương đó chính là do sán lá gan hình thành, thậm chí quá lớn gây chèn đường mật trong gan, xuất hiện vàng da trên lâm sàng.
Hiếm khi thấy được một sán trưởng thành trong túi mật hiện diện dưới dạng một vật thể di động, echo giàu. Một vài nghiên cứu trên thế giới cho thấy: trên siêu âm và CT Scannercó tổn thương mật độ giảm vói sự tập trung của những bóng mờ hình cục ở thuỳ gan (P) và sự dãn rộng các nhánh đường mật trong gan (chủ yếu thuỳ P). Một số nhánh đường mật dãn có những hang, kích thước trung bình. Đường mật bị bao quanh bởi một phần giảm mật độ làm thành từng ổ. Những điều tìm thấy này là biểu hiện của tắc nghẽn đường mật do biến chứng viêm đường mật, khi đó sẽ tạo thành các ổ hoại tử trong gan do quá trình tắc nghẽn này.
2. Chụp X quang lồng ngực (Chest radiography):
Trên những bệnh nhân có triệu chứng về phổi đi kèm do biến chứng của sán lá gan lớn, thường thấy dấu hiệu tổn thương nhu mô dạng thâm nhiễm và thường rất kín đáo, tràn dịch màng phổi (P) thường gặp trong một số ca nặng do vỡ bao gan tràn lên hoặc viêm phổi phản ứng, biến chứng do để lâu hoặc ổ tổn thương sát bao gan.
3. Chụp cắt lớp (Computerized Tomographic Scanning):
Chụp cắt lớp có thể nhìn thấy đa tổn thương ở mức độ 1-10mm hoặc các tunnel trong nhu mô gan, mô hình tunnel lan rộng cho kết quả chẩn đoán chính xác, CT scan cũng có thể xác định một con sán trưởng thành trong ống mật chủ hoặc trong túi mật hoặc kẹp trong nhu mô gan.
4. Chụp cộng hưởng từ (MRI-Magnetic Resornance Imaging)
Chụp cộng hưởng từ có thể cho thấy dạng u hạt trong nhu mô gan và cung cấp cho ta các hình ảnh tương tự như CT scanning, song rõ và chi tiết hơn nhiều về tính chất tổn thương.
5. Hút dịch mật hoặc dịch tá tràng dưới sự hướng dẫn của siêu âm (US-guided gallbladder / duodenal aspiration):
Sản phẩm của dịch hút ra có thể xem được trứng sán trong dịch mật hoặc dịch tá tràngtrong khi xét nghiệm tìm trứng sán trong phân là rất hiếm thấy.
6. Chụp đường mật (Cholangiography):
Có thể cho thấy sán trưởng thành nằm trên đường đi của hệ đường mật chung.
7. Chụp Technetium-99scan:
Có thể cho kết quả hình ảnh đa tổn thương trong nhu mô gan khoảng 50-80% tổng số ca bệnh (Robert W Tolan., 2006).
8. Sinh thiết gan (Liver biopsy):
Sinh thiết gan sẽ cho biết tổn thương li ti của áp xe gan (microabcesses) và các đường hầm do hoại tử nhu mô gan, bọc bên ngoài là tổ chức viêm với tăng bạch cầu eosin. Ngoài ra, qua kết quả sinh thiết có thể chẩn đoán phân biệt với các ổ tổn thương nghi ngờ ung thư.
9. Soi ổ bụng (Laparoscopy):
Thông thường soi ổ bụng cho thấy các u, nốt màu trắng xám hay vàng, kích thước 2-20mm và có các bề mặt dạng dây xơ hóa. Một số trường hợp hiếm hơn thì gặp các node này ở khắp khoang phúc mạc và thành ruột.
10. Phẩu thuật ổ bụng thăm dò (Exploratory laparotomy):
Thủ thuật này có thể phát hiện sán lá gan lớn và trứng sán trong ổ bụng hoặc trong đường mật, dịch mật, dịch dưới bao gan, dịch trong phúc mạc.
11. Nội soi đường tiêu hóa trên (Upper gastrointestinal endoscopy):
Nội soi tiêu hóa có thể cho thấy tổn thương lấp đầy trong hệ đường mật và túi mật; nếu được thì chúng ta có thể loại bỏ sán thông qua nội soi. Tiêm thuốc tĩnh mạch cholecystokinin có thể giúp thúc đẩy quá trình đào thải trứng sán. Mặt khác, nội soi tiêu hóa giúp chẩn đoán phân biệt bệnh loét tiêu hóa với sán lá gan lơn.
12. Chọc dò màng phổi (Thoracentesis):
Tràn dịch màng phổi nếu được hút dịch và xét nghiệm cho thấy tăng bạch cầu eosin trong dịch màng phổi.
13. Xét nghiệm mô học (Histologic findings):
Sán lá gan lớn trưởng thành có thể tìm thấy trong mẫu giải phẩu tử thi (autopsy samples) hoặc mẫu bệnh phẩm cắt ra từ một cơ quan. Các khoang dịch dưới bao gan có thể thấy đầy các tổ chức hoại tử và tổ chức viêm nhiễm với sự tăng sinh bạch cầu eosin, mô tổn thương ở các vùng mà sán lạc chỗ có thể sinh mô hạt hoặc microabcesses.
D. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HUYẾT THANH (SEROLOGICAL DIAGNOSIS)
Một loạt xét nghiệm huyết thanh học rất phù hợp cho việc phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể lưu hành, song thử nghiệm xác định kháng thể là được ưa chuộng nhất bởi lẽ nó đơn gian và có dấu hiệu đảo ngược huyết thanh (seroconversion) xảy ra trong vòng 1-2 tuần sau nhiễm, sử dụng sản phẩm ngoại tiết (Exxcretory) hoặc của F.hepatica hoặc F.gigantica. Xét nghiệm miễn dịch liên kết hấp phụ men (ELISA) được Ruitenberg và cộng sự giới thiệu năm 1975 dựa trên cơ sở của Voller và cộng sự năm 1974 trong nghiên cứu bệnh sốt rét, sau đó nhiều tác giả đã áp dụng nó trong chẩn đoán và phát hiện bệnh sán lá gan (Lee và cs., 1981; Jin và cs., 1983; Yang và cs., 1984; Han và cs., 1986). Bên cạnh đó, xét nghiệm ELISA sẽ đánh giá vùng dịch tễ qua sàng lọc cũng như chẩn đoán bệnh đáng tin cậy hơn và khôngbỏ sót các trường hợp cần phải điều trị.
Các nhà khoa học trường Đại học Khon Kaen (Thailand) và Nagoya (Nhật Bản) đã nghiên cứu đặc điểm kháng nguyên tiết 27-kDa ở SLGL Fasciola gigantica trưởng thành nhiễm trên người cho biết kháng nguyên này là tách chiết tinh khiết được sử dụng như một phương pháp miễn dịch chẩn đoán sán lá gan lớn rất nhạy và rất đặc hiệu. Phân tích Lectin-blot chỉ ra rằng FG27 có cả glycan N và O. Trên điện di miễn dịch cho biết ít nhất 4antigenic – glycosylated protein ở giá trị lần lượt là 4.8, 4.9, 5.2 và 5.4. Sau khi loại bỏ một nửa glycan từ kháng nguyên bằng cách xử lý alkaline, khối phân tử FG27 giảm xuống còn 26.5 kDa như một thanh glycan bị gián đoạn. Qua thí nghiệm này cho thấy phân tử 26.5kDa tương tác với huyết thanh người bị nhiễm Fasciola mà hoàn toàn không mất đi tính kháng nguyên (antigenicity), nên tính kháng nguyên chủ yếu của FG27 là do epitop protein chứ không phải điểm nào khác (C.Tantrawatpan et al., 2003).
Các chuyên gia trên thế giới nhận thấy nếu dùng kháng nguyên sán lá phổi cho phản ứng với huyết thanh người bị sán lá gan lớn thì khoảng 30% người bị sán lá gan lớn có phản ứng chéo nhưng hiệu giá không cao (khoảng từ 1/200-1/800). Do vậy, chúng ta có thể có phản ứng chéo giữa các phản ứng huyết thanh của sán dây lợn, sán lá phổi và sán máng (Manson Barh et Bell, 1999).
Trước đây, một số quốc gia dùng phản ứng vón kết hồng cầu gián tiếp (Indirect Hemaaglutination Assay-IHA) cũng cho kết quả rất đặc hiệu (sử dụng ở châu Phi,Nam Sahara, Ai Cập, vùng đồng bằng sông Nile) (Jean-Francois Rossignol., 1998). Hoặc phản ứng cố định bổ thể (Complement Fixation - CF) hoặc miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA) hoặc phản ứng trong da (IDT).
Test thử nội bì (Intradermal technique-IDT) với kháng nguyên Fasciola spp. Bước đầu cho độ nhạy và độ đặc hiệu gần 85%, chưa kể dương tính giả.
Miễn dịch điện di (Immunoelectroporeis Assay-IEA)) bước đầu cho kết quả có tỷ lệ dương tính giả cao, vả lại không đặc hiệu (Morishite., 1956; Gibson., 1969), nên đến nay dường như không thấy nêu lại trong các tạp chí y học chuyên ngành ký sinh trùng.
Hiện các nhà khoa học đang nghiên cứu một thử nghiệm mới là xét nghiệm xác định kháng nguyên trong phân (coproantigen test) và nếu được trước đó người ta cho đọng phân (coprostasis) ít nhất 1 ngày trước khi lấy mẫu được xem là test đầy hứa hẹn (theo Current Medical Diagnosis and Treatment, 2005, 2006). Hoặc phát hiện kháng nguyên trong phân bằng test ELISA sanwich đối với loài Fasciola gigantica ở Indonesia: hai kháng thể đơn dòng của F.gigantica được sử dụng cho thử nghiệm này để phát hiện kháng nguyên phân trên 9 con cừu nhiễm 300 metacercariae của F.gigantica. Kết quả cho thấy test này phát hiện được coproantigen ở 4/7 con cừu trong 5 tuần lễ đầu tiên sau nhiễm, nhưng nếu 7 tuần lễ thì phát hiện hết tất cả 7 con nhiễm, điều này cho thấy là kỹ thuật Sanwich ELISA có thể phát hiện được coproantigen trong giai đoạn mà sán chưa trưởng thành và quan trọng hơn là phát hiện ra nhiễm trùng tiềm tàng của fascioliasis (Endah Esstuningsih et al., 2004).
Huyết thanh chẩn đoán cho kết quả sớm trước khi hình thành tổn thương trên siêu âm, ngay cả giai đoạn xâm nhập, nhất là phương pháp ELISA hoặc Immunoblot có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác rất cao (> 95%) nếu dùng kháng nguyên tinh khiết và đặc hiệu. Khác với các kít chẩn đoán bệnh giun đũa chó Toxocara canis là dùng ấu trùng để chế kít chẩn đoán (anti-toxocara) thì phần lớn các xét nghiệm huyết thanh, nhất là ELISA đã sử dụng kháng nguyên từ con sán trưởng thành hoặc sán non (cathepsin L1 cysteine proteinase), đó là phát hiện chất cathepsin L1 cysteine proteinase (Sandra M.O’neill và cs., 2000) và đặc biệt thử nghiệm này không cho phản ứng chéo với schistosomiae mansoni, cysticercosis, hydatiosis và bệnh nhân mắc bệnh Chaga’s, song để chính xác cho xét nghiệm, các nhà chuyên môn khuyên nên sử dụng gan bò, cừu bị nhiễm bệnh để điều chế kháng nguyên chuẩn cho kít chẩn đoán theo phương pháp Ouchterlony.
Theo một nghiên cứu về sự có mặt của kháng thể F2 antibodies trong quá trình nhiễm Fasciola gigantica ở gia súc, các nhà khoa học của Viện Institute Pourquier ở Pháp đã phát triển một phương pháp ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, có khả năng chẩn đoán mức rất thấp của Fasciolae nhiễm vào. Kết quả nghiên cứu cho biết đáp ứng miễn dịch có thể phát hiện khoảng ngày thứ 7-14 sau nhiễm và xét nghiệm ELISA trở nên âm tính sau 12 tuần điều trị bằng triclabendazole (M Gull, N Fourie và cs., 2005)
Hiện cũng đang có một kỹ thuật chẩn đoán ELISA khác là ELISA antigen capture technique cho hiệu quả rất tốt vì nó phát hiện được kháng nguyên lưu hành trong máu với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 98%, có thể phát hiện kháng nguyên này trong tiêu bản phân 3-4 tuần trước khi xuất hiện trứng trong phân (Essentials of Tropical infectious diseases., 2005)
Dù ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao như thế, rất có ích cho chẩn đoán. Song, kết quả ELISA cũng dương tính kéo dài sau khi điều trị, thường 1-3 tháng, có trường hợp đến1-2 năm, song về hiệu giá kháng thể giảm dần đến âm tính (ngoài trừ bệnh nhân tái nhiễm), vì thế, nếu chúng ta không cân nhắc về kết quả sẽ dẫn đến một liệu trình điều trị mới không cần thiết (kháng thể ở đây đề cập thường là lớp IgG).
Một phương pháp khác cũng đầy hứa hẹn cho chẩn đoán bệnh sán lá gan là kỹ thuật ELISA lồng/kẹp (Sandwich Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) để phát hiện kháng nguyên tiết (Excretory/secretory antigen- ES) trong mẫu bệnh phẩm phân bệnh nhân sán lá gan. Thử nghiệm này không có phản ứng chéo với các bệnh khác và có ích trong việc theo dõi sau điều điều trị thuốc. Điều này gợi ý nếu phản ứng âm tính có lẽ đã điều trị khỏi và ngược lại dương tinh sẽ còn trứng sán trong phân (Anam Esspino và cs., 1993).
E. CHẨN ĐOÁN DI TRUYỀN PHÂN BIỆT LOÀI SÁN
Với sự tiến bộ của khoa học, hiện DNA của hệ gen ty thể đang được khai thác ngày càng phổ biến trong lĩnh vực chẩn đoán và phân loại, do hệ gen ty thể là dạng đơn bội, di truyền theo dòng mẹ không tái tổ hợp và có tỷ lệ biến đổi nucleotit cao hơn hệ gen nhân10-15 lần. Những ưu điểm này làm cho việc phân tích quan hệ họ hàng và tiến hoá sinh vật, trong đó có ký sinh trùng ở mức độ phân tử sử dụng hệ gen ty thể trở nên đơn giản và chính xác (L.T.Hòa và cs., 2002). đối với chẩn đoán phân biệt SLGL, nhất là các mãu vật phân lập trên người, chỉ thị di truyền hệ gen ty thể đã góp phần tìm ra F.hepatica và F.gigantic, đó là: khẳng định ở Nhật Bản chỉ tồn tại loài F.gigantica (Hashimoto và cs, 1997); làm sáng tỏ quan hệ loài tam bội của Fasciola spp. của Nhật Bản (Itagaki và cs, 1998); thu nhận bằng chứng lai tạo của hai loài này trong tự nhiên ở Nhật Bản và Hàn Quốc (Agatsuma và cs, 2000); và bước đầu giám định F.gigantica trên người Việt Nam (Đ.T.Thế và cs, 2001).
Qua phân tích chỉ thị di truyền hệ gen ty thể sử dụng đoạn gen nad1 (nicotinamide dehydrogenase subunit1) với 15 mẫu trên súc vật và người Fasciola spp của Việt Nam được xác định là F.gigantica và chính F.gigantica của Việt Nam có hệ số đồng nhất nội loài rất cao khiso sánh với các chủng khác vùng địa lý của Việt Nam và các chủng trên thế giới. F.gigantica ở Việt nam có thể là loài lai tự nhiên của F.gigantica và F.hepatica, do chúng có những chỉ thị di truyền chung của 2 loài (L.T.Hoà và cs., 2003).