Mefloquine (Lariam) là một trong những loại thuốc chống sốt rét (antimalarial drugs) tổng hợp có cả tác dụng điều trị lẫn dự phòng sốt rét plasmodium faciparum đa kháng thuốc nên thường được sử dụng trong quân đội ở một số quốc gia trên thế giới. Tuy nhiên, những thông tin không an toàn về thuốc trong quá trình sử dụng đã hạn chế sử dụng loại thuốc này.
 |
| Binh lính tác chiến trong những vùng rừng núi thường bị sốt rét |
Ngay từ năm 2013, Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (US FDA) đã cảnh báo về nguy cơ gây ra tác dụng phụ về tâm thần và thần kinh nghiêm trọng của thuốc chống sốt rét mefloquine hydrochloride mà theo đó các tác dụng phụ về thần kinh bao gồm chóng mặt, mất thăng bằng hoặc ù tai; các tác dụng phụ về tâm thần bao gồm cảm thấy lo lắng, bồn chồn, chán nản hoặc có ảo giác... FDA yêu cầu phải ghi cảnh báo này lên nhãn thuốc.
 |
| Năm 2013 US FDA đã từng cảnh báo về nguy cơ gây ra tác dụng phụ về tâm thần và thần kinh nghiêm trọng của thuốc chống sốt rét mefloquine |
Đặc biệt, đối với người sử dụng ma túy thì tác dụng phụ về thần kinh có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình sử dụng ma túy và có thể kéo dài nhiều tháng đến nhiều năm sau khi ngưng thuốc hoặc có thể là vĩnh viễn. Vì vậy, người bệnh, người chăm sóc và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe cần lưu ý về những tác dụng phụ này. Khi sử dụng thuốc để ngăn chặn bệnh sốt rét, nếu bệnh nhân có triệu chứng thần kinh hoặc tâm thần cần ngừng thuốc và thay thế bằng một loại thuốc khác, trong quá trình dùng thuốc bệnh nhân cũng có thể tự phát hiện tác dụng phụ này và thông báo cho bác sĩ mà không nên tự ngưng dùng mefloquin trước khi có ý kiến của thầy thuốc. FDA sẽ tiếp tục đánh giá sự an toàn của mefloquin và có những thông tin tiếp theo tới công chúng. Tuy nhiên, theo các hãng tin quốc tế do tác dụng phụ nghiêm trọng của Mefloquine nên thời gian gần đây một số quốc gia đã kêu gọi ngừng sử dụng loại thuốc chống sốt rét này trong quân đội.
 |
| Thuốc chống sốt rét Mefloquine (Lariam 250mg) có thời gian bán hủy dài nên thường được sử dụng vừa điều trị vừa dự phòng |
Thuốc chống sốt rét Mefloquine (Lariam)
Dạng thuốc
Mefloquine (Lariam) có Mã ATC: P01B A05 dạng viên nén 250 mg mefloquin hydroclorid (tương đương với 228 mg mefloquin base)
Dược lực học (pharmacodynamics) và cơ chế tác dụng
Mefloquine có tác dụng diệt thể vô tính trong hồng cầu của 4 loại ký sinh trùng sốt rét ở người (Plasmodium falciparum. P. vivax, P. malariae và P. ovale); có tác dụng diệt giao bào của 3 loại ký sinh trùng (P. vivax, P. malariae, P. ovale) nhưng lại không có tác dụng diệt giao bào của P. falciparum. Trong thực tế lâm sàng, mefloquin được sử dụng cả trong dự phòng và điều trị sốt rét nhằm làm giảm sự lan truyền của tất cả các loại ký sinh trùng sốt rét, đặc biệt là có hiệu cao với chủng P. falciparum đa kháng thuốc chống sốt rét như cloroquin, proguanil, pyrimethamin và các dạng hỗn hợp chứa pyrimethamin. Tuy nhiên ở vùng Ðông Nam Á cũng đã có chủng P. falciparum kháng mefloquin nhưng tác dụng của mefloquin đối với các chủng này chưa được đánh giá đầy đủ. Theo một số nghiên cứu, đã có sự kháng chéo giữa mefloquine và halofantrinevà sự kháng chéo giữa mefloquine và quinine ở một số vùng.
Dược động học (pharmacokinetics)
Mefloquin hấp thu tốt qua đường uống (87 ± 11%), nồng độ tối đa trong huyết tương từ 0,2-1,4 microgam/ml sau khi uống liều duy nhất 250 mg khoảng 2-12 giờ, nồng độ thấp nhất trong huyết tương có hiệu quả ức chế P. falciparum khoảng 0,2-0,3 microgam/ml. Thể tích phân bố cao (khoảng 20 lít/kg), 98% mefloquin gắn với protein huyết tương. Thời gian bán hấp thu khoảng 0,36-2 giờ, nồng độ của thuốc được duy trì trong một thời gian dài, nồng độ mefloquin tập trung ở hồng cầu không thay đổi gấp đôi so với trong huyết tương. Mefloquin được chuyển hóa ở gan, chất chuyển hóa chính có trong huyết tương và trong nước tiểu không có hoạt tính là acid quinolin carboxylic. Thời gian bán hủy (half life) trung bình 4-6 tuần nên thường được dùng dự phòng sốt rét, đào thải chủ yếu vào mật và phân, khoảng 13% liều dùng đào thải ra nước tiểu dưới dạng không đổi và dẫn xuất carboxylic acid.
Chỉ định
Mefloquine được chỉ định trong cả điều trị và dự phòng sốt rét. Trong điều trị sốt rét chỉ định bằng đường uống khi tác nhân gây bệnh là chủng P. falciparum đa kháng thuốc, ngoài ra cũng có thể được sử dụng điều trị sốt rét do P. vivax hoặc sốt rét phối hợp P. falciparum + P. vivax. Hóa dự phòng sốt rét với mefloquine được chỉ định cho những người đi du lịch đến vùng có sốt rét lưu hành, nhất là ở những vùng có nguy cơ nhiễm bệnh cao với chủng P. falciparum đa kháng thuốc sốt rét.
Chống chỉ định
Không sử dụng mefloquin cho những người bệnh có tiền sử bệnh tâm thần, động kinh hoặc quá mẫn với mefloquin hoặc các chất có cấu trúc liên quan như cloroquin, quinin, quinidin. Suy gan hoặc suy thận nặng, blốc nhĩ-thất độ 1 hoặc 2.
Thận trọng
Thận trọng khi sử dụng cho người lái máy bay, lái xe, thợ lặn, vận hành máy móc vì nguy cơ do mất thăng bằng hặc những rối loạn khác của hệ thần kinh trung ương. Trong dự phòng bằng mefloquin, nếu thấy xuất hiện các rối loạn như lo âu, trầm cảm, kích động hoặc lú lẫn thì cần phải ngừng thuốc vì đó có thể là những biểu hiện của tác dụng phụ nghiêm trọng hơn. Ðối với những người bệnh rối loạn tâm thần, chỉ nên sử dụng mefloquin khi cần thiết, không dùng mefloquin lâu quá một năm. Nếu dùng thời gian dài, phải định kỳ kiểm tra chức năng gan và mắt (thuốc có thể làm giảm chức năng gan và gây tổn thương mắt).
Đối với phụ nữ mang thai và cho con bú:Trên động vật thực nghiệm (chuột, thỏ) thấy mefloquin có thể gây quái thai (dị dạng cơ xương, khe hở vòm miệng và quái thai lồi não) vì vậy không dùng với mục đích dự phòng trong suốt thời kỳ mang thai. Mặc dù mefloquine được bài tiết vào trong sữa mẹ với một lượng rất thấp, ảnh hưởng của nó còn chưa rõ ràng nhưng không nên dùng mefloquine trong thời kỳ cho con bú.
Tương tác thuốc
Phối hợp mefloquine với các thuốc có liên quan khác (như quinine, quinidine và cloroquine) có thể gây ra các bất thường trên điện tâm đồ và làm tăng nguy cơ co giật, đặc biệt là dùng halofantrine sau mefloquine gây kéo dài khoảng QTc (không thấy trên lâm sàng khi dùng mefloquine đơn thuần). Dùng mefloquine ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống co giật (như acid valproic, carbamazepines, phenobarbital hoặc phenytoin) có thể làm giảm tác dụng kiểm soát cơn động kinh vì làm giảm nồng độ trong huyết tương của các thuốc chống co giật. Khi dùng phối hợp mefloquine với vaccin sống chống thương hàn, không loại trừ được việc làm giảm miễn dịch do đó dùng vaccin với các vi khuẩn sống giảm độc cần được kết thúc ít nhất 3 ngày trước khi dùng liều mefloquine đầu tiên.
Tác dụng phụ (side effects)/Tác dụng không mong muốn (adverse drug reaction_ADR)
Khi dùng mefloquine điều trị hoặc dự phòng, tác dụng phụ tiêu hóa thường gặp là buồn nôn, nôn và tiêu chảy; tác dụng phụ về tâm thần kinh là chóng mặt, đau đầu, buồn ngủ, rối loạn giấc ngủ thường chỉ ở mức độ nhẹ và giảm dần khi dùng thuốc kéo dài mặc dầu hàm lượng thuốc trong huyết tương tăng lên và dễ nhầm lẫn với những biểu hiện của bệnh sốt rét. Tác dụng phụ ít gặp là rối loạn tâm thần kinh về cảm giác và vận động, co giật, kích động hoặc bồn chồn, lo âu, trầm cảm, thay đổi tâm trạng, hoảng sợ, hay quên, lú lẫn, ảo giác và các phản ứng tâm thần và phản ứng paranoid; rối loạn hệ tim mạch như rối loạn tuần hoàn (hạ huyết áp, tăng huyết áp, bốc hỏa, ngất), đau ngực, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, nhịp tim chậm, mạch không đều, ngoại tâm thu và những thương tổn khác về dẫn truyền tim; da nổi mẩn, ngoại ban, ban đỏ, mày đay, ngứa, chàm, rụng tóc; hệ cơ xương biểu hiện yếu cơ, chuột rút, đau cơ, đau khớp; rối loạn thị lực, rối loạn tiền đình bao gồm ù tai và suy giảm thính lực, khó thở, suy nhược, khó chịu, mệt mỏi, sốt, ra mồ hôi, ớn lạnh, khó tiêu, chán ăn hoặc bất thường về xét nghiệm như tăng các men gan thoáng qua, giảm bạch cầu hoặc tăng bạch cầu, giảm tiểu cầu. Tác dụng phụ hiếm gặp hơn là hồng ban đa dạng, hội chứng Stevens-Johnson, block nhĩ thất và bệnh não. Tuy nhiên, do thời gian bán hủy của mefloquine dài nên các phản ứng phụ của Lariam có thể xảy ra hoặc tồn tại tới vài tuần sau khi dùng liều thuốc cuối cùng.
 |
| Tác động của Mefloquine và một số loại thuốc chống sốt rét khác trên các giai đoạn phát triển của ký sinh trùng sốt rét |
Liều lượng và cách dùng
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO).
Ðiều trị sốt rétdo P. falciparum đa kháng thuốc: Người lớn liều duy nhất (single dose) 15 mg/kg, uống với nhiều nước sau bữa ăn. Trẻ em 15 mg/kg chia 2 lần, cách nhau 6-8 giờ, không nên dùng cho trẻ em dưới 15 kg cân nặng hoặc dưới 2 tuổi.
Dự phòng sốt rét: Mefloquin chỉ dùng ở những nơi ký sinh trùng sốt rét đã kháng nhiều thuốc, người lớn tuần đầu uống 1 viên mefloquin 250 mg mỗi ngày × 3 ngày trước khi vào vùng sốt rét, sau đó 1 viên/1 tuần × 8 tuần. Trẻ em: tuần đầu uống 15 mg/kg, chia 3 ngày liền, sau đó dùng ¼ viên/1 tuần (3-23 tháng tuổi), ½ viên/1 tuần (2-7 tuổi), ¾ viên/1 tuần (8-13 tuổi), 14 tuổi trở lên dùng như người lớn. Sau khi ra khỏi vùng sốt rét lưu hành, uống tiếp 4 tuần nữa. Không dùng cho trẻ dưới 3 tháng tuổi, sau khi uống một liều điều trị người bệnh có thể bị chóng mặt nhức đầu nhưng sẽ tự hết sau vài ngày dùng thuốc.
Một số vấn đề về sử dụng thuốc Mefloquine (Lariam) trong quân đội
Bộ Quốc phòng ủng hộ việc sử dụng thuốc sốt rét
Ngày 25/9/2015. BBC News-Bộ Quốc phòng ủng hộ việc sử dụng thuốc sốt rét (Ministry of Defence defends use of malaria drug). Tổng y sĩ của các lực lượng quân đội đã ủng hộ việc sử dụng một loại thuốc chống sốt rét gây tranh cãi cấp cho các binh lính đang phục vụ ở nước ngoài. Trong đó, Mefloquine (Lariam) được chứng minh là có những tác dụng phụ liên quan tới trầm cảm, lo lắng và gây ảo giác.
 |
| Mefloquine (Lariam) có những tác dụng phụ được chứng minh có liên quan tới trầm cảm, lo lắng và gây ảo giác. |
Trung tướng Không quân Paul Evans cho rằng tất cả các loại thuốc chống sốt rét đều gây ra các tác dụng phụ và những đánh giá nguy cơ trên từng người đã được tiến hành trước khi kê đơn nhưng đã có những lời kêu gọi chính phủ đánh giá lại sự an toàn của Lariam. Trung tướng Không quân Paul Evans, tổng y sĩ của các quân chủng y tế quốc phòng Anh trả lời với chương trình BBC’s Today rằng Bộ Quốc phòng (MoD) đang tiến hành theo các hướng dẫn quốc gia Anh từ Cơ quan y tế công cộng Anh (Public Health England). Mặc dù cơ quan này cho biết không có bằng chứng về việc loại thuốc này làm suy yếu chức năng nhưng vẫn khuyên các phi công và các tài xế không nên sử dụng nó. Ông Evans cho biết không có bằng chứng nào cho thấy việc sử dụng vũ khí bị ảnh hưởng bởi việc uống loại thuốc này và giải thích rằng họ cũng theo dõi chăm sóc để đánh giá bính lính trước khi các loại thuốc chống sốt rét được kê đơn: “Chúng tôi tiến hành các đánh giá nguy cơ từng cá nhân, chúng thôi thảo luận với họ về việc họ đang ở đâu trên thế giới, loại hình nhiệm vụ mà họ đang đảm nhiệm và chúng tôi xem xét tiền sử y học của họ. Loại thuốc chống sốt rét phù hợp nhất được lựa chọn … cho cá nhân đó”. Ông cho biết họ nghiêm trọng hóa vấn đề nhưng lại cho rằng tất cả các loại thuốc đều gây ra tác dụng phụ, không ngoại trừ mefloquine và ông gạt bỏ những ý kiến rằng các lực lượng quân đội đã có một kho dự trữ mefloquine mà họ bị ép phải sử dụng như là “rác rưởi” (rubbish). Ông cho biết loại thuốc này giúp bảo vệ mọi người khỏi sốt rét, một căn bệnh đe dọa tính mạng của họ.
Các mối lo ngại an toàn (Safety concerns)
Tuy nhiên, các chuyên gia y tế từ Anh, Hoa Kỳ và Australia đã chứng tỏ những bằng chứng cho thấy Lariam không nên được cấp cho binh lính đang phục vụ trong những môi trường mà họ cần phải cảnh giác cao độ. Một số lượng cán bộ phục vụ đang gia tăng cũng muốn Lariam phải bị thu hồi, tại Hoa Kỳ thuốc này bị cấm không được sử dụng bởi các lực lượng tác chiến đặc biệt (Special Operational Forces) vì các tác dụng phụ tiềm tàng của nó. BS. Remington Nevin, nguyên bác sĩ quân y Hoa Kỳ, từ Đại Học Johns Hopkins tại Baltimore trả lời chương trình BBC Today rằng thuốc này “gây độc thần kinh” (neurotoxic) và cho rằng có những lựa chọn tốt hơn và an toàn hơn cho quân đội sử dụng, vì nguy cơ “tàn phế lâu dài” (permanent disability). Trong một lá thư gần đây gửi tới Bộ trưởng Bộ Quốc phòng Michael Fallon, ủy ban đặc biệt về quốc phòng đã hỏi về việc chính phủ đang làm điều gì để đánh giá lại sự an toàn của thuốc này liên quan đến những lo ngại gần đây về sự an toàn của thuốc này. Ủy ban này muốn biết có bao nhiêu quân nhân nam và quân nhân nữ đã phàn nàn về các tác dụng phụ sau khi uống mefloquine-điều có thể bao gồm những ý nghĩ tự tử và những triệu chứng tâm thần. Trong tháng 8, Nghị sĩ Đảng bảo thủ Johnny Mercer, nguyên sĩ quan Quân đội và cựu binh Afghanistan đã kêu gọi chính phủ dừng việc kê đơn loại thuốc này lại cho tới khi có những nghiên cứu sâu hơn được tiến hành.
Các thuốc chống sốt rét (Antimalarial drugs)
Có nhiều loại thuốc dạng viên khác nhau bảo vệ khỏi sốt rét, theo đó Mefloquine hoặc Lariam là một ví dụ, những loại khác bao gồm doxycycline (Vibramycin-D) và atovaquone cộng với proguanil. Tuy nhiên, với bất kỳ loại thuốc nào có thể có tác dụng phụ và có lẽ bạn cần phải tiến hành một khóa thử nghiệm ngắn trước đi du lịch để kiểm tra nó. Hỏi bác sĩ, y tá hoặc dược sĩ cung cấp các dịch vụ y tế du lịch của bạn loại thuốc nào mà bạn và gia đình bạn cần.
Đi tìm câu trả lời về việc sử dụng thuốc sốt rét mefloquine trong Quân đội
Ngày 9/9/2015. BBC News. By Sima Kotecha Today programme-Đi tìm câu trả lời về việc sử dụng thuốc sốt rét mefloquine trong Quân đội (Answers sought over Army's use of malaria drug mefloquine). Mefloquine là một loại thuốc viên chống sốt rét uống một lần một tuần cho binh lính phục vụ ở nước ngoài, đã có những lời kêu gọi chính phủ trả lời những câu hỏi về một loại thuốc chống sốt rét gây tranh cãi được cấp cho các binh lính Anh. Một nhóm các Nghị sĩ cho biết họ muốn biết có bao nhiêu binh lính nam và nữ đã phàn nàn về các tác dụng phụ sau khi uống mefloquinehoặc với tên gọi phổ biến hơn là Lariam được cấp cho các binh lính phục vụ ở nước ngoài nhưng có thể gây ra các ý nghĩ tự tử, lo lắng và trầm cảm. Chính phủ thì lập luận rằng việc sử dụng mefloquine được dựa trên các ý kiến chuyên gia. Tại Hoa Kỳ, thuốc này bị cấm không được sử dụng trong các lực lượng tác chiến đặc biệt vì các tác dụng phụ tiềm tàng của nó.
 |
| Mefloquine là một loại thuốc viên chống sốt rét uống một lần một tuần cho binh lính phục vụ ở nước ngoài |
‘Vô cùng lo lắng’ ('Deeply disturbing')
Trong một lá thư gửi tới Bộ trưởng Bộ Quốc Phòng Michael Fallon, ủy ban đặc biệt về quốc phòng đã hỏi về việc chính phủ đang làm điều gì để đánh giá lại sự an toàn của thuốc này liên quan đến những lo ngại gần đây về sự an toàn của thuốc này. Trong tháng 8/2015, Nghị sĩ Đảng Bảo thủ Johnny Mercer, nguyên sĩ quan quân đội và cựu binh Afghanistan kêu gọi chính phủ dừng kê đơn loại thuốc này lại cho tới khi có những nghiên cứu sâu hơn được tiến hành đồng thời cũng hỏi ông Fallon về việc chính phủ có kế hoạch gì để giúp những người bị tác dụng phụ sau khi uống thuốc.
Tài liệu (Document)
Bức thư Lariam [38KB]
Bức thư viết: “Việc sử dụng Lariam đang ngày càng được kiểm tra kỹ lưỡng và rõ ràng rằng loại thuốc này không xứng đáng nhận được sự ủng hộ hoàn toàn của các thành viên của các lực lượng quân đội của chúng tôi. Số lượng các ca binh lính báo cáo về các tác dụng phụ sau khi uống lariam là vô cùng lo lắng và do đó ủy ban quốc phòng sẵn lòng tiến hành một cuộc điều tra về việc sử dụng nó”.
 |
| Các luật sư cho biết ngày càng có nhiều binh lính muốc nhận được tiền bồi thường vì uống mefloquine |
Các luật sư cho biết ngày càng có nhiều binh lính muốc nhận được tiền bồi thường vì uống mefloquine, một số lượng đang gia tăng các binh lính muốn việc ngừng cung cấp lariam cho quân đội. Các chuyên gia y tế từ Anh, Hoa Kỳ và Australia cho biết rằng những bằng chứng cho thấy Lariam không nên được cấp cho binh lính đang phục vụ trong những môi trường mà họ cần phải cảnh giác cao độ nhưng Bộ Quốc phòng lập luận rằng họ đang làm theo các lời khuyên y tế của Cơ Quan Y tế công cộng Anh rằng thuốc này giúp bảo vệ con người khỏi bệnh đe dọa đến tính mạng. Cơ quan này cho biết loại thuốc được sử dụng bởi các công dân và quân nhân trên toàn thế giới và chỉ được kê đơn sau một quá trình đánh giá nguy cơ trên từng cá nhân. Tuy nhiên, ủy ban đặc biệt về quốc phòng cho biết cơ quan này muốn biết rằng tại sao việc đánh giá nguy cơ đã không được tiến hành trước năm 2013 khi hướng dẫn dành cho việc dùng thuốc lại nói như vậy, theo các luật sư thì ngày càng có nhiều binh lính muốn đứng ra nhận khoản tiền bồi thường vì phải uống thuốc. Phillipa Tuckman, một cố vấn pháp luật chuyên về luật quân đội cho biết: “Luật đã được làm cho dễ hiểu gần đây và hoàn toàn rõ ràng rằng trong nhiều năm nếu bạn nhận được sự điều trị thì bạn cần phải được giải thích rõ ràng các hậu quả và được cung cấp các lựa chọn thích hợp cho bạn. Nếu bạn không được thảo luận các vấn đề đó, thì bạn đã không có được sự chấp thuận hợp lý”.
‘Những giấc mơ rõ ràng, phiền muộn’ ('Disturbing, vivid dreams')
Trung tá nghỉ hưu Andrew Marriott đã uống lariam trong năm 2002 và đã trải qua những giấc mơ rõ ràng, phiền muộn từ đó một số giấc mơ còn “vô cùng xấu xa” (incredibly sinister). Ông cho biết: “Một cơn ác mộng thông thường có thể có cháy nhà hoặc bị tấn công bởi rắn hoặc kiểu như vậy-đó là những thứ tôi chuẩn bị nói về. Tôi có những đứa con gái, vợ và một gia đình và tôi thực sự không thích ý nghĩ của họ cho rằng tôi có những ý nghĩ đó trong đầu tôi. Làm sao có thể như vậy khi chúng tôi có một tình huống mà sự trung thành và bổn phận chăm sóc này nên được thực hiện bởi tổng y sĩ và các lãnh đạo quốc phòng lại hoàn toàn thiếu hụt? Đó thực sự là thứ to lớn nhất tôi mang theo bên mình mỗi ngày…”. Người đứng đầu quân đội, Tướng Nick Carter cho biết rằng: “Tôi nhận thấy rằng những chuyên gia y tế đang kiểm tra vấn đề này vào thời điểm hiện tại và tôi sẽ tin tưởng các quyết định của họ nhưng đúng là tôi hoàn toàn lo về loại thuốc chúng tôi cấp cho binh lính-hoàn toàn lo lắng về loại thuốc này, nếu cơ quan y tế công cộng Anh đi tới kết quả được ủng hộ bởi các bác sĩ quân y rằng có bằng chứng cho thấy rằng lariam cũng nguy hiểm như nó có thể là như vậy thì tất nhiên tôi sẽ ủng hộ quan điểm của họ”.