Dịch tễ học
Clonorchis và Opisthorchis là hai giống chị em thuộc họ Opisthorchiidae. C. sinensis là tác nhân gây bệnh SLGN, trong khi O. viverrini và O. felineuscũng gây ra bệnh SLGN (Opisthorchiasis). Đây là các bệnh sán lá gan ở người lây truyền qua việc ăn cá được tìm thấy chủ yếu tại Đông Á, trải dài từ vùng Viễn Đông nước Nga đến miền Bắc Việt Nam, trong khi O. viverriniđươc tìm thấy tại bán đảo Đông Dương và O. felineus phân bố rộng rãi từ vùng Siberia của Nga đến châu Âu (Hình 4). Sự phân bố tách biệt của ba loài sán này phản ánh các đặc điểm sinh học khác nhau giữa chúng. Tại Hàn Quốc, chỉ có bệnh SLGN “Clonorchiasis”được lây truyền tại các khu vực gần sông, suối và hồ (và trong bài viết này chủ yếu tập trung bệnh sán lá gan nhỏ do C. sinensis là chính)
Hình 4. Sự phân bố toàn cầu của 3 loài sán lá gan lớn ở người thuộc họ Opisthorchiidae.
Tại các vùng dịch tễ, nam giới trong độ tuổi 50 hoặc 60 có xu hướng nhiễm cao nhất và cường độ nhiễm nặng nhất. Con người bị nhiễm C. sinensis do ăn cá nước ngọt sống, điều này quyết định các đặc điểm dịch tễ học của bệnh SLGN. Nam giới có xu hướng đi câu và ăn cá sống khi uống rượu nhiều hơn, khiến họ dễ bị nhiễm hơn phụ nữ ở tất cả các vùng lưu hành bệnh. Tại hầu hết vùng lưu hành, nam giới hoặc phụ nữ lớn tuổi thường có tâm lý “kháng cự” với việc thay đổi thói quen ăn cá sống. Nhiều người tại các vùng lưu hành bệnh đã bị nhiễm suốt đời. Tuổi thọ của C. sinensis trong cơ thể người có thể khá dài, khoảng 30 năm. Do đó, cả vật chủ và KST cùng già đi và những cá nhân lớn tuổi ở các vùng lưu hành bệnh thường có tỷ lệ hiện mắc cao hơn và gánh nặng giun sán nặng hơn do nhiễm trùng tích lũy trong suốt cuộc đời của họ.
Nhiễm trùng tích lũy có nghĩa là các sán mới nhiễm vào cơ thể có sẵn các sán cũtrong cùng một vật chủ. Trong các cộng đồng lưu hành bệnh, các sán C. sinensis ở các độ tuổi khác nhau đã được tìm thấy từ một vật chủ duy nhất (Hình 2). Việc đồng nhiễm các sán ở độ tuổi khác nhau trong một vật chủ là bằng chứng gián tiếp về các phản ứng miễn dịch không hiệu quả của vật chủ ở người, nghĩa là cơ thể không bảo vệ được khỏi việc tái nhiễm hoặc bội nhiễm. Phản ứng miễn dịch của vật chủ đối với các sán hiện có không có tác dụng bảo vệ chống lại các sán mới xâm nhập ở người. Phản ứng miễn dịch của vật chủ đã được chứng minh là thay đổi tùy thuộc vào loài vật chủ, nhưng ở chuột và thỏ, người ta đã quan sát thấy khả năng bảo vệ chống lại sự tái nhiễm hoặc bội nhiễm C. sinensis.
Tại Hàn Quốc, tổng cộng 8 cuộc khảo sát quốc gia đã được tiến hành để đánh giá tình trạng nhiễm KST đường ruột. Các cuộc khảo sát này đã giám sát tỷ hiện mắc của giun truyền qua đất, sán lá truyền qua thực phẩm và sán dây như các số liệu thống kê Quốc gia. Dựa trên dữ liệu khảo sát, TCYTTG đã công nhận việc loại trừ các bệnh giun truyền qua đất tại Hàn Quốc vào năm 2000. Cuộc khảo sát tình trạng nhiễm KST Quốc gia đầu tiên, được thực hiện vào năm 1971, đã báo cáo tỷ lệ dương tính với trứng sán C. sinensis là 4,6%. Cuộc khảo sát cắt ngang dựa trên quần thể ước tính có ít nhất 2,5 triệu người bị nhiễm SLGN này trên khắp cả nước vào những năm 1970, khi chưa có các loại thuốc giun sán hiệu quả cho bệnh này. Sau khi loại trừ thành công các bệnh giun truyền qua đất vào những năm 1980, bệnh SLGN cho thấy tỷ lệ dương tính với trứng cao nhất trong số các bệnh giun sán đường ruột trong các cuộc khảo sát quốc gia tiếp theo từ những năm 1990 đến năm 2012. Tỷ lệ dương tính với trứng C. sinensis trong các cuộc khảo sát Quốc gia lần lượt là 4,6% năm 1971; 1,8% năm 1976; 2,6% năm 1981; 2,7% năm 1986; 2,2% năm 1992; 1,4% năm 1997; 2,4% năm 2004 và 1,9% năm 2012.
Seo và cộng sự đã điều tra tỷ lệ hiện mắc của sán lá truyền qua thực phẩm trên 13.373 cư dân dọc theo 7 lưu vực sông tại Hàn Quốc và chứng minh rằng tất cả khu vực lưu vực sông chính đều là vùng lưu hành bệnh SLGN với tỷ lệ mắc chung là 21,5%, ước tính khoảng 830.000–890.000 người bị nhiễm tại các khu vực này. Năm 1981, tỷ lệ mắc chung là 2,7% theo cuộc khảo sát Quốc gia lần thứ 3, ước tính có 1,4 triệu trường hợp mắc bệnh SLGN trong quần thể dân số chung. Hai bộ dữ liệu này kết hợp lại ước tính có khoảng 2,2-2,3 triệu cá nhân mắc bệnh SLGN tại Hàn Quốc vào năm 1981.
Mặc dù praziquantel đã được đưa vào điều trị từ những năm 1980, bệnh SLGN vẫn lưu hành dọc theo các lưu vực sông ở miền Nam Hàn Quốc, với tỷ lệ mắc chung là 1,9% vào năm 2012. Bộ Y tế và Phúc lợi đã triển khai một chương trình cộng đồng về sàng lọc và hóa trị liệu cho bệnh SLGN tại các khu vực lưu vực sông ở miền Nam Hàn Quốc từ năm 2011 đến năm 2020. Chương trình đã kiểm tra 23.000 - 42.000 cư dân hàng năm và quan sát thấy tỷ lệ dương tính với trứng sán giảm chậm, từ 11,1% năm 2011 xuống còn 3,8% năm 2020. Việc sàng lọc liên tục, hóa trị liệu và giáo dục sức khỏe đã giảm đáng kể tỷ lệ lưu hành bệnh SLGN xuống dưới 5% ở hầu hết các vùng lưu hành bệnh, đóng vai trò như một mô hình phòng chống bệnh SLGN hiệu quả ở cấp độ cộng đồng. Những dữ liệu cập nhật này cho thấy số người Hàn Quốc mắc bệnh SLGN hiện nay chắc chắn thấp hơn nhiều so với con số một triệu người.
Trung Quốc là một quốc gia rộng lớn nhưng bệnh SLGN chủ yếu phân bố ở hai khu vực: vùng Đông Nam dọc theo sông Châu Giang ở các tỉnh Quảng Đông và Quảng Tây; vùng Đông Bắc dọc theo sông Tùng Hoa và sông Nộn ở các tỉnh Hắc Long Giang và Cát Lâm. Năm 2016, việc giám sát bệnh SLGNđã được triển khai tại 301 điểm giám sát thuộc 30 tỉnh ở Trung Quốc, đã phát hiện 6.226 trường hợp (2,04%) nhiễm C. sinensis trong số 305.081 người được sàng lọc, từ 70 huyện thuộc 15 tỉnh. Tuy nhiên, 89,4% số người nhiễm tập trung tại các tỉnh Cát Lâm, Hắc Long Giang, Quảng Đông và Quảng Tây. Qian và cộng sự đã thực hiện một phân tích tổng hợp và ước tính có 10,82 triệu người mắc bệnh SLGN tại Trung Quốc. Một nghiên cứu tại một cộng đồng ở tỉnh Quảng Tây đã theo dõi những cá nhân mắc bệnh SLGN và quan sát thấy 40,6% trong số họ bị tái nhiễm trong vòng một năm. Trong số những cá nhân tái nhiễm, có 75,1% tái nhiễm một lần, 23,2% tái nhiễm hai lần và 1,7% tái nhiễm 3 lần. Nhiều cá nhân bị nhiễm thường xuyên bị tái nhiễm ở hầu hết các vùng dịch tễ vì họ sống trong môi trường SLGN được hình thành bởi cả hệ sinh thái sinh học và truyền thống văn hóa - xã hội.
Một phân tích tổng hợp về các bệnh sán lá truyền qua thực phẩm trên khắp Tiểu vùng Sông Mê Kông mở rộng đã ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh do O. viverrini là 21,11% (khoảng tin cậy [CI] 95%, 17,74–24,47%) ở Thái Lan, Lào, Campuchia và Việt Nam, trong khi bệnh sán lá gan nhỏ Clonorchis sinensis có tỷ lệ lưu hành là 25,33% (95% CI, 18,32-32,34%) ở Trung Quốc và Việt Nam. Tại miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ lưu hành bệnh SLGN được ước tính là 20,30% (95%CI: 9,13-31,47%). Khoảng 20 tỉnh ở miền Bắc Việt Nam được biết đến là vùng lưu hành bệnh SLGN, trong đó Nam Định và Ninh Bình là vùng lưu hành bệnh nặng, với tỷ lệ mắc trên 20%.Ngoài ra, ước tính có vài nghìn cư dân mắc bệnh SLGN dọc theo sông Amur ở Nga, thuộc lưu vực hạ lưu sông Tùng Hoa của Trung Quốc. Tại Nhật Bản, bệnh SLGN từng là bệnh lưu hành ở nhiều vùng thuộc đảo Honshu, Đông Bắc Shikoku và Bắc Kyushu nhưng không có ở Hokkaido trong quá khứ. Quá trình công nghiệp hóa và hiện đại hóa nông nghiệp sau Thế chiến thứ hai đã thay đổi mạnh hệ sinh thái nước ngọt, khiến vật chủ trung gian thứ nhất trở nên dễ bị tổn thương trên khắp Nhật Bản. Cuối cùng, bệnh SLGNđã nhanh chóng biến mất khỏi các vùng lưu hành bệnh cũ và không có trường hợp mới nào được báo cáo gần đây.
Biểu hiện lâm sàng
Hầu hết những người mắc bệnh SLGNđều có ít triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt là khi số lượng sán ký sinh ít, gây ra tổn thương mô tối thiểu. Một lượng nhỏ sán thường gây ra ít hoặc không có triệu chứng chủ quan đáng kể vì chúng cư trú trong lòng các ống mật đã bị phì đại. Tuy nhiên, tình trạng nhiễm sán nặng sẽ dẫn đến các biểu hiện nghiêm trọng hơn. Các triệu chứng, dấu hiệu và kết quả bệnh lý trong bệnh SLGNphụ thuộc vào thời gian nhiễm bệnh, số lượng sán ký sinh, tần suất tái nhiễm và bất kỳ tình trạng nhiễm trùng vi sinh vật nào kèm theo.
Những cá nhân bị nhiễm sán mạn tính và nặng có thể gặp phải tình trạng đau vùng thượng vị, cảm giác khó tiêu, sốt và phân lỏng. Theo thời gian, họ có thể phát triển các biến chứng nghiêm trọng như hình thành sỏi mật, áp xe gan, viêm đường mật, viêm túi mật, viêm tụy và ung thư biểu mô đường mật (CCA). Một nghiên cứu cắt ngang tại một cộng đồng lưu hành bệnh ở Đông Nam Trung Quốc đã điều tra mối tương quan giữa nhiễm C. sinensis và bệnh lý gan mật. Tỷ lệ hiện mắc và cường độ nhiễm C. sinensis cao hơn ở nam giới, người cao tuổi và những cá nhân có uống rượu, tương tự như các phát hiện tại Hàn Quốc.
Nhiễm C. sinensis có liên quan đến việc gia tăng tình trạng tiêu chảy (tỷ số chênh hiệu chỉnh [aOR] là 2,2; 95% CI: 1,1-4,5) và gia tăng tình trạng gan nhiễm mỡ (aOR:2,7; 95%CI: 1,4-5,2). Nhiễm C. sinensis mức độ trung bình có liên quan đến sự gia tăng sỏi túi mật (aOR:3,0; 95%CI: 1,1–8,6), trong khi nhiễm mức độ trung bình và nặng có liên quan đến sự gia tăng giãn đường mật trong gan (tương ứng aOR:2,2; 95% CI: 1,0–4,9 và aOR: 4,3; 95% CI: 1,9-9,9) và sự phát triển của xơ hóa quanh ống mật (aOR: 3,2; 95% CI: 2,1-4,9).
Cơ chế bệnh sinh
Khi vật chủ là người nuốt phải ấu trùng nang (metacercariae), sán non C. sinensis thoát nang trong ruột và di chuyển vào đường mật trong gan, nơi chúng lớn lên nhanh chóng. Sán kích thích thành niêm mạc ống mật, dẫn đến tình trạng tăng sản dạngtuyến (adenomatous hyperplasia) của niêm mạc. Đường mật bị tăng sản trở nên rộng hơn và ngoằn ngoèo, cuối cùng biến đổi thành một "ổ" thuận lợi để nuôi dưỡng sán.
Hình 5. Sán trưởng thành C. sinensis ký sinh trong đường mật trong gan, biến ống mật thành một "ổ" nuôi dưỡng trên mô hình mèo nhiễm bệnh.
(A, B) Các ống mật bị nhiễm sán cho thấy tình trạng giãn nở, tăng sản tuyến (adenomatous hyperplasia), dị sản tiết chất nhầy (mucin-secreting metaplasia), viêm và xơ hóa.
Độ phóng đại gốc ×40, nhuộm hematoxylin-eosin.
Theo thời gian, đường mật vốn mỏng và hẹp có thể giãn ra gấp 10 lần đường kính ban đầu, từ 0,8 mm lên đến 8 mm. Thể tích đường mật trong gan bị giãn có thể tăng khoảng 1.000 lần, tạo thêm không gian cho sán trong gan. Sự giãn nở thể tích của đường mật trong gan có thể tạo áp lực lên các mô gan xung quanh. Khi gánh nặng sán tăng lên, áp lực thể tích có thể gây tổn thương nhu mô gan quanh ống mật.
Các phát hiện mô bệnh học cho thấy sán trong lòng ống mật được bao quanh và tiếp xúc gần với các tế bào biểu mô đường mật tăng sản, xen lẫn với nhiều tế bào dị sản bài tiết chất nhầy. Các tế bào biểu mô tăng sản cho thấy hoạt động phân bào tăng gấp 15 lần. Lớp tế bào tăng sản tuyến dày, xen kẽ với các tế bào tiết chất nhầy, giúp giảm thiểu tổn thương thành ống mật do sán gây ra. Sán hút máu và ăn các tế bào biểu mô trong ống mật để tồn tại trong thời gian dài. Các thay đổi viêm rõ rệt nhất xảy ra ở thành ống và mô quanh ống mật, với tình trạng xơ hóa sau đó tiến triển dần quanh ống mật bị nhiễm sán.
Các tế bào loạn sản cũng đã được ghi nhận trong số các tế bào tăng sản. Khi vật chủ được điều trị bằng hóa trị liệu, các thay đổi bệnh lý trong ống mật thuyên giảm đáng kể sau khi sán bị loại bỏ. Tuy nhiên, tình trạng giãn ống mật và xơ hóa quanh ống vẫn tồn tại ở mức độ nhẹ trong hơn một năm. Những bệnh lý mức độ nhẹ còn sót lại ở đường mật trong gan có thể dẫn đến kết quả dương tính giả trên hình ảnh siêu âm gan sau khi bệnh SLGN đã được điều trị.
(còn nữa) --> Tiếp theo Phần 3
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang & CN. Nguyễn Thái Hoàng
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn