Hoá trị liệu tuỳ theo bệnh lý và giai đoạn dùng thuốc
Một vài chất diệt (parasite killer) hoặc ức chếký sinh trùng (parasite inhibitor) hiện đã và đang được đánh giá ở các giai đoạn khác nhau trong điều trị và dự phòng các bệnh ký sinh trùng phổ biến như giun chỉ, onchocercae, Leishmaniae và Trypanosomiae ở châu Phi cũng như khu vực châu Á. Một số thuốc khác cũng đã đưa vào áp dụng giai đoạn tiền lâm sàng (preclinical phase) và lâm sàng (clinical phase),mở ra một triển vọng thuốc mới trong công tác phòng chống bệnh ký sinh trùng, đơn bào nói chung và bệnh giun sán nói riêng.
Hoá liệu pháp sẽ làm giảmsố giun bị nhiễm một cách lâu bền nếu nó được sử dụng lặp đi lặp lại sau khoảng thời gian phù hợp, điều này cũng giống như việc sử dụng thuốc sốt rét chloroquine sau hơn 10 năm không sử dụng (do kháng thuốc cao ở nhiều nơi), nay có xu hướng sử dụng lại thì kết quả cho thấy hiệu quả vẫn cao với P.falciparum (invivo và cả in vitro).
Lựa chọn thuốc điều trị bệnh ký sinh trùng
 |
Sự lựa chọn từng loại thuốc tuỳ thuộc vào mục đích chữa bệnh |
Hiện nay nhiều phương pháp chữa trị đã được đề ra nên việc lựa chọn phương pháp đùng là việc không đơn giản. Sự lựa chọn tuỳ thuộc vào mục đích đề ra; điều trị cá nhân hay cộng động, tìm ra một tác động cho một loại KST đơn lẽ hay đa KST; có chẩn đoán chắ chắn hay chỉ đơn thuần dự đoán mà thôi; nên đôi khi cũng lắm điều phức tạp. Điều truớc tiên phải chẩn đoán đúng, hiện có 2 phương pháp chẩn đoán:
- Xét nghiệm trực tiếp những bệnh phẩm để tìm KST: như phân, nước tiểu, máu, da, dịch não tuỷ, sinh thiết tìm trong các nang sán, siêu âm phát hiện giun chui, giun lạc chỗ,...
- Thử nghiệm miễn dịch tìm những kháng thể hay kháng nguyên để chứng mính có nhiễm KST. Song chẩn đoán trực tiếp là cách duy nhất cho chúng ta bằng chứng chính xác loại KST đang nhiễm, nó được xem là ưu tiên nhưng không phải bao giờ cũng được thưc hiện vì 2 lý do:
1. Hoặc ta có một chẩn đoán sớm khi mà KST xâm nhập cơ thể ở giai đoạn mà nó không thể phát hiện được (thời gian tiền phát).
2. Hoặc KST chưa bộc lộ ra ngoài hoặc khó lấy khi trích thử trực tiếp (bệnh amoeba gan, hay các nang sán...). trong những trường hợp như vậy thì thử nghiệm miễn dịch, huyết thanh có ưu thế.
Tình hình kháng thuốc của ký sinh trùng giun sán
Kháng thuốc được định nghĩa là sự mất nhạy cảm có thể di truyền qua gen của một quần thể kí sinh trùng đối với một loại thuốc mà trước đó chúng còn nhạy cảm ở một liều điều trị thích hợp. Tuy vậy, cho đến nay chưa có một báo cáo nào khẳng định rõ ràng về kháng thuốc ở giun truyền qua đất ở người với các loại thuốc điều trị giun đang sử dụng hiện nay.
- Sự tồn tại của các quần thể giun truyền qua đất kháng thuốc được báo cáo chủ yếu ở các tài liệu về thú y. Có thể hiểu được sự lo ngại vì vấn đề này chính là sựđe doạ cho việc sử dụng các thuốc sổ giun trong phòng chống các bệnh giun truyền qua đất ở người. Kháng thuốc xuất hiện không phải là điều không lường trước được; các gen dẫn đến kháng thuốc tồn tại trong các quần thể giun tròn khác nhau;
- Chiến lược cơ bản là phải tiến hành điều trị làm sao để sự xuất hiện khác sẽ chậm lại hoặc có thể tránh được trong khi lợi ích về mặt y tế vẫn tiếp tục tăng lên.
- Do đó phát triển nghiên cứu nhằm đánh giá những biểu hiện nghi ngờ kháng thuốc điều trị giun sán là cần thiết. Nhiệm vụ này có thể do OMS điều phối sao cho các hướng dẫn có thể mang tính thực hành tốt nhất đẻ đánh giá tiến độ và yếu tố bền vững của các chương trình phòng chống. Kháng thuốc của các loại giun đường ruột ở động vật nhai lại là một sự đe doạ lớn đối với phòng chống bệnh cho động vật.
Một số giả thuyết về kháng thuốc:
Một phương pháp tiếp cận về mặt lý thuyết để xem xét vấn đề kháng thuốc giun sán được dựa trên dạng đơn giản nhất của 5 điều kiện:
+ Các quần thể giun bị hạn chế để không có sự trao đổi gen.
+ Thực hiện điều trị giun hàng loạt.
+ Việc điều trị là đồng nhất.
+ Có 2 alleles cùng tham gia.
+ Thực hiện sự tác động lựa chọn liên tục.
Với các điều kiện đó, kháng thuốc xuất hiện ở giun tròn đường ruột chỉ còn là vấn đề thời gian mà yếu tố quyết định nhất là tuổi thọ của 1 thế hệ giun tròn cần quan tâm.
Qua tham khảo các tài liệu nghiên cứu về sự phát triển kháng hoá chất ở côn trùng (Comins, 1977) hình như là phải cần từ 5-100 thế hệ dưới những điều kiện thích hợp trước khi kháng thuốc xuất hiện ở một quần thể giun tròn.
Lý thuyết cũng chỉ ra rằng các dòng gen có mối liên quan thông qua các thế hệ là điều cơ bản cho sự phát triển kháng thuốc, nên có thể làm nhiều bước để làm chậm lại thậm chí tránh được vấn đề này:
+Ví dụ, điều trị cho một bộ phận dân chúng của một cộng đồng có nhiễm giun (dùng thuốc cho đối tượng học sinh chẳng hạn) sẽ đảm bảo vẫn còn một số giun tồn tại trong cộng đồng và gen của các con giun sống sót sẽ hoà trộn với những gen của giun đang chịu sự tác động lựa chọn;
+ Các khoảng cách điều trị dài hơn tuổi thọ của một thế hệ giun tròn sẽ có tác dụng chống lạitác dụng kháng thuốc. Song sự kiềm chế khả năng sinh đẻ phụ thuộc mật độ của các cá thể giun cái sẽ có khuynh hướng kiềm chế sự phát triển kháng thuốc. Mặt khác, thay đổi các thuốc được chọn trong một chương trình phòng chống cụ thể cũng sẽ làm giảm tác động lựa chọn lên các quần thể giun tròn.
* Có thể tham khảo thêm trong chuyên đề ký sinh trùng đường ruột (cùng trang website: http://www.impe-qn.org.vn)
Kinh nghiệm về giun sán kháng thuốc trong lĩnh vực thú y
Tác hại về kinh tế của giun ký sinh ở các loại gia súc ăn cỏ đã dẫn đến việc sử dụng rộng rãi thuốc giun để tăng năng suất và phòng bệnh, phòng chết cho gia súc. Do chẩn đoán cho từng cá thể gia súc bị nhiễm thì tốn kém nên thông thường người ta tổ chức tẩy giun theo bầy đàn dẫn đến sự tăng nhanh các quần thể giun tròn kháng các loại thuốc hiện nay;
Kháng thuốc cũng là nổi lo ngại chính của ngành công nghiệp chăn nuôi gia súc nhỏ trên toàn thế giới, nhất là những nơi cừu được chăn thả vùng nhiệt đơí và cận nhiệt đới và loại giun gút máu gây bệnh Haemonchus contortus làm giảm năng suất;
Hiện tượng kháng thuốc Pyrantel pamoate bắt đầu xuất hiện ở các loài giun gây nhiễm cho ngựa.
Kinh nghiệm về các quần thể sán máng kháng thuốc.
Ba loại thuốc mà tổ chức OMS khuyến cáo sử dụng chống sán máng hiện nay là Praziquantel có hiệu lực với tất cả các loài, còn hai thuốc Metrifonate và Oxamniquine, ở một mức độ thấp hơn, có hiệu lực voí Schistosoma haematobium hoặc Schistosoma mansoni. Cho đến nay chưa thấy một bằng chứng nào về kháng thuốc đối vơí metrifonate. Còn trường hợp của Oxamniquine và loại thuốc gần giống là hycanthone đã gặp phải hiện tượng kháng thuốc cả ở thực địa và phòng thí nghiệm từ những năm 70;
Chưa có báo cáo về kháng chéo giữa praziquantel, oxamniquine và metrifonate. Bất kỳ một cas điều trị thất bại nào với một loại thuốc thì vẫn có thể điều trị hiệu quả bằng một loại thuốc thích hợp khác.
Nhận biết kháng thuốc
Bước đầu tiên trong xử lý kháng thuốc là có khả năng phát hiện phát hiện kháng thuốc ngay khi nó diễn ra và phân biệt nó với tăng sức chịu đựng thuốc hay nói đúng hơn là tăng áp lực thuốc. Các nhà thú y đã phát triển một số phương pháp khác nhau để thử kháng, nhưng có lẽ trong đó chỉ còn xét nghiệm giảm số lượng giảm trứng giun là còn có sự áp dụng nào đó vào thời điểm hiện nay ở các nước đang phát triển. Tuy nhiên, sử dụng kiểu test này còn phụ thuộc vào hiệu quả được chấp nhận thuốc đang sử dụng.
Những bài học tức thời rút ra từ thú y là cần thiết phải phát triển các test đáng tin cậy và đủ mạnh để xác nhận hoặc bác bỏ hiện tượng nghi ngờ là kháng thuốc trong các điều kiện diễn ra ở các nước đang phát triển.
Nếu các quần thể giun truyền qua đất kháng thuốc được tìm thấy ở người, cần cố gắng tạo được loại giun đó trong phòng thí nghiệm để thuận lợi cho nghiên cứu kháng thuốc.
Giám sát sử dụng thuốc và theo dõi xuất hiện kháng thuốc
Các phương pháp được phát triển để phát hiện kháng thuốc ở sán máng cần được các cán bộ y tế thuộc lĩnh vực các bệnh giun truyền qua đất quan tâm;
Praziquantel được sử dụng cho háng triệu người ở các nước có bệnh lưu hành, nhiều sáng kiến được thực hiện giám sát kháng thuốc. Một mạng lưới các nàh khoa học và những người tạo lập chính sách ở các nước có bệnh lưu hành và châu Âu được hình thành để nghiên cứu”.
Mạng lưới sử dụng Praziquantel và giám sát khả năng kháng thuốc
Mục đích của màng lưới này là đưa ra các khung trả lời hợp lý cho nhiều câu hỏi liên quan đến hoá trị liệu sán máng bằng praziquantel;
Ngay từ bây giờ, thiết nghĩ tất cả nhân viên y tế nên phối hợp nhau để thiết lập kế hoạch kịp thời giám sát sử dụng thuốc điều trị giun sán và hệ thống giám sát sử dụng thuốc hợp lý.
Giả thuyết có thể áp dụng để nghiên cứu hiệu lực:ký sinh trùng kháng thuốc bằng nhiều cách:
Đặc tính di truyền vốn có củagiun sán;
Chọn lựa và đào thải: thuốc tiêu diệt các ký sinh trùng nhạy với thuốc, để lại các kí sinh trùng không nhạy; các ký sinh trùng này được dịp thuận lợi nên phát triển mạnh mẽ vì các đối thủ của chúng đã bị tiêu diệt;
Đột biến về di truyền trong khi các ký sinh trùng sinh sản khiến xuất hiện các chủng mới có đặc tính kháng thuốc;
Đặc tính kháng thuốc ở trong gen kýsinh trùng truyền từ thế hệ trước đến thế hệ sau, nghĩa là lan truyền theo chiều dọc;
Gen kháng thuốc khiến cho cơ thể làm giảm sự xâm nhập của thuốc vào trong tế bào của mình, phá huỷ thuốc hoặc thải trừ thuốc ra khỏi ký sinh trùng;
Ký sinh trùng có gen kháng thuốc có thể truyền gen này cho tất cả các ký sinh trùng giun, sán khác khiến cho sự đề kháng lan rộng theo chiều ngang nghĩa là nhân lên gấp bội lần
Sự lựa chọn thuốc:
Việc chọn thuốc thông thường người ta dựa vào 4 tiêu chuấn sau đây:
- Hiệu lực thuốc
- Tính dung nạp thuốc
- Chi phí-hiệu quả
- Kê đơn thuận lợi
- Tính sẵn có tại cộng đồng.
Cơ sở lựa chọn thuốc thoả mãn nhu cầu đa số dân và phải luôn cung cấp đủ số lượng, liều lượng và đóng gói thích hợp, đúng lúc, đúng chỗ. Gần đây, vấn đề này được WHO xem xét đề xuất sử dụng thuốc thiết yếu mới đây với tiêu chuẩn: [1] Mức độ an toàn [2] Tác dụng điều trị [3] Tỷ lệ sạch trứng; [4] Phổ tác dụng; [5] Kinh nghiệm của cán bộ y tế địa phương; [6] Tập huấn cán bộ; [7] các yếu tố dân chủng học;[8] khả năng tài chính.
Tuy nhiên, một số phát đồ điều trị hiện đại ngày nay chống lại ký sinh trùng rất tốt nhưng nó rất đắt và đôi khi mang lại kết quả của 3 tiêu chuẩn còn lại rất tốt. Trong điều trị , thấy thuốc cần chú ý một số cơ địa đặc biệt của bệnh nhân: phụ nữ có thai, người suy giảm miễn dịch, mắc cùng lúc nhiều bệnh phối hợp, hoặc trong cas chưa rõ ràng vì xét nghiệmthì cũng cần thiết một liệu trình điều trị thử.
- Thuốc chống KST đường ruột dùng cho phụ nữ có thai cũng như khi ta kê đơn bất kỳ thuốc gì trên cơ địa này cũng phải cân nhắc giữa cái lợi và hại, nguy cơ quái thai hoặc độc cho thai so với nguy cơ khỏi bệnh của bênh nhân. Việc cân nhắc này khiến ta phân biệt rõ 2 diễn biến lâm sàng khác hẳn nhau phụ thuốc vào mức độ nghiệm trọng/cấp bách của điều trị (sulfamide và thuốc anti-folinic tránh dùng cho phụ nữ có thai);
- Trong bệnh giun tròn thực ra không bắt buộc điều trị nhưng nên trì hoãn lại và sau sinh hãy điều trị. Tuy nhiên, một số bệnh như sán dâyhoặc cóa nhiều giun đũa, giun móc có thể ảnh hưởng đến thai nghén (thiếu máu);
- Trong các bệnh do động vật nguyên sinh, hầu hết các ca phải điều trị cấp cứu vì sự trầm trọng của bệnh đối với mẹ (amíp nội tạng, bệnh ngủ Trypanosomia) hoặc nguy cơ cho thai (bệnh Toxoplasmose). Ngược lại trong bệnh Leishmania nội tạng hay bệnh do Trypanosoma điều trị tích cực phải dùng đến thuốc có độc tính cần chống chỉ điịnh với phụ nứ có thai.
Tương tác thuốc điều trị bệnh ký sinh trùng với một bệnh có sẵn hoặc cơ địa bệnh nhân
Trong trường hợp có một số hạn chế là chúng ta không thể dùng thuốc diệt ký sinh trùng chẳng hạn hội chứng suy thận hay suy gan, đôi khi phải thay đổi loại thuốc hay liều lượng thuốc.
- Bệnh tiểu đường: pentamidine (Lomidine) có thể gây đái tháo đường không hồi phục, nên khi dùng phải luôn luôn theo dõi trước khi điều trị xem bệnh nhân đã có rối loạn về điều chỉnh glucose trong máu không ?
- Bệnh động kinh vô căn oxamniquin (Vansil) đặc biệt gây ra cơn động kinh. Nên không đươcdùng thuốc cho bệnh nhân có tiền sử động kinh và nên tìm thuốc khac để điều trị sán máng;
- Suy thận: Những bệnh nhân suy thận khi dùng liều quinine nên giảm liều còn 1/3khi có vô niệu trong cơn sốt rét ác tính. Dùng liều thấp đối với muối stibi(Glucantime) vì nó gây tổn thương tiểu cầu thận, ống thận trong nhiễm độc Stibi khi dùng Suramine natri nên tránh dùng khi đã có ảnh hưởng chức năng thận; khi dùng Pentamidine gây viêm thận kén và khi dùng melarsoprol (Arsobal) gây nhiễm độc arsen.
- Suy gan: những thuốc chống sán máng hiện nay như Oxaniquine, Oltipraz, Praziquantel được các bệnh nhân suy gan hay chẹn nút xoang tim gần dung nạp tốt, không cần giảm liều thuốc. Muối Stibi trước đây dùng chữa bệnh sán máng nay chống chỉ định tuyệt đối ở các bệnh nhân này.
Điều trị bệnh Leishmania bằng thuốc glucantine thì phải giảm dần liều thuốc kết hợp vàđồng thời phải theo dõi thận trọng chức năng tim, thận, gan và hiện tượng đông máu. Không cho dùng quá liều 60 mg/kg/ngày Melarsoproll cũng có thể gây nhiễm độc asen.
Kê đơn và cấp thuốc giun cho phụ nữ mang thai
Phụ nữ tuổi sinh đẻ có tỷ lệ thiếu máu cao, nhất là trong thời kỳ thai nghén. Mặc dù các bệnh thiếu máu do dinh dưỡng đến nay là phổ biến nhất và liên quan đến thiếu sắt và thiếu folate, nhưng mất máu đường tiêu hoá kéo dài do giun móc vẫn là quan trọng. Do đó, phòng và chống các bệnh do giun truyền qua đất phải đóng một vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa thiếu máu khi mang thai;
Như là một phần của chiến lược quốc gia về phòng chống thiếu máu khi mang thai, tất cảphụ nữ mang thai đều được uống Mebendazole 500mg, liều duy nhất ngay lần khám thai đầu tiên, sau 3 tháng đầu của thai kỳ. Lúc đầu phác đồ 100mg x 2 lần/ ngày trong 3 ngày, nhưng hiện nay liều duy nhất được chấp nhận nhiều hơn và giá rẻ hơn, thêm vào đó là bổ sung sắt, vitamine C và folate hoặc hướng mới là dùng viên phối hợp vi chất. Do tình trạng dinh dưỡng kém và thiếu máu ở phụ nữ mang thai là một vấn đề ở các nông thôn, nên tất cả phụ nữ mang thai được cho uống thường quy Mebendazole 500mg liều duy nhất khi đến phòng khám thai đầu tiên trong chương trình chăm sóc thai sản trước sinh;
Khi mang thai, phụ nữ thiếu máu với tỷ lệ tương đối cao. Theo điều tra của viện dinh dưỡng thì có khoảng 60% phụ nữ thiếu máu trong thời kỳ thai nghén. Nhu cầu chất sắt và acide folic, vitamine B6, vitamine B12 cao hơn nhu cầu hằng ngày để tạo hồng cầu, giúp tăng thể tích máu của người mẹ và thai nhi phát triển. Acide folic, ngoài việc tham gia cấu tạo hồng cầu còn giúp cho quá trình phân chia các loại tế bào xảy ra bình thường. Thiếu máu sẽ ảnh hưởng nghiệm trọng tới sức khoẻ của cả mẹ và thai nhi, tăng các nguy cơ sản khoa (sẩy thai, băng huyết). Do vậy, trong khi điều trị giun móc, giun tóc cho phụ nữ mang thai, cần chú trọng về bổ sung viên sắt, folate hàng ngày (loại viên chứa 60mg sắt nguyên tố và 0,4 mg acide folic đang được dùng phổ biến) ngay từ khi bắt đầu có thai đến sau khi sinh một tháng (mức khuyến cáo phụ nữ mang thai là 600mcg folate mỗi ngày so với phụ nữ bình thường thì chỉ cần 280mcg mỗi ngày).
Tương tác giữa thuốc điều trị giun sán với thuốc
·Tương tác thuốc khi dùng những thuốc chống KST
Quinine và những thuốc có chứa digitalin sẽ tăng nồng đồ digoxine trong máu
Thuốc kháng vitamine Klàm tăng tác động chống đông máu.
Nhóm thuốc nitromidazole và thuốc chống vitamine K: tăng tác động chống đông máu của warfarine (Coumadine) và thuốc chống động kinh sẽ tăng tỷ lệ Dihydan lên mức độc hại.
Thuốc disulfiram xuất hiện rối loạn tâm thần; glucantim và rimifon sẽ tăng độc tính rimifon; dùng chung nitridazol và rimifon: gây rối loạn tâm thần kinh do thành phần nitridazole.
·Tương tác giữa thuốc với thức ăn, nước uống
Đa số các tương tác giữa thuốc và thức ăn có ý nghĩa lâm sàng quan trọng xảy ra do sự thay đổi hấp thu sắt từ dạ dày - ruột non. Những nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 93% các thuốc được dùng đều tác động qua lại với thức ăn. Tác động này có thể dương tính hay âm tính với thức ăn biểu hiện giảm hấp thu, dể hấp thu, tránh dùng thức ăn giàu kim loại đa hoá trị. Nhất là các thuốc điều trị giun lại tác động ngay trong đường tiêu hoá thì tương tác này phải quan tâm hơn;
Uống thuốc giun lúc bụng đói với nước đun sôi để nguội, nhất là nước có ít đường thì thuốc sẽ xuống ruột non nhanh nhất. Uống lúc no hay khi ăn thì tuỳ thuộc thức ăn mà thuốc xuống ruột non nhanh hay chậm;
Khi lưu lượng máu đến dạ dày và ruột non được tăng lên thì chuyển hoá thuốc cũng nhanh hơn bình thường, trong tương tác này còn có liên quan đến lưu lượng máu qua gan;
Việc sử dụng thuốc điều trị ký sinh trùng đường ruột lúc nào cho hiệu quả là một vấn đề cần bàn luận, có thuốc dùng lúc buổi sàng khi bụng đói, có thuốc dùng liều duy nhất (albendazole hoặc mebendazole, hoặc thuốc chia liều 2 lần trong ngày (mebendazole), loại thuốc phải lặp lại liều sau 7-10 ngày, hoặc thuốc dùng một liều trong 3 ngày liên tiếp.
Một số chú ý khi nghiên cứu đánh giá hiệu lực điều trị giun sán
Cũng như một số thuốc điều trị sốt rét là thời gian cắt sốt (FCT_Fever Clearance Time) và thời gian cắt ký sinh trùng (PCT_Parasite Clearance Time) thì trong đánh giá hiệu lực điều trị của thuốc điều trị giun, sán và một số đơn bào ký sinh trên người, các nhà lâm sàng thường dùng các thuật ngữ như tỷ lệ sạch trứng (ECR_Egg Clearance Rate) hoặc tỷ lệ giảm trứng (ERR_Egg Reduction Rate) để chỉ tỷ lệ người có kết quả xét nghiệm phân âm tính khi xét nghiệm lại sau điều trị có tỷ lệ giảm trứng là bào nhiêu phần trăm.
Song, trong quá trình đánh hía hiệu lực điều trị, chúng ta cần lưu ý một số điểm sau:
- Tỷ lệ giảm trứng (ERR) để chỉ tỷ lệ phần trăm giảm số lượng trứng khi xét nghiệm lại sau điều trị của một mẫu phân trên một đơn vị thời gian;
- Xét nghiệm lại nhiều lần với số tiêu bản phân khác nhau, bằng phương pháp định lượng tối ưu nhất định sẽ cho tỷ lệ sạch trứng thấp hơn;
- Khi đánh giá hiệu lực điều trị, tốt nhất nên chọn 2 kỹ thuật viên có kinh nghiệm và thực hiện, đảm trách khâu soi, đếm trong suốt quá trình nghiên cứu để tránh sai số, chênh lệch và có khác quan.
Nói tóm lại, vấn đề kháng thuốc, hiệu lực thuốc hiện thời và hiệu lực tích lũy, tương tác giữathuốc với thuốc, giữa thuốc với thức ăn và nước uống, giữa cơ thể bệnh trên một bệnh lý sẵn có vẫn còn nhiều khía cạnh cần bàn và tiếp tục nghiên cứu, may mắn thay các tương tác thuốc giữa thuốc–thuốc thông thường hiện đã được các chuyên gia máy tính thiết lập dưới sự hướng dẫn của người có chuyên môn y dược, tạo ra nhiều phần mềm có thể cài đặt trên các máy tính hoặc trong máy điện thoại di độngrất tiện ích cho chúng ta cũng như bệnh nhân có thể tham khảo và dùng thuốc hợp lý, an toàn cho mọi người.