Trong những năm gần đây, một số thông tin cập nhật về Dược cảnh giác (phát hiện và thu thập các phản ứng có hại của thuốc), phản ứng có hại của thuốc, hoặc phản ứng không đáng ngại của thuốc (một khái niệm mới trong lĩnh vực dược khoa lâm sàng)…. Nghiên cứu cơ chế hoạt động của chúng về các yếu tố thuận lợi và biện pháp phòng ngừa tai biến do thuốc đã đề cập đến nhiều phản ứng có hại của thuốc giảm đau ngoại vi. Thấu đáo về thông tin cập nhật về vấn đề này đã góp phần thúc đẩy thực hiện việc sử dụng thuốc an toàn và sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị và dự phòng.Thuốc giảm đau ngoại vi được chia làm 3 loại:
·Giảm đau- hạ nhiệt-chống viêm (gồm Aspirine và dẫn suất).
·Giảm đau-hạ nhiệt (Noramydophyrine, Phénacetine, Paracétamol).
·Giảm đau đơn thuần (Clométacine, Fénine).
Trong phạm vi bài này chúng tôi chỉ đề cập đến các thuốc thường dùng nhất trong vấn đề điều trị, đặc biệt các bệnh có sốt và/ hoặc đau trong vùng nhiệt đới nói chung và bệnh sốt rét nói riêng. Riêng ở Việt Nam và các nước trong khu vực Đông Nam Á thường hay mắc/ nhiễm các mầm bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng (KST) đã sử dụng rất nhiều thuốc hạ sốt và giảm đau, thậm chí có thành phần chống viêm đi kèm thì vấn đề này cần thiết phải nắm vững để mang lại hiệu quả cao nhất trong phòng và điều trị.
Thuốc giảm đau-hạ nhiệt-chống viêm loại Aspirine:
Phần lớn các phản ứng có hại (AE_Adverse Events) của thuốc này đã được biết rõ: rối loạn dạ dày ruột, rối loạn thần kinh cảm giác, di ứng (cần chú ý không dùng aspirine cho người bị hen), rối loạn đông chảy máu. Các tác giả Anh - Mỹ còn đề cập nhiều đến mối liên quan của thuốc với hội chứng Reye (hội chứng là một bệnh não cấp ở trẻ em kèm theo thoái hoá mỡ ở gan và tạng thận). Năm 1963, tác giả Reye đã mô tả 21 bệnh án ở Úc với những biểu hiện rối loạn tiêu hoá, suy gan và bệnh não cấp, thậm chí tử vong ở người dùng thuốc Aspirine, thường là những trẻ em dưới 15 tuổi vừa mới mắc các bệnh virus như cúm, type A hay B, thuỷ đậu…. Riêng tại Mỹ, Cục quản lý dược và thực phẩm FDA khuyên không nên dùng aspirine cho người dưới 18 tuổi, trong khi đó tại Anh, bác sĩ nhi khoa không dùng thuốc này cho trẻ em.
Một số biệt dược ngoài Aspirine gồm có Actispirine, Alkaseltzer, Aspégic, Aspirine pH8, Aspirine Bayer, Corbiereme Aspirine (Monot, Asoirine du Rhône), Aspirine Enterique Sarein, Catalgine, Jupévirine, Rhonal, Sarperirine, Solupsan, Trancalgyl, UPSA_C,... Song mỗi thành phần viên thuốc của các biệt dược này lại có những chất kết hợp khác nhau, nên thận trọng và đưa ra chỉ định đúng từng trường hợp.
Một lợi điểm nữa của thuốc này trong điều trị phòng ngừa huyết khối ở những bệnh nhân cao huyết áp, đái đường, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, nhồi máu cơ tim…
 |
Thuốc giảm đau- hạ nhiệt-chống
viêm Aspirine |
Chống chỉ định:người bệnh loét dạ dày tá tràng, đau dạ dày đang tiến triển, dị ứng với thuốc, đang điều trị bằng chất chống đông máu hoặc các chất làm hạ đường huyết, bệnh ưa chảy máu, rối loạn về đông máu, hen phế quản, bệnh Goutte, thiếu hụt men G6PD, thiêủ năng thận, Phụ nữ mang thai ở 3 tháng đầu và 3 tháng cuối của thời kỳ mang thai.
Liều dùng: bảng dưới đây là liều lượng tối đa mà chúng ta không được vượt quá liều:
Người lớn:
-Loại 500 mg: 1 gói hay một viên cho tan trong nước trừ viên Rhonal được nuốt. Tối đa 6 viên trong 1 ngày chia đều 24 giờ.
-Loại 1000 mg (hoặc 1 gam): cho tan vào trong nước. Tối đa 3 gói/ ngày chia đều 24 giờ.
-Loại 80mg, trên thị trường rất hiếm thuốc này,dùng các bệnh lý về tim, mạch đề phòng ngừa thuyên tác và cục máu đông
Trẻ em:
-Có nhiều loại Aspégic 100 mg (vàng), Caltagine 0,1 (màu hồng), Solupsan 100, Juverine 100 mg, aspegic 250 mg (xanh)…
-Chia uống tối đa 4 lần/ 24 giờ.
-Hoặc liều dùng có thể xem bảng dưới đây:
ASPIRINE |
Liều lượng/ ngày | 100 hay 0,1 | 250 hay 2,5 | 500 hay 0,5 |
Đến 10 kg | 3 | - | - |
Từ 10 đến 15 kg | 5 | - | - |
Từ 15 đến 20 kg | 7 | - | - |
Từ 20 đến 25 kg | - | 3 | - |
Từ 25 đến 30 kg | - | 4 | 2 |
Từ 30 đến 35 kg | - | 5 | 3 |
Từ 35 đến 40 kg | - | 6 | 3 |
Trên 40 kg | Liều cho người lớn |
Ngộ độc thuốc Aspirine: nhiễm độc các loại salicylé nói chung và Aspirine nói riêng thường nguy hiểm đối với trẻ em hơn người lớn , với liều > 0,1 g/kg (đường uống). Trẻ em thì cần đề phòng tai biến nặng bằng cách loại ngay chất độc, xử trí toan chuyển hoá, thông khí hô hấp tốt, điều trị hôn mê hay co giật, ngoài ra cần cảnh giác hạ đường huyết và hạ tỷ lệ prothrombine thứ phát.
- Triệu chứng ngộ độc: Phù thanh quản do dị ứng, thể sinh ra cetone: tím tái, ra nhiều mồ hôi, nôn mửa, kích thích và li bì, hơi thở có mùi cétone, thở kiểu Kussmal, lờ đờ, co giật, hạ thận thiệt, thiểu niệu, vô niệu, truỵ tim mạch; khi đó xét nghiệm thấy dự trữ kiềm hạ, có thể cetone trong nước tiểu; hoặc thể kích động hành tuỷ: nôn mửa, thở nhanh và sâu, vật vả, co giật kiểu tetanii, mê sảng hôn mê, nếu xét nghiệm thì dự trữ kiềm hạ, pH máu tăng.
- Thái độ xử trí:
+Gây nôn và rửa dạ dày nếu không phù thanh quản.
+Chống dị ứng bằng kháng Histamine tổng hợp, mở khí quản.
+Trường hợp nạn nhân mất tri giác và hôn mê phải đặt nội khí quản, hô hấp hổ trợ và không quên làm ẩm oxy.
+Truyền tĩnh mạch dung dịch kiềm: dung dịch bicarbonate 14%o, chú ý có thể mất tri giác và thay đổi kali máu. Liều bicarbonate cần truyền tính theo sự thiếu hụt. Nếu pH < 7,2 một nửa liều (1/2) phải tiêm tĩnh mạch chậm, nửa (1/2)còn lại cho truyền tĩnh mạch.
+Nước muối sinh lý và đường 5% dùng 2-4 lít mỗi ngày.
+Dùng lợi tiểu để thải thuốc qua thận bằng Manitol 10%, cứ mỗi 10 ml/kg, sau đó truyền dung dịch đường 10% (150 ml/ kg trong 24 giờ), và điều chỉnh cân bằng điện giải qua nước tiểu.
+Trong những cas nặng cần thiết chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc để đào thải cácthành phần salicyle ra khỏi cơ thể.
+Dùng vitamine K và truyền máu nếu có xuất huyết.
+Nếu nặng cần thiết xử trí phénobarbital, Ca++, Clorua tiêm tĩnh mạch.
Thuốc giảm đau-hạ nhiệt:
Noramydopyrine: khi dùng có thể gây mất bạch cầu hạt hoặc choáng rất nặng. Khoảng 10% các trường hơp bị tử vong do mất bạch cầu hạt, tử vong ở đây không phải do dùng thuốc liều cao mà có khi chỉ dùng liều rất nhỏ cũng bị. Không có xét nghiệm nào có khả năng tiên đoán được sự xuất hiện của biến chứng này, ngoài ra thuốc còn gây choáng phản vệ (khi dùng thuốc bằng đường tiêm), bởi vậy nên hạn chế dùng thuốc Noramydopyrine, nếu vì một lý do gì đó dùng đến nó thì hỏi xem bệnh sử di ứng của họ. Nếu đã từng bị dị ứng với Aspirine thì không nên dùng Noramydopyrine nữa. Một số nghiên cứu trên mô hình động vật cho thấy thuốc có thể gây ung thư.
Phénacetine: thuốc này khi vào cơ thể thì chuyển thành paracetamol và chính paracetamol mới có tác dụng giảm đau hạ nhiệt nên việc dùng trực tiếp paracetamol sẽ tốt hơn và ít độc hơn, một số bệnh nhân dùng lâu dài và đều đặn thuốc giảm đau này đã bị hoại tử nhú thận hoặc viêm thận kẻ thứ phát, dẫn đến suy thận nặng không hồi phục.
Nếu dùng hàng ngày 1g trong 3 năm liên tục thì những triệu chứng đầu tiên của bệnh thận sẽ xuất hiện, nữ giới thường lạm dụng thuốc giảm đau nên hay bị các biến chứng thận hơn nam giới. Hoại tử nhú thận là hậu quả của thiếu máu cục bộ tuỷ thận và nhiễm độc trực tiếp. Có lẽ vì thế mà cần phải tôn trọng khi dùng thuốc phénacetine là:
!important; ·Chỉ dùng Phénacetine sau khi các thuốc giảm đau ngoại vi khác(Aspirine, Paracétamol) không có kết quả.
!important; ·Không dùng Phenacétine lâu dài.
!important; ·Không dùng thuốc này cho người suy thận.
Acetaminophen: Loại này thường gọi chung là acetaminophen hay acetamidophenol, nên nó tuy hai mà một, thuốc có tên khoa học là N-Acétyl p.Aminophenol, biệt dược thường có trên thị trường là Paracetamol và khoảng trên dưới 100 biệt dược khác nhau tên Aferadol, Claradol, Dafalgan, Doliprance, Dolko, Efferalgan, Cfynospasmine, Sarein, Malgis, Paralyoc, Acemol, Acemol E, Coryza, Decolnal, Euquimol, Fervex, Oralgan, Panadol, Paracodeine, Procold, Hexapneuminie, Dolased, Dotoux, Di-antavic, Dafalgan, Fervramol, Proxyvon, Tiffy, Toptusan …
-Thuốc này có tác dụng chính là giảm đau và hạ sốt (Analgesics và Antipyretics). Thuốc có tác dụng giảm đau êm dịu hơn, giãn cơ không gây kích ứng dạ dày như thuốc Aspirine, thuốc không có tác dụng chống viêm.
-Là thuốc giảm đau bậc 1, khuyến cáo sử dụng cho đau do nhức đầu, đau cơ, đau dây thần kinh, đau gân, đau răng, đau do chấn thương, nhức mỏi, đau do thấp khớp mạn tính, ca sốt và đau do cảm cúm,…thuốc đường dùng dạng đường uống, viên nhộng hay dạng lỏng, dạng sủi bọt và thông dụng nhất thuốc này ít gây tác dụng phụ trầm trọng;
-Nếu dùng liều quá cao (trên 10 gam ở người lớn, 100-150 mg/ kg ở trẻ em) và/ hoặc lạm dụng thuốc ở bệnh nhân suy gan, thận có thể dẫn đến hoại tử gan hoàn toàn, suy gan cấp và tử vong. Trên thị trường hiện tại có thuốc chỉ đơn thuần chứa Paracétamol hoặc kết hợp vơi Codeine, Vitamine C, Ibuprofen, Dextromethorphan…
-Nhiều dạng bào chế khác nhau như viên bao phim, viên bọc đường, viên đặt hậu môn, si rô cho trẻ em…
-Bệnh nhân dùng thuốc cần chú ý điều này vì tuỳ theo từng thuốc mà có chỉ định dùng cho những đối tượng khác nhau (ví dụ khi phối hợp với thuốc codeine sẽ không cho dùng trẻ em dưới < 15 tuổi).
Liều dùng: Bảng dưới đây tương ứng với liều tối đa mà không được vượt quá liều.
+-Người lớn: Loại 500 mg: một gói hay 1 viên cho tan trong nước, trừ Dafalgan được nuốt. Tối đa 6 viên/ ngày chia đếu trong 24 giờ; Loại 1 gam, liều tối đa 3 gam/ ngày chia đều trong/24 giờ.
+-Trẻ em: chia đều tối đa 4 lần trong 24 giờ.
ACETAMINOPHENE/ PARACETAMOL |
Liều lượng/ ngày | 50 mg | 80 mg | 125 mg | 170 mg | 250 mg |
Đến 5 kg | 2 | 1 | | | |
Từ 5 đến 10 kg | 4 | 3 | | | |
Từ 10 đến 15 kg | | 4 | 3 | | |
Từ 15 đến 20 kg | | | 4 | 3 | |
Từ 20 đến 25 kg | | | 5 | 3 | |
Từ 25 đến 30 kg | | | | 4 | 3 |
Từ 30 đến 35 kg | | | | | 3 |
Từ 35 đến 40 kg | | | | | 3 |
Trên 40 kg | Liều cho người lớn | 4 |
(theo tài liệu Dictionaire Practique de Thérapeutique médicale 2001)
-Các dấu hiệu và triệu chứng ngộ độc: trong vòng 24 giờ đầu tiên của nạn nhân không có bất kỳ dấu hiệu ngộ độc nào hoặc có các dấu sau: buồn nôn, đau bụng, nôn; Sau 24-48 giờ: thường bệnh nhân đau bụng bên phải; Sau 2-6 ngày: da, củng mạc mắt màu vàng, chỉ điểm có tổn thương gan, nôn do tổn thương gan, mạch nhanh không đều, lú lẫn mất ý thức, và thậm chí bệnh nhân có thể chết;
-Phải làm gì? nếu bệnh nhân mất ý thức hoặc lơ mơ, cho bệnh nhân nằm nghiêng ở tư thế an toàn, giữ ấm cho bệnh nhân và cứ 10 phút kiểm tra hô hấp 1 lần,cho bệnh nhân đi bệnh viện càng sớm càng tốt. Nết thuốc đã qua 15 giờ và nạn nhân hoàn toàn tỉnh táo, thở bình thường thì cho uống thêm Methionine với tư cách là thuốc giải độc với liều cho sau đây, song không cho thuốc than hoạt vì nó sẽ gắn với thuốc giải độc làm mất tác dụng
Thuốc giải độc: có hiệu quả nhất nếu sử dụng trong vòng 8-10 giờ và có thể không có tác dụng sau 24 giờ kể từ khi nạn nhân dùng viên Paracetamol. Nếu có khả năng người đó đã sử dụng liều gây độc, ngay lập tức cho uống thuốc giải độc. Nếu có thể thì trước tiên hỏi ý kiến của trung tâm chống độc
-Liều dùng của Méthionine: người lớn uống 2,5 g/ 1 giờ trong 4 giờ, trẻ em uống 1 g/1giờ trong 4 giờ; liều của methionine đầu tiên không nên uống sau khi sử dụng Paracetamol trên 15 giờ, nếu nạn nhân nôn Méthionine trong vòng một giờ thì cho uống liều tiếp theo.
-Liều dùng của N-acetylcysteine thuốc này có thể dùng nếu đã nuốt phải Paracétamol quá 24 giờ. Có thể dùng đường tĩnh mạch hay đường miệng, khi uống có thể gây buồn nôn và nôn. N-acetylcysteine đường tĩnh mạch có thể gây nôn và đỏ da kích ứng và hiếm khi phù mạch, thở khò khè và suy hô hấp. Nếu xảy ra phản ứng nguy hiểm phải ngừng truyền tĩnh mạchrồi sử dụng kháng Histamine, rồi sau đó tiếp tục dùng Méthionine thay thế.
+Với người lớn và trẻ em: 150 mg/kg thể trọng trong 200ml Dextrose 5%, truyền tĩnh mạch chậm trong 15 phút, sau đó:
+50mg/kg trong 500 ml Dextrose truyền tĩnh mạch4 giờ, sau đó:
+100mg/kg trong 1000ml Dextrose truyền trong 16 giờ
(Vậy liều tổng cộng là 300mg/kg, thời gian truyền là 20 giờ 15 phút)
-Nếu không có N-acetylcysteine để dùng đường tĩnh mạch, có thể dùng các chế pẩm điều trị hen mạn tính đường miệng. Các chế phẩm này thường là dung dịch N-acetylcysteine 10% hoặc 20%. Chúng phải được pha loãng ngay trước khi sử dụng bằng nước hoa quả, nước giải khát hay nước để tạo dung dịch 5%. Liều dùng của dung dịch N-acetylcysteine dùng để uống: liều tổng cộng 1330 mg/ kg thể trọng, uống trong 72 giờ theo hướng dẫn sau: lúc đầu 140 mg/kg sau đó 70mg/ kg cách nhau 4 giờ và 17 liều trong 68 giờ.
-Nếu nạn nhân nôn trước 1 giờ sau liều uống phải cho uống liều tiếp theo. Đo nồng độ Paracetamol trong huyết tương ít nhất là 4 giờ sau khi dùng quá liều đơn độc sẽ cho biết khả năng có tổn thương gan và cần sử dụng thuốc giải độc, nếu có thể thảo luận với trung tâm chống độc. Nếu nồng độ Paracetamol trong huyết tương thấp, ngưng sử dụng thuốc giải độc.
-Nếu nạn nhân có tổn thương gan: vì gan là nơi chuyển hoá rất nhiều chất độc thành các chất kém độc hơn, nếu lượng chất độc quá tải so với hoạt động của gan, thì chất độc không được chuyển hoá, có thể gây tổn thương gan. Triệu chứng của tổn thương gan không xuất hiện trong 2-3 ngày sau khi ngộ độc mà:
+Lúc đầu thường buồn nôn, nôn và sốt.
+Củng mạc mắt màu vàng, sau đó da màu vàng. Đây là dấu hiệu đặc hiệu của tổn thương gan.
+Đau vùng bụng.
+Nếu nạn nhân không hồi phục và gan tổn thương nặng thêm có thể dẫn đến lơ mơ, rồi mất ý thức và có thể chết trong một vài ngày.
Vậy khi đó chúng ta cần làm gì?
+Giữ ấm và cho nạn nhân nghỉ ngơi trên giường một vài ngày;
+Nếu bệnh nhân tỉnh và có thể nuốt được, trộn ít nhất 2 thìa đầy đường vào một cốc nước hay cốc nước trà, sau đó cho nạn nhân uống mỗi 2 giờ;
+Cho nạn nhân uống nước trên cùng với cơm và bánh mì ngay cả khi họ rát mệt;
+Không ăn thực phẩm có chứa chất đạm, thịt cá, trứng, sữa và bơ.
Thuốc giảm đau đơn thuần: loại này chỉ giảm đau mà không có tác dụng hạ nhiệt hay chống viêm.
Clometacine: tháng 2/1987, thuốc Duperan LP (liberation prolongée) đã bị cấm sử dụng ở Pháp vì gây viêm gan có khi dẫn đến tử vong, sau đó thuốc Duperan thường không có tác dụng kéo dài cũng bị cấm vì cũng độc cho gan. Hiện nay trên thị trường Pháp không còn lưu hành một dạng Clometacine nào cả.
Fenine: đại diện cho các thuốc nhóm Fenine là Glafenine và Floctafenine. Có loại Floctafenine đơn thuần (Glifanan, Privadol) hoặc phối hợp với Meprobamate (an thần) và Thiocolchicoside (giãn cơ) với tên gọi là Adalgur. Phản ứng có hạichủ yếu là viêm gan, ít gặp hơn là suy thận cấp kèm theo đau thắt lưng cấp sau khi dùng thuốc với liều cao.
Tuy nhiên, tai biến thận cũng có thể gặp ngay cả sau khi dùng liều thấp 1-2 viên. Có khi chỉ dùngliều bình thường mà 4, 5 ngày sau cũng có thể có tai biến. Không nên dùng thuốc này cho người có bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim hoặc đã dùng thuốc chẹn beta (vì thuốc chẹn beta che lấp những phản ứng huyết động học bù trừ của bệnh nhân, điều này giải thích tại sao choáng phản vệ lại rất nặng ở người dùng thuốc chẹn Beta. Di ứng thuốc có thể gặp ở người dùng Fenine khác như Floctafenine, Idarac) nhưng dường như Floctafenyl ít có tác dụng hơn Glafenine.
Nhìn chung, Glafenine và Floctafenyl là những thuốc khi dùng cần cân nhắc thận trọng. Không nên xem những thuốc này là những thuốc đầu tay trongchữa đau mà chỉ nên dùng Aspirine, và/ hoặc paracetamol khi không có kết quả.
Đau đầu do lạm dụng thuốc giảm đau
Việc dùng lâu dài các thuốc giảm đau để điều trị đau nửa đầu hoặc thuốc giảm đau như Ergotamine, Dihydroergotamine, kháng viêm không Steroides, Barbiturique, Cafeine, Aspirine, Paracetamol. Nữ giới hay bị hơn nam giới (5/1);
Đặc điểm là đau đầu lan toả vào buổi sáng và kéo dài suốt ngày. Nếu ngừng dùng thuốc giảm đau đột ngột thì đau đầu sẽ nặng lên, buồn nôn, tim đập nhanh, rối loạn giác ngủ. Do vậy, bệnh nhân cần vào điều trị tại bệnh viện để được “cai thuốc”.
Nguyên nhân gây bệnh đến nay chưa rõ, người ta nghĩ rằng đây là hiện tượng lệ thuộc thuốc giảm đau do những thuốc phối hợp sẵn với thuốc giảm đau gây nên (Barbiturric, an thần, kích thích, codeine, kháng Histamine…).
Một vấn đề về thuốc hạ sốt có liên quan đến quá trình làm hạ nhiệt độ dưới ngưỡng không thì cần thiết có những nghiên cưu sâu hơn nữa trong thời gian đến.