|
Đánh giá vàng da ở người trưởng thành liên quan và không liên quan đến bệnh lý gan mật _Phần 1
GIỚI THIỆU Vàng da là tình trạng nhiễm sắc tố vàng ở mô da, niêm và củng mạc mắt do tăng Bilirubine toàn phần (total bilirubine) trong máu trên 17 mmol/l. Triệu chứng vàng da thường gặp là vàng da, vàng niêm mạc dưới lưỡi, vàng mắt, ngứa, ngủ gật, chán ăn, gan lớn, túi mật lớn, suy tế bào gan, phân bạc màu, thậm chí gần trắng, nước tiểu đậm, ngứa da. Vàng da là tình trạng da và kết mạc mắt có màu vàng, do nồng độ bilirubin trong máu tăng cao bởi các nguyên nhân từ bệnh lý gây ra. Màu vàng thường xuất hiện ở kết mạc mắt trước sau đó mới đến da. Mức độ vàng da phụ thuộc vào nồng độ bilirubin trong máu và tăng nồng độ bilirubin chính là nguyên nhân của vàng da xảy ra do rối loạn chuyển hóa. Nguồn gốc bilirubin được tạo ra từ các hồng cầu bị vỡ để được thay thế bởi những hồng cầu mới, khi lưu hành trong máu, qua các tế bào gan, men gan đã làm biến đổi cấu trúc của bilirubin để tạo nên dạng hòa tan trong nước gọi là bilirubin liên hợp. Các tế bào gan phân phối bilirubin liên hợp vào các ống mật nhỏ khiến bilirubin trở thành một phần của dịch mật, mạng lưới ống dẫn mật lại hợp lại thành ống mật chủ để tới tá tràng. Cuối cùng, bilirubin sẽ có trong phân và làm cho phân có màu vàng nâu. Vì vậy, bất cứ rối loạn nào làm bilirubin tích tụ trong máu thì đều có thể gây ra vàng da, vàng mắt, phân bạc màu, nước tiểu vàng đậm và một số triệu chứng khác trên lâm sàng. NGUYÊN NHÂN GÂY VÀNG DA Phần lớn vàng da đều tìm ra nguyên nhân, tuy nhiên vẫncó một số trường hợp không tìm thấy nguyên do vớ các trang thiết bị y khoa chẩn đoán hiện có. Tựu trung, các nguyên nhân dẫn đến vàngda được phân loại thành 4 nhóm: (1) Bệnh liên quan đến hồng cầu; (2) Bệnh liên quan đến tế bào gan; (3) Bệnh liên quan đến các ống mật nhỏ trong gan; và (4) Bệnh liên quan đến ống mật chung ngoài gan. 
Hình 1. Một số nguyên nhân gây vàng da | Nguồn: Manual Medicine 2018
Do vàng da chỉ là triệu chứng có thể gặp trong nhiều loại bệnh lý tiêu hóa-gan mật khác nhau, nên vàng da chỉ gợi ý cho tình trạng bệnh lý chung nên cần kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng, nhất là các chỉ điểm phân tử miễn dịch và chẩn đoán hình ảnh mới đánh giá chính xác nguyên nhân và có thái độ xử trí cụ thể từng ca bệnh. A. Nhóm bệnh liên quan đến hồng cầu hay vàng da trước gan Hồng cầu vỡ một cách ồ ạt hoặc liên tục là một vấn đề có thể thấy trong thực hành lâm sàng. Tình trạng hồng cầu tăng tốc độ phá hủy do bệnh lý có thể di truyền hoặc do tác độc của thuốc, hóa chất khiến bilirubin được sản xuất quá mức so với bình thường và lưu hành trong máu, khi đó các tế bào gan không kịp chuyển hóa lượng lớn bilirubin này, dẫn tới tồn đọng bilirubin trong máu gây vàng da, vàng mắt.Các dạng bệnh lý phá hủy hồng cầu trong thực hành lâm sàng có thể gặp là bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh Thalassemia, bệnh thiếu enzyme glucose 6-phosphate dehydrogenase trên hồng cầu, hội chứng tăng ure máu tan máu, sốt rét ác tính với mật độ KSTSR cao gây phá hủy hồng cầu hoặc tụ máu ở mô. 
Hình 2. Nguyên nhân gây vàng da và chuyển hóa bilirubine | Nguồn: researchgate.net
B. Nhóm bệnh liên quan đến tế bào gan hay vàng da tại gan Các bệnh lý chính gây nên vàng da ở người trưởng thành hoặc trẻ em do tế bào gan bị ảnh hưởng và không dung nạp được bilirubin, bị đào thải và cuối cùng là ứ đọng bilirubine trong máu. Ngoài ra, khi các tế bào gan bị hủy hoại hoặc giảm số lượng cũng có thể là nguyên nhân tại gan gây tăng nồng độ bilirubin trong máu nhanh chóng. Nhóm bệnh liên quan đến tế bào gan có thể gặp trong thực hành lâm sàng gồm: ·Viêm gan cấp là quá trình viêm xảy ra tại gan do tác nhân virus, vi khuẩn hoặc rượu, thuốc đang sử dụng cho một bệnh lý nào đó, bệnh tự miễn khiến cho tế bào gan bị hủy hoại; ·Xơ gan mà trong đó các tổ chức của gan bị thay thế bằng mô sẹo ảnh hưởng đến chức năng gan dần dần, khó hoặc hiếm khi phát hiện nhưng sẽ nặng lên khi chức năng gan suy giảm đến giai đoạn nặng, nghiêm trọng. Những nguyên nhân chính gây xơ gan là viêm gan siêu vi B mạn, viêm gan siêu vi C mạn, tổn thương gan do rượu hoặc viêm gan tự miễn (autoimmune hepatitis); ·Ung thư di căn vào gan gây vàng da vàng mắt cũng cần được nghĩ đến và xếp vào nhóm nguyên nhân vàng da có nguyên nhân tại gan; ·Một số hội chứng di truyền hiếm gặp sau sinh (tren trẻ em) nhưng cũng có thể gây ra vàng da như hội chứng Crigler-Najjar, hội chứng Dubin-Johnson và Rotor. 
Hình 3. Vai trò của tự kháng thể trong viêm gan tự miễn type 2. Nguồn: https://www.futuremedicine.com
Hình 4. Hình ảnh thương tổn nhu mô ga trong viêm gan tự miễn type 2. Nguồn: https://www.futuremedicine.com
C. Nhóm bệnh liên quan đến ống mật chủ hay vàng da sau gan ·Dịch mật chứa bilirubin sẽ được dẫn từ các ống dẫn mật nhỏ trong gan về ống mật chủ, nếu ống mật chủ hẹp (cơ học hoặc do dây chằng thắt bất thường, hoặc bị nghẽn) thì dịch mật sẽ tràn vào dòng tuần hoàn máu gây ra vàng da, vàng mắt; ·Sỏi mật do mật ở dạng dịch tạo sỏi gây ra, thông thường sỏi sẽ hình thành ở túi mật không gây ảnh hưởng gì, song nếu sỏi mật thoát ra khỏi túi mật và kẹt ở ống mật chủ sẽ làm dịch mật không thể vào ruột và thẩm thấu vào máu gây ra vàng da, vàng mắt; ·Ung thư túi mật phát triển gây tắc ống mật chủ, ung thư đầu tụy cũng có thể là nguyên nhân gây ra tắc dòng chảy của dịch mật; ·Viêm tụy cấp gây phù nề dẫn tới tắc dòng chảy của dịch mật cũng sẽ gây vàng da. Tình trạng viêm tụy cấp, ung thư đầu tụy cũng có thể là nguyên nhân gây vàng da, vì ung thư đầu tụy gây ra tắc dòng chảy của dịch mật. Viêm tụy cấp gây phù nề dẫn tới tắc dòng chảy của dịch mật cũng sẽ gây vàng da; ·Hẹp đường dẫn mật do biến chứng tạo xơ của viêm gây hẹp tắc đường dẫn mật, dẫn tới vàng da hoặc ung thư túi mật phát triển gây tắc ống mật chủ cũng khiến vàng da; ·Hẹp đường dẫn mật do biến chứng tạo xơ của viêm gây hẹp tắc đường dẫn mật dẫn tới vàng da. Viêm đường mật do các bệnh lý xơ gan tiên phát hay viêm đường mật xơ hóa và một số thuốc làm giảm dòng chảy của dịch mật, đào thải bilirubin gây vàng da (kể cả viêm đường mật cấp và mạn tính). D. Nhóm bệnh vàng da do thuốc ·Thuật ngữ này có thể dùng là thương tổn gan do thuốc (Drug-induced liver injury-DILI), viêm gan do thuốc (Drug-induced hepatitis), nhiễm độc do thuốc (Drug-Induced Hepatotoxicity) hay vàng da do thuốc (Drug-induced jaundice) vì một số thuốc cũng có thể gây vàng da ứ mật hoặc vàng da do viêm gan; ·Thuốc gây viêm đường dẫn mật cũng dẫn tới tắc mật và vàng da hoặc các thuốc gây trở ngại trong quá trình chuyển hóa trong tế bào gan và đường mật của quá trình tạo, bài tiết mật qua đường ruột cũng gây nên triệu chứng vàng da do các thành phần của mật có bilirubin bị ứ lại trong cơ thể; ·DILI thường hiếm gặp nhưng các yếu tố khỏ tạo có thể xác định trên bệnh nhân có nguy cơ dẫn đến vàng da. Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân có thể góp phần vào DILI gồm có yếu tố di truyền, độ tuổi (tuổi già hoặc trẻ nhỏ), giới tính (nữ), chủng tộc, phụ nữ mang thai, suy dinh dưỡng, vi khuẩn đường ruột (gut microbiome), tình trạng hormon, béo phì, đái đường, nhiều bệnh cùng lúc như bệnh gan và nhiễm trùng khác, hay nhiễm HIV và bệnh lý gan. Những yếu tố môi trường có thể làm tăng nguy cơ DILI như hút thuốc lá, nghiện rượu và nhiễm trùng; 
Hình 5. Các nhóm thuốc và phân loại tổn thương gan (type of liver injury) do thuốc (DILI-Drug-induced liver injury) và các loại tương tổn gan
Còn nữa_ Phần 2
|
TRANG CHỦ
