|
Thông tin cập nhật về sốt rét Plasmodium vivax_Phần 1
Sốt rét do Plasmodium vivax là một tronng những căn bệnh truyền nhiễm nguy hiểm và dai dẳng do nhiều đặc tính đặc biệt trong chu kỳ sinh học và phát triển có tồn tại thể ngủ có thể tái hoạt sau vài tháng đến vài năm, thậm chí rất ngắn đối với các chủng ở châu Á. Trong lộ trình loại trừ sốt rét (LTSR) từ nay đến năm 2030, không thể không kể đến vai trò các công cụ mới tiềm năng cần huy động để tấn công và loại trừ P. vivax càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều khó khăn, thách thức mà cả thế giới và các nhà khoa học đang phải đối mặt với loài ký sinh trùng sốt rét đặc biệt này. Trong bài tổng quan này, mong muốn đánh giá và tóm tắt một số kiến thức mới, cập nhật sự hiểu biết của chúng ta về dịch tễ học toàn cầu sốt rét do P. vivax, nêu bật những thách thức đối với công tác loại trừ sốt rét và các công cụ cần thiết để đạt được điều này trong thời gian đến. Plasmodium vivax- Các ổ chứa tiềm ẩn cản trở công tác loại trừ sốt rét toàn cầu như thế nào? Plasmodium vivax (P. vivax) là loài ký sinh trùng sốt rét ở người phổ biến nhất về mặt địa lý. Các nỗ lực sốt rét toàn cầu nhằm giảm gánh nặng của quần thể P. vivaxkém thành công hơn so với P. falciparum do đặc tính sinh học “độc đáo” và sựphức tạp trong điều trị tiệt căn sốt rét do P. vivax. Do đó, P. vivax hiện là loài ký sinh trùng sốt rét “thống trị” khắp Châu Á - Thái Bình Dương và Nam Mỹ, gây ra tới 14 triệu ca lâm sàng mỗi năm và được coi là một trở ngại lớn đối với công tác loại trừ sốt rét (LTSR). Các đặc điểm chính phá vỡ các công cụ kiểm soát sốt rét hiện có là khả năng lây truyền của các ca bệnh lưu hành ký sinh trùng mật độ thấp, không có triệu chứng (asymptomatic, low-density circulating infections) và các ổ chứa tiềm tàng dai dẳng trong gan (hypnozoites - thể ngủ) không thể phát hiện được nhưng có khả năng kích hoạt lại gây tái phát và lây truyền kéo dài. 
Hình 1. Bản đồ toàn cầu về P. vivax với các mức độ khác nhau
Nghiên cứu đã có kế hoạch từ trước đối với Plasmodium vivax trong giai đoạn loại trừ ở Trung Quốc (2013–2020): Chuyện đến giờ mới kể?Plasmodium vivax (P. vivax) là loài ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) có phổ biến nhất về địa lý, gây ra các tình trạng bệnh nặng. Lịch sử cho thấy, P. vivax là loài ký sinh trùng sốt rét chiếm ưu thế ở Trung Quốc trong vài thập kỷ qua. Kể từ khi Kế hoạch Hành động Quốc gia vềLoại trừ Sốt rét (National Action Plan for Malaria Elimination) được đưa ra vào năm 2010 tại Trung Quốc, số ca sốt rét do P. vivaxnội địa đã giảm dần, trong khi tỷ lệ các ca sốt rét P. vivaxngoại nhập hay ngoại la do “nhập khẩu” lại tăng lên. Đến nay, tình trạng và đặc điểm dịch tễ của loài P. vivax trong giai đoạn loại trừ bệnh sốt rét chưa được nghiên cứu đầy đủ. Mục tiêu của nghiên cứu này là nhằm phân tích các đặc điểm dịch tễ học của P. vivax trong giai đoạn từ 2013-2020 tại Trung Quốc. Dữ liệu cá nhân về các trường hợp sốt rét do P. vivax được thu thập để phân tích các đặc điểm nhân khẩu học, phân bố thời gian của các ca bệnh và các nguồn quốc gia lây nhiễm của các ca ngoại nhập. Kết quả cho thấy ca sốt rét P. vivaxnội địa cuối cùng được báo cáo tại tỉnh Vân Nam vào năm 2016 và hàng trăm ca sốt rét P. vivaxngoại nhập vẫn được báo cáo hàng năm, chủ yếu từ Đông Nam Á. Nam giới làm việc ngoài trời có nguy cơ cao bị nhiễmP.vivax. Nghiên cứu này cho thấy P. vivax vẫn là một điểm chính cần tập trung trong giai đoạn loại trừ hoặc sau loại trừ. Cần xem xét các chiến lược thích hợp và cập nhật nên tập trung vào loài P. vivax. Mặc dù P. vivax là loài đặc hữu ở Trung Quốc, nhưng số ca mắc mới sốt rét đã giảm xuống còn khoảng 2/100.000 vào năm 2000 do việc sử dụng rộng rãi các loại thuốc sốt rét, các thay đổi mô hình kinh tế chưa từng có và quá trình đô thị hóa được triển khai trên toàn quốc từ những năm 1980. Từ năm 2004-2012, số ca sốt rét do P. vivax chiếm 76,9% tổng số các sốt rét báo cáo. Từ năm 2001-2006, đã xảy ra một đợt bùng phát hay sốt rét quay trở lại do P. vivax tại miền Trung Trung Quốc, nguyên nhân chủ yếu do khí hậu ấm lên, dẫn đến lan truyền bệnh sốt rét kéo dài, với khả năng truyền bệnh (vectorial capacity) ngày càng tăng của quần thể muỗi Anopheles sinensis (An. sinensis) và năng lực chẩn đoán thấp, dẫn đến tích tụ các nguồn lây nhiễm. Tình trạng này đã được kiểm soát bằng cách triển khai điều trị bằng thuốc có chủ đích (Targeted Mass Drug Administration TMDA) và quản lý ca bệnh. 
Hình 2. Các giai đoạn triển khai trong loại trừ sốt rét do P. vivax ở Trung Quốc
Do hầu hết khu vực ở miền Trung và miền Nam Trung Quốc đều là các khu vực dễ bị ảnh hưởng hay khu vực nhạy cảm (susceptible areas) cómuỗi An. sinensis là loài phổ biến nên sự xuất hiện của sốt rét P. vivaxngoại nhập có thể gây ra nguy cơ sốt rét lan truyền trở lại (malaria transmission re-establishment) cao ở những địa phương không có sốt rét này trong mùa truyền bệnh. Dữ liệu về các ca sốt rét do P. vivax, bao gồm thông tin nhân khẩu học (tuổi, giới tính và nghề nghiệp), chẩn đoán, phân loại ca bệnh, khoảng thời gian từ lúc khởi phát đến khi chẩn đoán và nguồn lây nhiễm sốt rét từ 31 đơn vị hành chính cấp tỉnh (provincial-level administrative divisions-PLADs) được thu thập thông qua Hệ thống Quản lý báo cáo thông tin các bệnh ký sinh trùng (Parasitic Diseases Information Reporting Management System_PDIRMS) trong giai đoạn 2013-2020. Dữ liệu từ Hồng Kông, Macao và Đài Loan không được đưa vào nghiên cứu này. Dữ liệu nhân khẩu học được phân tích bằng Microsoft Excel 2010 và SAS (phiên bản 9.4, SAS Institute Inc, NC, USA). Sự khác biệt giữa các nhóm được đánh giá bằng phép thử Chi bình phương và phép thử Kruskal-Wallis. Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khigiá trị p <0,05. Từ ngày 01/01/2013 đến ngày 31/12/2020, tổng số 23.114 ca sốt rét đã được ghi nhận tại 31 đơn vị hành chính cấp tỉnh thông qua hệ thống PDIRMS, trong đó có 4.817 ca sốt rét P. vivax được báo cáo, gồm 138 ca nội địa và 4.679 ca ngoại nhập. Trong khi đó, 120 trường hợp tử vong liên quan đến sốt rét đã được báo cáo trong giai đoạn này. Tỉnh Vân Nam - Trung Quốc báo cáo caP. vivaxnội địa cuối cùng vào năm 2016, đồng thời cũng là ca sốt rét nội địa cuối cùng ở Trung Quốc. Không có ca sốt rét nội địa nào được báo cáo trong nước kể từ năm 2017. Từ năm 2013-2020, tỷ lệ P. vivax duy trì ở mức trên 20%, ngoại trừ năm 2018-2019. Số ca sốt rét P. vivaxgiảm dần, từ 935 ca vào năm 2013 xuống còn 234 ca vào năm 2020. Số ca P. vivaxnội địa giảm từ 68 ca vào năm 2013 xuống còn 1 ca vào năm 2016. Ngoài ra, trong số tất cả ca sốt rétP.vivax được báo cáo, có 179 ca tái xuất hiện lại (recurrent cases), chiếm 3,7% tổng số. Khoảng thời gian từ lần nhiễm sốt rét cuối cùng đến khi tái xuất hiện(recurrence) giữa các nguồn khác nhau có sự khác biệt đáng kể (p<0,01). Phân bố theo tháng của các trường hợp sốt rét P. vivaxngoại nhập và nội địathể hiện xu hướng theo mùa. Đỉnh điểm là từ tháng 5-8. Hầu hết trường hợp P. vivax xảy ra ở nam giới (88,2%, 4.249/4.817) và ở nhóm tuổi từ 19 đến 59 (91,8%; 4.421/4.817). Tỉ lệ nam giới trong số các ca nội địa (72,5%, 100/138) thấp hơn so với tỉ lệ nam giới trong số các ca ngoại nhập (88,7%, 4.149/4.679), cho thấy phần lớn dân số đi làm việc ở nước ngoài là nam giới. Hơn nữa, hầu hết trường hợp sốt rét do P. vivax xảy ra ở những người làm việc ngoài trời (43,0%; 1.307/4.817) - những người có nguy cơ cao tiếp xúc với các muỗi đốt ngoài nhà, bao gồm công nhân xây dựng, nông dân, công nhân mỏ mở, tài xế, kỹ sư công trường. Trong số 4.817 ca sốt rét được báo cáo, có 68,1% (n=3.281) được chẩn đoán tại cơ sở y tế của Trung tâm Kiểm soát và Ngăn ngừa dịch bệnh (Center for Disease Control and Prevention_CDC)/bệnh viện của thành phố hoặc huyện, trong khi 19,4% được chẩn đoán tại trạm y tế xã. Hơn nữa, 89,8% được chẩn đoán và khẳng định bằng PCR tại phòng thí nghiệm tham chiếu chẩn đoán sốt rét của tỉnh. Khoảng thời gian trung vị từ lúckhởi phát bệnh đến khi thăm khám bác sĩ lần đầu tiên là khác nhau giữa các trường hợp sốt rét nội địa và ngoại nhập (p<0,05), lần lượt là 3 ngày [khoảng tứ phân vị (IQR): 1-6] và 2 ngày (IQR: 0–4). Khoảng thời gian trung vị giữa lần khám bác sĩ đầu tiên và lần chẩn đoán cuối cùng là 0 ngày (IQR: 0–4). Hầu hết các ca sốt rét P. vivax ngoại nhập là từ Đông Nam Á (63,8%; 2.986/4.679), tiếp theo là từ Đông Phi (16,1%; 753/4.679), Trung Phi (6,5%; 304/4.679), Tây Phi (5,1%; 240/ 4.679) và Nam Á (5,1%; 237/4.679). Trong số các trường hợp này, các quốc gia có nguồn gây nhiễm chính là Myanmar, Ethiopia và Indonesia, lần lượt chiếm 54,5%, 13,0% và 5,2%. Ngoài ra, hầu hết các ca sốt rét P. vivax được báo cáo từ tỉnh Vân Nam (52,7%), tiếp theo là từ các đơn vị hành chính cấp tỉnh của Tứ Xuyên (10,3%), Hà Nam (5,0%) và Quảng Tây (4,6%). Kết quả của nghiên cứu này cho thấy số ca mắc sốt rét P. vivax ở Trung Quốc đã giảm đáng kể trong giai đoạn 2013 - 2020. Ca sốt rét P. vivax nội địa cuối cùng được báo cáo vào năm 2016 và hàng trăm ca sốt rét P. vivax ngoại nhập đã được ghi nhận hàng năm. 
Hình 3. Phát triển các công cụ chẩn đoán và điều trị sốt rét là cần thiết để loại trừ sốt rét
Trung Quốc đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chứng nhận loại trừ sốt rét vào năm 2021 do đã không có ca sốt rét nội địa nào trong hơn ba năm. Loại trừ sốt rét ở Trung Quốc chủ yếu đã đạt được thông qua cách Tiếp cận "1-3-7" cùng với chiến lược Loại trừ sốt rét thích hợp. Loài P. vivax khó loại trừ hoặc khó kiểm soát hơn so với P. falciparum và các loài khác vì nó có thể ngủ (hypnozoites) ở trong tế bào gan trong chu kỳ phát triển.Bệnh nhân nhiễm P. vivax có thể tái phát sốt rét do kích hoạt thể ngủ và trở thành nguồn lây nhiễm mới, ngay cả sau khi thể phân liệt của P. vivax đã được loại bỏ khỏi máu. P. vivax vẫn là loài chiếm ưu thế ở Trung Quốc và một số biện pháp can thiệp tập trung chủ yếu vào việc loại trừ P. vivaxtrên chặng đường loại trừ bệnh sốt rét, chẳng hạn như điều trị tiệt căn vào mùa xuân năm sau, điều trị thuốc có chủ đích (target MDA) và tìm kiếmca bệnh thích ứng, và một hệ thống giám sát dựa vào ổ bệnh. 
Hình 4. Sốt rét do P. vivax trên trẻ em là gánh nặng tiềm ẩn trên quần thể
Ca nhiễm P. vivax nội địa gần đây nhất được ghi nhận vào năm 2016 và kể từ đó không có ca nội nhiễm nào được báo cáo. Tuy nhiên, hàng trăm ca sốt rét P. vivax ngoại nhập đã được báo cáo hàng năm, chủ yếu là do số lượng người lao động hoặc doanh nhân Trung Quốc làm việc ở nước ngoài ngày càng tăng, đặc biệt là từ Đông Nam Á và châu Phi - nơi sốt rét còn lưu hành phổ biến. Ngoài ra, sự khác biệt về tỷ lệ giới tính giữa các trường hợp nội địa và ngoại nhập cho thấy dân số làm việc ở nước ngoài chủ yếu là nam giới, đặc biệt là những người làm việc ngoài trời, điều này tương thích với nghiên cứu trước đây. Số ca ngoại nhập giảm vào năm 2020 là do hạn chế đi lại quốc tế trong thời kỳ đại dịch COVID-19. Ngoài ra, một phần các ca sốt rét P. vivax ngoại nhập tái phát đã được xác định trong nghiên cứu này, có thể là do sự khác biệt về các chiến lược điều trị tiệt căn, tỷ lệ thiếu enzyme glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), việc tuân thủ điều trị và tình trạng kháng thuốc ở các quốc gia có nguồn lây nhiễm, điều đó cho thấy việc phát hiện thiếu enzyme G6PD trước khi điều trị và dùng thuốc có giám sát đối với các trường hợp sốt rétP. vivax ngoại nhập là điều bắt buộc. 
Hình 8. Vấn đề tuân thủ dùng thuốc primaquine (PQ) và thuốc Tafenoquine (TQ)
Trung Quốc đã trở thành một quốc gia không còn bệnh sốt rét, tuy nhiên muỗi An. sinensis–vector sốt rét chính ở Trung Quốc vẫn phổ biến ở hầu khắp các vùng miền trên đất nước này. Trong giai đoạn sau Loại trừ sốt rét, cần xem xét một số thách thức để đề phòng tái lan truyền sốt rét o P. vivax từ các trường hợp sốt rét ngoại nhập. Thứ nhất, nghiên cứu này cho thấy khoảng thời gian từ khi khởi phát bệnh đến lần thăm khám bác sĩ đầu tiên lâu hơn một chút tại các khu vực ghi nhận có các ca sốt rét nội địa, chẳng hạn như tỉnh Vân Nam, phản ánh sự thiếu kiến thức, thái độ và thực hành của người dân trong việc tìm đến cơ sở y tế để điều trị sốt rét. Cần giáo dục sức khỏe về sốt rét cho dân số có nguy cơ cao. Thứ hai, năng lực chẩn đoán sốt rét tại các cơ sở y tế không đồng đều ở các tuyến y tế khác nhau.Cần tăng cường đào tạo và đào tạo lại về phát hiện và chẩn đoán ca bệnh, đặc biệt là tại các cơ sở y tế ở cấp thành phố hoặc huyện. Ngoài ra, những bệnh nhân có mật độ KSTSR dưới ngưỡng phát hiện kính hiển vi hoặc không triệu chứng (sub-microscopic or asymptomatic patients)có mật độ ký sinh trùng thấp không thể phát hiện bằng test nhanh (RDT) hay kính hiển vi vẫn là một thách thức trong công tác loại trừ sốt rét. Thứ ba, cần duy trì phát hiện và chẩn đoán sớm cùng với phác đồ phù hợp và điều trị tiệt căn vào mùa xuân năm sauđối với các bệnh nhân sốt rét P. vivax ngoại nhập để ngăn ngừa tái pháthoặc tái xuất hiện lại. Tỷ lệ chữa khỏi hoàn toàn tương đối cao ở Trung Quốc có thể do thực hiện điều trị tiệt căn vào mùa xuân năm sau, dù liều primaquin 8 ngày ở Trung Quốc khác với liều primaquin 14 ngày được TCYTTG khuyến cáo. Thứ tư, biện pháp "1-3-7" đã được triển khai rộng khắp trên toàn quốc và góp phần quan trọng cho việc đạt được mục tiêu quốc gia về loại trừ sốt rét. Tuy nhiên, các chiến lược và cách tiếp cận cần được cập nhật hoặc điều chỉnh tập trung vào các trường hợp ngoại nhập để ngăn ngừa sốt rét tái phát trong giai đoạn sau loại trừ. Nghiên cứu này có một số hạn chế. Thứ nhất, không có thông tin về quốc gia xuất xứ của 31 ca nhiễm P. vivaxngoại nhập. Thứ hai, các ca P. vivax tái phát không được phân tích trong nghiên cứu này vì không có phương pháp nào để phân biệt các caP. vivax tái phát với các ca nhiễm mới (new infections ) hoặc tái phátgần (recrudescence).
|
TRANG CHỦ
