Vien Sot ret Ky Sinh Trung - Con trung Quy Nhon

Trong lịch sử, khu vực Tiểu vùng Sông Mê Kông mở rộng (GMS) từng là điểm nóng về sự xuất hiện tình trạng kháng thuốc chống sốt rét. P. falciparum kháng chloroquine lần đầu tiên xuất hiện ở Campuchia vào cuối những năm 1950, và trong vòng 30 năm, loại thuốc từng có tác dụng mạnh này đã không còn hiệu quả lâm sàng ở các vùng lưu hành bệnh sốt rét trên toàn cầu. Tương tự, tình trạng kháng sulfadoxine-pyrimethamine đã xuất hiện ở GMS ngay sau khi thuốc được sử dụng và nhanh chóng lan sang Châu Phi.

Vào cuối những năm 2000, các nhà nghiên cứu làm việc tại các ngôi làng dọc biên giới của Thái Lan và Campuchia đã phát hiện ra rằng các chủng Plasmodium falciparum đang lưu hành, loại ký sinh trùng gây ra hầu hết các trường hợp tử vong do sốt rét, đang phát triển khả năng kháng thuốc dựa trên Artemisinin. Các loại thuốc dựa trên thuốc Artemisinin là phương pháp chính để điều trị căn bệnh chết người này.Tình trạng kháng thuốc lan rộng sẽ tàn phá cuộc chiến toàn cầu chống lại bệnh sốt rét nếu không tìm ra giải pháp thay thế hiệu quả.Trải qua hơn 10 năm thực hiện các chương trình can thiệp hỗ trợ cho khu vực GMS trong phòng chống và loại trừ sốt rét, cùng nhìn lại thực trạng sốt rét tại khu vực GMS hiện nay như thế nào?

Mục tiêu loại trừ sốt rét tại GMS

Nhằm ngăn chặn sự lây lan của ký sinh trùng kháng thuốc và cung cấp các biện pháp can thiệp sốt rét cho cộng đồng tại các quốc gia GMScó nguy cơ mắc bệnh sốt rét, Tổ chức Y tế thế giới đã ban hành kế hoạch “Ứng phó khẩn cấp đối với tình trạng kháng thuốc artemisinin”vào tháng 4năm 2013. Tiếp theo đó vào năm 2017, Chương trình Loại trừ bệnh sốt rét Mê Kông (MME) cũng đã được thành lập, đây là một sáng kiến hỗ trợ loại trừ bệnh sốt rét trên 6 quốc gia thuộcGMS, bao gồm Campuchia, Trung Quốc (tỉnh Vân Nam), Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào, Myanmar, Thái Lan và Việt Nam.

Chiến lược loại trừ bệnh sốt rét ở Tiểu vùng sông Mê Kông mở rộng (2015-2030)kêu gọi loại trừ tất cả các loài ký sinh trùng gây bệnh sốt rét ở người trên khắp GMS. Công việc chính của MME bao gồm điều phối quan hệ đối tác, vận động và truyền thông, cũng như hỗ trợ kỹ thuật hàng đầu cho các dự án xuyên quốc gia, giám sát khu vực/quốc gia, kế hoạch tăng cường loại trừ bệnh sốt rét quốc gia và các phương pháp tiếp cận tích cực.

Chiến lược loại trừ bệnh sốt rét ở Tiểu vùng sông Mê Kông mở rộng 2015-2030 được xây dựng dựa trên Chiến lược kỹ thuật toàn cầu mới của WHO về bệnh sốt rét giai đoạn 2016-2030 (GTS). Chiến lược này đã được hoàn thiện hơn nữa thông qua một loạt các cuộc tham vấn có sự tham gia của các chương trình sốt rét quốc gia GMS và các đối tác của họ, các chuyên gia tư vấn của WHO và nhân viên từ Chương trình sốt rét toàn cầu của WHO, Văn phòng khu vực của WHO ở Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương, và Cơ quan ứng phó khẩn cấp của WHOđến tình trạng kháng thuốc artemisinin tại Trung tâm khu vực GMS. Chiến lược này cũng được hưởng lợi từ những đóng góp từ Ủy ban Tư vấn Chính sách Sốt rét của WHO. Mục tiêu của Chiến lược tại GMS là sẽ loại trừ sốt rét doPlasmodium falciparum vào năm 2025 và loại trừ sốt rét toàn khu vực vào năm 2030.

Hình 1. Mục tiêu loại trừ sốt rét tại các nước GMS
Nguồn: Smith Gueye, C., Newby, G., Hwang, J.et al.
The challenge of artemisinin resistance can only be met by eliminatingPlasmodium falciparummalaria across the Greater Mekong subregion.Malar J13, 286 (2014).
https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-286

Gia tăng sốt rét trở lại tại một số khu vực, ảnh hưởng mục tiêu loại trừ sốt rét

Việc loại trừ sốt rét doP. falciparum ở GMS là rất quan trọng vì sự phát triển lặp đi lặp lại tình trạng kháng thuốc ở ký sinh trùng P. falciparum. Mặc dù tình trạng kháng thuốc sốt rét vẫn còn là một mối lo ngại nhưng các quốc gia ở phía đông GMS vẫn tiếp tục tiến tới loại trừ P. falciparum với số ca mắc bệnh giảm nhanh chóng. Từ năm 2012 đến năm 2021, khu vực này đã chứng kiến sự sụt giảm đáng kinh ngạc về số ca sốt rét nội địa (86,4%) và số ca sốt rét nội địa do P. falciparum (95,7%).Trung Quốc vẫn là quốc gia duy nhất trong khu vực liên tục báo cáo không có ca bệnh nội địa nào và được chứng nhận không còn bệnh sốt rét.

Sự phân bố bệnh sốt rét ở GMS thể hiện sự không đồng nhất cao ở cả quy mô vĩ mô và vi mô.Sáu quốc gia GMS đã tiến tới các giai đoạn loại trừ bệnh sốt rét khác nhau, trong đó Myanmar có tỷ lệ mắc bệnh sốt rét cao nhất (gần 70% gánh nặng của khu vực).Vào năm 2021, tổng số 90.082 ca sốt rét nội địa, trong đó 16.484 ca nội địa doP. falciparumđã được báo cáo tại GMS, số ca sốt rét nội địa tăng 17,3% và số ca nội địa do P. falciparumgiảm 12,2% so với năm 2020. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, Myanmar đã có một số trở ngại, với sự gia tăng số lượng các trường hợp nhiễm P. falciparum và P. vivax do tình trạng bất ổn chính trị tiếp tục diễn ra trong khu vực. Năm 2021, Myanmar tiếp tục chiếm phần lớn số ca sốt rét nội địa (87,7%) và số ca sốt rét nội địa doP. falciparum(80,9%) tại GMS, tiếp theo là Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào (chiếm 4,3% số ca nội địa và 8,4% số ca nội địa doP. falciparum) và Campuchia (chiếm 4,8% số ca nội địvà 5,7% số ca nội địa doP. falciparum).

Hình 2. Số lượng ca nội địa và nội địa do P.falciparum tại GMS, 2000-2021
Nguồn: WHO (2023), “World malaria report 2022”

Hình 3. Tỷ lệ mới mắc sốt rét tại các quốc gia GMS, 2012-2021
Nguồn: Nguồn: WHO (2023), “World malaria report 2022”

Hình 4. Số lượng mới mắc và chết do sốt rét tại GMS, 2012-2022
Nguồn: Progress towards malaria elimination in the Greater Mekong Subregion:
perspectives from the World Health Organization.

Như vậy thì sau một thời gian dài, ghi nhận sư giảm bền vững bệnh nhân sốt rét tại GMS, thì từ năm 2021 số lượng ca bệnh ở đây đã gia tăng trở lại và đỉnh điểm vào năm 2022, chủ yếu là do sự bùng phát trở lại của bệnh sốt rét ở Myanmar và tình trạng lây truyền sốt rét vùng biên giớiThái Lan-Myanmar.

Hình 5. Chỉ số KST hàng năm tại GMS, 2012-2022
Nguồn: Manzoni, G., Try, R., Guintran, J.O. et al. Progress towards malaria elimination in the Greater Mekong Subregion: perspectives from the Wo
rld Health Organization. Malar J 23, 64 (2024).
https://doi.org/10.1186/s12936-024-04851-z

Trong lịch sử, Myanmar là nước gánh chịu gánh nặng bệnh sốt rét lớn nhất trong khu vực GMS. Tiến bộ đáng kể trong việc giảm gánh nặng bệnh sốt rét đã được thực hiện cho đến năm 2020. Tình hình chính trị của Myanmar sau tháng 2 năm 2021 đưa ra một thách thức khác đối với các mục tiêu loại trừ bệnh sốt rét cho khu vực GMS. Tình hình an ninh xấu đi ở Myanmar đã làm giảm độ bao phủ của các dịch vụ sốt rét trên toàn quốc, đặc biệt là ở các vùng biên giới xa xôi, nơi bệnh sốt rét phổ biến nhất. Dẫn đến sự gia tăng các ca sốt rét được báo cáo ở một số khu vực. Để đáp lại, các tổ chức xã hội dân sự có trụ sở tại Myanmar đã tập trung triển khai các biện pháp can thiệp sốt rét tăng cường ở những khu vực có nguy cơ cao này từ năm 2022.

Mặc dù giảm gánh nặng là mục tiêu chính ở Myanmar nhưng bức tranh lại rất không đồng nhất. Vào năm 2022, 275 thị trấn có API < 1 đang triển khai các hoạt động loại trừ, 186 thị trấn báo cáo không có ca nhiễm P. vivax hoặc ca bệnh phối hợp và 52 thị trấn chiếm 68% số ca nhiễm P. falciparum/ca phối hợp và 59% ca nhiễm P. vivax. Để giải quyết sự lưu hành không đồng nhất này và các biện pháp can thiệp trực tiếp hiệu quả, Myanmar đã tiến hành phân tầng nguy cơ sốt rét lại ở cấp làng và với sự hỗ trợ của WHO, đã phát triển một kế hoạch tăng tốc và tăng cường có mục tiêu. Ở những khu vực có nguy cơ sốt rét cao, các hoạt động bao gồm phát hiện ca bệnh thụ động, sàng lọc và điều trị hàng loạt có mục tiêu, điều trị triệt để P. vivax, cấp màn tẩm hoá chất tồn lưu lâu dài (LLINs), phun tồn lưu định kỳ trong nhà (IRS) và hoạt động truyền thông/truyền thông dựa vào cộng đồng.

Ngoài ra, báo cáo dựa trên ca bệnh sốt rét đang được tăng cường, với việc thông báo, phân loại và điều tra ca bệnh bắt buộc trong vòng 24 giờ và đáp ứng với ca bệnh được hoàn thành trong vòng 7 ngày. Những biện pháp can thiệp này phù hợp với hướng dẫn của WHO và đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm gánh nặng sốt rét và chuẩn bị chuyển sang giai đoạn loại trừ.

Mặc dù bệnh sốt rét biên giới (lây truyền sốt rét tập trung dọc biên giới quốc tế) là một hiện tượng chung của mỗi quốc gia, nhưng những nỗ lực kiểm soát tăng cường đã dẫn đến các ổ lây truyền bệnh sốt rét bị cô lập.Ở Thái Lan, bệnh sốt rét đã giảm trong vài thập kỷ qua, nhưng các ổ lây truyền bệnh sốt rét đã giảm vẫn tồn tại dọc biên giới Thái Lan-Myanmar. Trong số 927 huyện biên giới, 637 (69%) báo cáo tỷ lệ mắc bệnh sốt rét trong 3 năm qua và 307 (33%) vào năm 2021. Tương tự, trong giai đoạn cuối cùng của loại trừ sốt rét ở Trung Quốc, bệnh sốt rét ở các huyện biên giới của tỉnh Vân Nam có biểu hiện lan rộng, cho thấy những thay đổi lớn về không gian và thời gian với tỷ lệ mắc bệnh tập trung ở một số thị trấn có điểm nóng. Trong khi các cụm P. falciparum thay đổi vị trí và quy mô cụm mỗi năm, thì các cụm sốt rét do P.vivax có tỷ lệ mắc cao và vẫn tồn tại dai dẳng.Trong các ngôi làng, bệnh sốt rét cũng biểu hiện các điểm nóng lan truyền rõ ràng, có lẽ tùy thuộc vào hệ sinh thái địa phương của véc tơ.

Sốt rét biên giới đặt ra mối đe dọa sống còn đối với việc loại trừsốt rét và cần có sự hợp tác đa quốc gia. Quần thể dân cư đông đúc dọc biên giới cực kỳ dễ bị tổn thương khiến các nước láng giềng dễ bị tổn thương trước sự xâm nhập và tái xâm nhập của bệnh sốt rét ngoại lai. Sự di cư của con người có thể là một phần cho sự lây lan xuyên quốc gia của chủng KSTSR kháng thuốc với các kiểu gen kháng đa thuốc cụ thể.

Mối liên quan giữa nguy cơ mắc bệnh sốt rét cao hơn với dân số di cư và những người du lịch đến Myanmar làm nổi bật tầm quan trọng của việc du nhập bệnh sốt rét bởi các nhóm dân cư di cư ở khu vực biên giới.Mặc dù hoạt động phát hiện ca bệnh thụ độngở biên giới Tây Nam của Trung Quốc chỉ cho thấy bằng chứng mạnh mẽ về bệnh sốt rét P. falciparumngoại lai,nghiên cứu di truyền tiếp theo tại biên giới Trung Quốc-Myanmar sử dụng các dấu hiệu vi vệ tinh cho thấy quần thể đồng nhất về mặt di truyền đối với cả hai loài ký sinh trùng ở cả hai bên, cho thấy dòng gen ký sinh trùng rộng rãi không bị hạn chế bởi biên giới.

Phân tích mô hình di cư của ký sinh trùng trong và giữa hai bên biên giới quốc tế đã phát hiện sự di cư một chiều của ký sinh trùng từ Myanmar sang Trung Quốc, cung cấp bằng chứng di truyền về sự di cư của ký sinh trùng ở khu vực biên giới. Đặc biệt đối với P. vivax, một loại ký sinh trùng có thể di chuyển quãng đường dài bởi những người di cư bị nhiễm bệnh dưới dạng thể ngủ thầm lặng ở gan, việc xác định nguồn và nơi chứa ký sinh trùng để có thể kiểm soát mục tiêu kịp thời là điều cấp thiết. Việc sử dụng các dấu hiệu kháng nguyên đa hình như Pvmsp3α và 3β đã cho thấy các quần thể P. vivax rất đa dạng ở biên giới Tây Thái Lan mặc dù mức độ lưu hành thấp và phát hiện các sự kiện mở rộng dòng vô tính ở miền Nam Thái Lan, có thể là kết quả từ những nỗ lực kiểm soát.Sử dụng các dấu hiệu vi vệ tinh,các quần thể P. vivax khác nhau rõ rệt đã được tìm thấy ở biên giới phía Đông và phía Tây Thái Lan.

Khả năng phân biệt các quần thể ký sinh trùng này bằng cách sử dụng ít nhất bốn điểm đánh dấu vi vệ tinh sẽ đơn giản hóa việc theo dõi ký sinh trùng di cư, ít nhất là ở biên giới Thái Lan.Mặc dù sự đa dạng di truyền của quần thể P. vivax theo thời gian có thể vẫn ở mức cao, nhưng sự giảm bội số nhiễm trùng và sự mất cân bằng liên kết đa ổ tăng lên có thể phản ánh sự giảm quy mô quần thể ký sinh trùng.

Ở phía Đông GMS, nơi quần thể P. vivax ít bị cô lập về mặt địa lý và khác biệt về mặt di truyền, giải trình tự toàn bộ bộ gen (WGS) và mã vạch SNP dẫn xuất có thể cần thiết để phân biệt các chủng ký sinh trùng có liên quan chặt chẽ và xác định nguồn gốc của ký sinh trùng.Thông tin bộ gen từ các quần thể ký sinh trùng đại diện về mặt không gian sẽ xác định các mô hình di cư tiềm năng bằng cách sử dụng chung các phân đoạn nhận dạng theo dòng dõi, cung cấp cơ sở khoa học để tăng cường giám sát việc đưa ký sinh trùng vào quần thể di cư.