Vien Sot ret Ky Sinh Trung - Con trung Quy Nhon

Chiến lược phát hiện và quản lý điều trị sốt rét trong bối cảnh loại trừ sốt rét

Các hoạt động phòng chống và loại trừ sốt rét (LTSR) trên toàn thế giới được thực hiện với các chiến lược như tiêu diệt, đẩy lùi, phòng chống, loại trừ sốt rét…nhằm thay thế và phù hợp với từng giai đoạn giai đoạn khác nhau. Với giai đoạn loại trừ sốt rét, xu hướng lan truyền sốt rét thường khu trú tại một số vùng trọng điểm, mức độ lan truyền sẽ giảm tại các vùng khác. Chiến lược can thiệp hiện nay được Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG)đưa ra khuyến cáo cho các vùng sốt rét gia tăng trong giai đoạn loại trừ sốt rét cần phải thực hiện phối hợp các biện pháp can thiệp, nhằm làm giảm sự lan truyền trong thời gian ngắn, nhằm đạt được mục tiêu loại trừ sốt rét. Mỗi biện pháp phòng chống sốt rét đều có hiệu quả nhất định, tuy nhiên vẫn luôn tồn tại những lỗ hổng cần sự hỗ trợ của nhiều biện pháp khác. Trong bối cảnh LTSR, một chiến lược tiếp cận đa chiều bao gồm: kiểm soát vector, tăng khả năng chẩn đoán và điều trị sớm, kết hợp với quản lýcho nhóm đối tượng nguy cơ cao là cần thiết để có thể giúp đẩy nhanh quá trình LTSR tại các quốc gia, cũng như các khu vực khác đang có kế hoạch LTSR.

Cách tiếp cận đối với nhóm đối tượng nguy cơ cao mắc sốt rét

Khái niệm nhóm dân di biến động (Migrant and mobile populations-MMPs) được đề cập liên quan đến những người có nghề nghiệp cụ thể (ví dụ như công nhân lâm trường, công nhân xây dựng đường xá), hoặc sinh kế (ví dụ như đi rừng, làm rẫy, người chăn thả du mục), người nhập cư bấp hợp phát/không có giấy tờ, người tị nạn và người du canh du cư trong nước và khách du lịch. MMPs có thể có nguy cơ mắc bệnh sốt rét và bệnh tật cao hơn và cóvai trò là ổ chứa bệnh dai dẳng, góp phần duy trì hoặc tái bùng phát bệnh trở lại.

Các đặc điểm của những nhóm dân số này khiến họ có nguy cơ mắc sốt rét cao hơn, bao gồm tính di biến động, tính chất nghề nghiệp dẫn đến tiếp xúc thường xuyên với vector truyền bệnh, khả năng tiếp cận kém với dịch vụ dự phòng và điều trị y tế, nghèo đói, du canh du cư và các yếu tố văn hóa dẫn đến nhiều sự thiệt thòi.Những nhóm MMPs gần biên giới giữa các quốc gia có thể mang bệnh sốt rét từ vùng lưu hành sang những vùng không lưu hành. Ngược lại, những nhóm dândi biến động từ những vùng không có sốt rét đến những vùng lưu hành có thể có nguy cơ mắc bệnh cao do thiếu khả năng miễn dịch.Những nhóm dân sốnguy cơ cao này có xu hướng tự tổ chức và việc xác định các hệ thống tổ chức như vậy sẽ chỉ ra cách tốt nhất để cải thiện khả năng tiếp cận và giám sát. Một số nhóm dân di biến động có thể muốn không bị phát hiện vì lý do pháp lý (Ví dụ khai thác rừng trái phép…), do đó cần tạo ra một môi trường an toàn, đáng tin cậy để đảm bảo tiếp cận các biện pháp can thiệp và giám sát.

Các chiến lược giám sát được sử dụng trong những tình huống như vậy nên tối đa hóa việc phát hiện và ứng phó với các trường hợp, và mục tiêu chính là cải thiện khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế. Hình 1 minh họa cách tiếp cận với các nhóm dân số có nguy cơ cao, tiến hành giám sát và ứng phó. Việc lập bản đồ các tuyến đường di cư rất quan trọng để thiết kế hoạt động giám sát phù hợp đối với các nhóm dân di biến động và cập nhật thông tin về những nhóm có nguy cơ cao nhất, vì các yếu tố nguy cơ và nhóm dân số có thể thay đổi theo thời gian.

Hình 1. Cách tiếp cận giám sát và ứng phó đối với nhóm dân số có nguy cơ cao

Việc giảm ổ chứa ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) trong vật chủ là người đòi hỏi phải xác định và loại trừ tất cả các dạng ký sinh trùng mang theo ở cả người có triệu chứng và không có triệu chứng.Để LTSR, các sáng kiến nên tập trung vào việc xác định và loại trừ các cụm lây nhiễm thông qua sự kết hợp giữa các phương pháp phát hiện ca bệnh thụ động và chủ động. Hai chiến lược giám sát ca bệnh này được TCYTTG đề xuất, mỗi chiến lược giám sát ca bệnh này đòi hỏi một thành phần khác nhau của hệ thống y tế để vận hành, có những yêu cầu khác nhau đối với hệ thống và nguồn nhân lực, và có thể tạo ra những kết quả rất khác nhau.

Phát hiện ca bệnh thụ động (Passive case detection-PCD) là phát hiện các trường hợp sốt rét ở những người tự nguyện đến cơ sở y tế hoặc nhân viên y tế cộng đồng để được điều trị, thường là do sốt.

Nếu dân số có khả năng tiếp cận tốt với các dịch vụ y tế (dịch vụ công, tư, tổ chức phi chính phủ hoặc dịch vụ cộng đồng), phần lớncác trường hợp sẽ được PCD phát hiện sớm và điều trị để giảm nguy cơ mắc bệnh nặng và tử vong, đồng thời cũng có thể góp phần làm giảm lây truyền. Trong các bối cảnh loại trừ, PCD nên bao phủ toàn bộ dân số, bao gồm cả những người sống hoặc làm việc ở vùng xa xôi hoặc khó tiếp cận, để đảm bảo phạm vi bao phủ bằng xét nghiệm, điều trị và báo cáo nhanh chóng.

Do đó, phạm vi bao phủ chất lượng cao với PCD là điều kiện tiên quyết quan trọng để giảm gánh nặng và loại trừ sốt rét. Các chương trình sốt rét quốc gia nên lập bản đồ hoặc xác định xemcộng đồng nào nằm ở các khu vực dễ lây truyền (tức là có các véc tơ, khí hậu phù hợp và dân số dễ bị ảnh hưởng) ở xa các cơ sở y tế công cộng hay không và bổ sung thêm các trạm y tế, nhân viên y tế cộng đồng hoặc tình nguyện viên vào các địa điểm đó để mở rộng phạm vicủa mạng lưới PCD. Tối ưu hóa PCD nên là ưu tiên của các chương trình quốc gia về khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc và giám sát.

Phát hiện ca bệnh chủ động (Active case detection-ACD) là phát hiện của nhân viên y tế về các trường hợp sốt rét trong cộng đồng và trong các hộ gia đình, đôi khi trong các nhóm dân số được coi là có nguy cơ cao. ACD có thể được tiến hành như sàng lọc sốt, sau đó là xét nghiệm ký sinh trùng ở tất cả các bệnh nhân sốt hoặc xét nghiệm ký sinh trùng trực tiếp ở nhóm dân số mục tiêu.

ACD đóng vai trò quan trọng trong các chương trình loại trừ nhằm phát hiện các trường hợp có triệu chứng không được PCD phát hiện và các trường hợp không có triệu chứng trong cộng đồng. Hệ thống giám sát với ACD bao gồm việc phát hiện ca bệnh, thông báo và điều tra, nên được thiết lập tại tất cả các khu vực loại trừ khi số ca bệnh rất thấp nhưng không nên coi là phương án thay thế cho PCD.Giống như trong PCD, tất cả các trường hợp được xác định bởi ACD đều phải được xét nghiệm và điều trị đảm bảo chất lượng đầy đủ, được theo dõi để xác nhận việc làm sạch KSTSR và được báo cáo cho hệ thống thông tin y tế.

ACD được tiến hành không liên tục bên ngoài các cơ sở y tế (bao gồm điểm y tế thôn bản) bởi các nhân viên y tế đến thăm bệnh nhân tại nhà, nơi làm việc, trường học hoặc các địa điểm khác, chẳng hạn như chợ. Do đó, các chuyến thăm định kỳ (ví dụ: hàng tháng) đến các địa điểm này của nhóm nhân viên y tế sẽ được coi là ACD, vì không có cơ sở cố định và không có dịch vụ thường xuyên giữa các lần thăm khám của nhân viên y tế.

Các trường hợp do Y tế xã/thôn bản phát hiện được coi là phát hiện thụ động (PCD) nếu bệnh nhân đến nhà Y tế xã/thôn bản để được tư vấn, nhưng được coi là phát hiện chủ động (ACD) nếu họ được Y tế xã/thôn bản xác định trong các lần thăm khám thường xuyên tại nhà bệnh nhân. ACD cũng có thể bao gồm việc xét nghiệm sốt rét cho tất cả mọi người trong một nhóm dân số mục tiêu (Mass testing-Xét nghiệm hàng loạt), trong khi ở PCDchỉ xét nghiệm cho những trường hợp có triệu chứng. Ở một số quốc gia, phụ nữ mang thai có thể được xét nghiệm sốt rét thường quy tại các phòng khám chăm sóc trước sinh, ngay cả khi họ không có triệu chứng rõ ràng; do đó, bất kỳ trường hợp nào được xác định đều được coi là phát hiện thụ động. ACD được phân loại thêm thành Proactive case detection-PACDvà Reactive case detection-RACD.

Proactive case detection-PACD được thực hiện ở những quần thể có khả năng tiếp cận hạn chế với các cơ sở y tế hoặc hành vi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe không đầy đủ và ở những nhóm có nguy cơ cao (ví dụ: quần thể ở vùng xa và/hoặc di cư, người tị nạn, lực lượng vũ trang, công nhân lâm nghiệp, tài xế đường dài). PACD không được kích hoạt bởi một trường hợp chỉ điểm (tức là trường hợp bệnh sốt rét được chẩn đoán trước đó) và được thực hiện thường xuyên vào những thời điểm cụ thể (chủ yếu là trong mùa truyền bệnh) để xác nhận tình trạng lây truyền nội địa đang hoạt động ở các quần thể mục tiêu và phát hiện sớm các trường hợp.

Reactive case detection-RACD được kích hoạt bởi một trường hợp chỉ điểm, để ứng phó với nó. Các đặc điểm dịch tễ học của ca này kích hoạt ACD bổ sung, trong đó một hộ gia đình hoặc một nhóm dân số có khả năng liên quan đến ca bệnh được xét nghiệm hoặc sàng lọc các triệu chứng và được xét nghiệm trước khi điều trị. Các ca chỉ điểm thường được khám tại một cơ sở y tế. ACD đối với sốt rét do P. vivax và P. ovale vẫn có thể bỏ sót một tỷ lệ đáng kể các ca bệnh vì không thể phát hiện được thể ngủ bằng các phương pháp xét nghiệm hiện tại. Vì phần lớn các trường hợp tái phát xảy ra trong vòng 3 tháng đầu tiên sau khi nhiễm P. vivax hoặc P. ovale, nên kết hợp RACD với PACD được tiến hành theo các khoảng thời gian thích hợp, đặc biệt là trong các mùa cao điểm lây truyền.

Thông thường trong cả PACD và RACD, tất cả các thành viên trong hộ gia đình trong một khu vực được giới hạn (xung quanh ca bệnh chỉ điểm trong trường hợp RACD) sẽ được xét nghiệm ký sinh trùng có hoặc không sàng lọc dựa trên tiền sử sốt, các triệu chứng liên quan đến sốt rét khác và lịch sử đi lại. Nếu ca bệnh chỉ điểm là ngoại lai, RACDnên được thực hiện trong số những người đi cùng.

Đặc điểm	RACD	PACD
Định nghĩa	Sàng lọc và điều trị cho các thành viên trong hộ gia đình và hàng xóm của ca bệnh chỉ điểm được phát hiện thụ động	Sàng lọc và điều trị trong cộng đồng và trong các nhóm dân số nguy cơ cao cụ thể mà không cần kích hoạt bởi ca bệnh chỉ điểm được phát hiện thụ động
Ưu điểm	Cho phép sàng lọc nhắm mục tiêu theo không gian và thời gian Sự tham gia nhiều hơn vì các đối tượng sẵn sàng tham gia hơn khi họ biết ca bệnh chỉ điểm.	Có thể nhắm mục tiêu sàng lọc vào các nhóm có nguy cơ cao Có thể hỗ trợ xác định các điểm nóng không có triệu chứng Có thể nhắm mục tiêu vào các nhóm dân số có khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe kém
Nhược điểm	Yêu cầu đội điều tra thường trực quanh năm trừ khi được tuyển dụng theo mùa Có thể bỏ lỡ những nhóm dân số có ít hoặc không có quyền tiếp cận chăm sóc sức khỏe	Các chiến dịch cộng đồng lớn Sự tham gia có thể bị hạn chế do nhận thức về rủi ro thấp ở các địa điểm lây truyền thấp
Khuyến nghị cho đánh giá dịch tễ học/tác động	So sánh tỷ lệ mới mắc bệnh lâm sàng thường quy của các trường hợp nội địa ở các khu vực can thiệp và đối chứng. So sánh tỷ lệ hiện mắc trong các bán kính khác nhau xung quanh mỗi ca bệnh chỉ điểm để giúp đưa ra thông tin về bán kính sàng lọc tối ưu	So sánh tỷ lệ mới mắc bệnh lâm sàng thường quy của các trường hợp nội địa (không đi lại trong vòng 4 tuần) ở các khu vực can thiệp và đối chứng (lây truyền thấp) So sánh sự thay đổi về tỷ lệ hiện mắc giữa các khu vực can thiệp và đối chứng bằng cách sử dụng các cuộc khảo sát cắt ngang tuần tự với các phương pháp phân tử nhạy cảm (lây truyền vừa phải)
Khuyến nghị cho đánh giá hoạt động/quy trình	Chi phí thực hiện, tỷ lệ các trường hợp được ghi nhận và điều tra trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện ca bệnh chỉ điểm, tỷ lệ cá nhân được sàng lọc trong phạm vi sàng lọc, trung bình người/thời gian cần thiết để: (a) sàng lọc một cá nhân; (b) xác định một ca nhiễm trùng.	Chi phí thực hiện, tỷ lệ cá nhân được sàng lọc, trung bình người/thời gian cần thiết để: (a) sàng lọc một cá nhân; (b) xác định một bệnh nhiễm trùng.

Nguồn: Sturrock HJ, Hsiang MS, Cohen JM, Smith DL, Greenhouse B, Bousema T, Gosling RD. Targeting asymptomatic malaria infections: active surveillance in control and elimination. PLoS Med. 2013;10(6):e1001467. doi: 10.1371/journal.pmed.1001467. Epub 2013 Jun 18. PMID: 23853551; PMCID: PMC3708701.