Khi các yếu tố nguy cơ không được xác định rõ, một cách tiếp cận hiệu quả có thể là MDA khu trú hơn (Focal MDA-fMDA) cho các hộ gia đình/hàng xóm (nghĩa là các điểm nóng sốt rét-hotspot)được xác định thông qua các trường hợp được phát hiện thụ động (PCD) hoặc chủ động (ACD). Một cách tiếp cận điều trị hộ gia đình tương tự đã được đề xuất đối với bệnh sán máng. Cách tiếp cận này đảm bảo việc điều tra trong bối cảnh kiểm soát sốt rét, mặc dù cần phải khám phá sự kết hợp thuốc chính xác. Ở giai đoạn mà số lượng chương trình triển khai ACD đang tăng lên, việc đánh giá chặt chẽ hơn nữa về ACD và so sánh với MDA về hiệu quả, hiệu quả chi phí và khả năng thực hiện là rất quan trọng.

Bảng 2. Khả năng ứng dụng của chiến lược giám sát chủ động và điều trị giả định

Chú thích:

Nguồn: Sturrock HJ, Hsiang MS, Cohen JM, Smith DL, Greenhouse B, Bousema T, Gosling RD. Targeting asymptomatic malaria infections: active surveillance in control and elimination. PLoS Med. 2013;10(6):e1001467. doi: 10.1371/journal.pmed.1001467. Epub 2013 Jun 18. PMID: 23853551; PMCID: PMC3708701.

Do yêu cầu về nguồn lực để truy vết các trường hợp trở lại về nơi cư trú của họ, RACDphù hợp nhất với các bối cảnh lây truyền thấp hơn. Tương tự như vậy, để tránh số lượng lớn các phương pháp điều trị không cần thiết, việc sử dụng thuốc hàng loạt-MDAphù hợp hơn với các bối cảnh lây truyền cao hơn; các khu vực lây truyền thấp hơn có thể được hưởng lợi từ một phương pháp tiếp cận có mục tiêu hơn. Khi các yếu tố nguy cơ được xác định rõ ràng, PACDvà MDA là những lựa chọn tốt. RACD và fMDAhữu ích khi các yếu tố nguy cơ không được xác định rõ ràng, vì các trường hợp được phát hiện thụ động hoặc chủ động có thể được sử dụng để xác định các quần thể có nguy cơ. Khi tỷ lệ nhiễm trùng không triệu chứng cao, giám sát thụ động là không đủ và cần phải giám sát chủ động bổ sung và điều trị giả định. Khi tỷ lệ nhiễm trùng dưới ngưỡng phát hiện, giám sát chủ động bằng cách sử dụng chẩn đoán hiện tại ít có khả năng ảnh hưởng đến quá trình lây truyền và do đó nên cân nhắc điều trị theo giả định (MDA hoặc fMDA).

MDA liên quan đến việc sử dụng thuốc sốt rét mà không cần xét nghiệm, và mối lo ngại đã được đặt ra xung quanh sự an toàn của biện pháp can thiệp này, bao gồm cả nguy cơ tiềm ẩn phát triển kháng thuốc.Trong bối cảnh giảm lây truyền, MDA hướng đến mục tiêu cung cấp nồng độ thuốc chống sốt rét điều trị cho càng nhiều dân số càng tốt để chữa khỏi các bệnh nhiễm trùng không triệu chứng và ngăn ngừa tái nhiễm trong thời gian dự phòng sau điều trị. Để tác động đến việc lây truyền, MDA đòi hỏi phải bao phủ rộng rãi dân số mục tiêu, do đó đòi hỏi mức độ tham gia và tương tác cao của cộng đồng.MDA nhanh chóng làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ mắc bệnh sốt réttrong thời gian ngắn. Tuy nhiên, nếu không ngăn chặn được việc lây truyền bệnh sốt rét hoặc không ngăn chặn được việc nhập khẩu bệnh, thì cuối cùng, tình trạng lây truyền sẽ trở lại mức ban đầu sau khi MDA chấm dứt, trừ khi khả năng truyền bệnh của vectơ bị giảm và duy trì ở mức rất thấp trong thời gian sau MDA. Nếu không loại trừ được bệnh sốt rét, MDA có thể tạo ra áp lực chọn lọc đáng kể dẫn đến tình trạng kháng thuốc, đặc biệt là trong trường hợp của Plasmodium falciparum(Hình 2).Vì lý do này, không nên bắt đầu trừ khi có nhiều khả năng loại trừ được bệnh sốt rét ở khu vực đang áp dụng.Ngoại lệ đối với điều này là khi MDA được sử dụng trong các tình huống khẩn cấp, trong đó mục đích chính là ngăn ngừa bệnh tật và tử vong thay vì ngăn chặn sự lây truyền. Trong một số trường hợp (ví dụ: loại trừP. falciparum kháng nhiều loại thuốc), mục tiêu có thể chỉ là loại trừ một loài ký sinh trùng sốt rét.

Hình 2. Tác động của MDA với liệu pháp Artemisinin phối hợp đối với tỷ lệ hiện mắc mắc và tỷ lệ ký sinh trùng kháng Artemisinin

Nguồn: Brady OJ, Slater HC, Pemberton-Ross P, Wenger E, Maude RJ, Ghani AC, Penny MA, Gerardin J, White LJ, Chitnis N, Aguas R, Hay SI, Smith DL, Stuckey EM, Okiro EA, Smith TA, Okell LC. Role of mass drug administration in elimination of Plasmodium falciparum malaria: a consensus modelling study. Lancet Glob Health. 2017 Jul;5(7):e680-e687. doi: 10.1016/S2214-109X(17)30220-6. Epub 2017 May 26. PMID: 28566213; PMCID: PMC5469936.

Hay một cách tiếp cận khác của chiến lược MDA khi chỉ tập trung vào nhóm đối tượng có nguy cơ cao mắc sốt rét trong cộng đồng sẽ được gọi là quản lý điều trị có mục tiêu (Target drug administration-TDA). TDA để giảm lây truyền bệnh sốt rét ở mức độ lây truyền bệnh sốt rét thấp đến rất thấp hoặc ở những nơi đã LTSR. TDA là một hình thức dự phòng dựa trên thuốc bao gồm việc sử dụng một liệu trình điều trị đầy đủ bằng thuốc chống sốt rét cho những người có nguy cơ nhiễm sốt rét cao hơn so với dân số nói chung. Nhóm người có nguy cơ cao thường cùng có các đặc điểm nhân khẩu học, liên quan đến các hoạt động ngoài trời hoặc ban đêm, bao gồm khai thác mỏ, canh gác, khai thác cao su, hoạt động trong rừng, chăn nuôi gia súc, tập trận quân sự và cảnh sát, thể thao ban đêm, giao lưu ngoài trời và ngủ ngoài trời (Hình 3).

Hình 3. Minh hoạ về nhóm dân nguy cơ cao mắc sốt rét (hotpops)

Nguồn: Sturrock HJ, Hsiang MS, Cohen JM, Smith DL, Greenhouse B, Bousema T, Gosling RD. Targeting asymptomatic malaria infections: active surveillance in control and elimination. PLoS Med. 2013;10(6):e1001467. doi: 10.1371/journal.pmed.1001467. Epub 2013 Jun 18. PMID: 23853551; PMCID: PMC3708701.

Ở một mức độ nào đó, TDA tương tự như các biện pháp can thiệp điều trị dự phòng ngắt quãng (Intermittent preventive treatment-IPT) nhắm vào phụ nữ mang thai hoặc trẻ em, vì họ là nhóm dân số có nguy cơ nhiễm trùng cao. Tuy nhiên, điểm khác biệt giữa IPT và TDA là IPT có mục đích làm giảm hậu quả của việc lây nhiễm ở các nhóm có nguy cơ cao (thông qua dự phòng và điều trị), trong khi TDA có mục đích làm giảm sự lây truyền ở cấp độ quần thể bằng cách giảm ổ chứa nhiễm trùng. Một trong những nguyên tắc chính của TDA là khả năng xác định và quản lý thuốc cho các nhóm cụ thể có nguy cơ nhiễm cao, những người có thể chiếm tỷ lệ lớn trong các trường hợp nhiễm trùng trong một khu vực.

Trong bối cảnh LTSR hiện này, việc xác định các nhóm này có nguy cơ lây nhiễm cao hơn và thực hiện các biện pháp can thiệp hướng tới nhóm nguy cơ (tức là các chiến lược có mục tiêu) ngày càng trở nên quan trọng. Với các chiến lược có mục tiêu, có thể nắm bắt được một tỷ lệ đáng kể ổ chứa KSTSR ở người trong một khu vực cụ thể và do đó làm giảm sự lây truyền bệnh sốt rét. Việc giảm lây truyền này sau đó sẽ mang lại lợi ích không chỉ cho những người được can thiệp mà còn cho cả cộng đồng rộng lớn hơn. Do đó, trong những tình huống mà các nhóm có nguy cơ cao có thể được xác định dễ dàng và được biết là có chứa một tỷ lệ đáng kể ổ chứa KSTSR ở người thì việc chỉ sử dụng biện pháp dự phòng cho những cá nhân này, chứ không phải cho toàn bộ dân số như được thực hiện bằng MDA, có thể là một cách tiếp cận hiệu quả hơn về chi phí và được chấp nhận để giảm ổ chứa KSTSR và giảm lây truyền.

Một cách tiếp cận có mục tiêu hơn so với MDA và fMDA đó là chiến lược Mass Test and Treat-MTaT. Cách tiếp cận này tập trung vào việc chủ động xác định các THBSR, cho dù trường hợp có triệu chứng hay không có triệu chứng, và mang lại những lợi ích tiềm năng so với MDA bằng cách giảm việc sử dụng thuốc chống sốt rét không cần thiết ở những người không cần điều trị, điều này có thể làm giảm nguy cơ kháng thuốc sốt rét. Hơn nữa, thuốc chống sốt rét, bao gồm liệu pháp phối hợp dựa trên Artemisinin, thường đắt tiền và có thể được cung cấp với số lượng hạn chế. Do đó, việc sử dụng các nguồn lực này cho những người không mắc bệnh sốt rét có thể phải chịu chi phí đáng kểdo đó gợi ý rằng MTaT có thể là một biện pháp can thiệp thay thế hiệu quả hơn, có thể chấp nhận được và khả thi hơn. MTaT, hay còn được gọi là sàng lọc và điều trị hàng loạt (Mass Screening And Treat-MSAT), là yêu cầu xét nghiệm tất cả mọi người trong một khu vực địa lý rộng và chỉ điều trị trường hợp dương tính với KSTSR.

Một chiến lược khác tương tự như MTaT nhưng tập trung hơn là xét nghiệm và điều trị khu trú (Focal Test and Treat-FTaT) và cũng được gọi với thuật ngữ là sàng lọc và điều trị khu trú (Focal Screening and Treatment-FSAT). Chiến lược này yêu cầu xét nghiệm tất cả mọi người chỉ trong một khu vực xác định nào đó và chỉ điều trị các trường hợp dương tính. Phương pháp này nhằm mục đích giảm thiểu sự lây lan của bệnh sốt rét trong các cộng đồng nhỏ, nơi mà sự tập trung của các ca bệnh có thể dễ dàng được kiểm soát hơn thông qua các biện pháp sàng lọc và điều trị tập trung.

Một số phương pháp MSAT (Mass Test and Treat-MTaT) hoặc FSAT (Focal Test and Treat-FTaT) bao gồm việc nhắm vào các nhóm có nguy cơ cao về nhân khẩu học xã hội. Những nhóm này có thể bao gồm những người sống trong khu vực có mật độ muỗi cao, các nhóm dân di biến động, hoặc các cộng đồng có điều kiện sống kém. Nếu các nhóm nhân khẩu-xã hội này được nhắm mục tiêu một cách chủ động, thì chiến lược này được gọi là Target Test and Treat (TTaT) theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). TTaT đặc biệt hiệu quả trong việc xác định và điều trị các trường hợp nhiễm bệnh tiềm ẩn trong các nhóm có nguy cơ cao, từ đó giúp giảm thiểu nguy cơ lây lan ra cộng đồng rộng lớn hơn.