Vien Sot ret Ky Sinh Trung - Con trung Quy Nhon

Bệnh Chagas (hay còn gọi là Human American Trypanosomiasis) lần đầu tiên được mô tả vào năm 1909 khi tác giả Carlos Chagas xác định được loài ký sinh trùng đơn bào Trypanosoma cruzi là nguyên nhân gây sốt cấp tính ở những công nhân đường sắt tại Brazil.

Bệnh có khả năng do véc tơ là côn trùng làm lây lan ký sinh trùng T. cruzi giữa các loài động vật hoang dã ở khu vực Trung và Nam Mỹ cách đây hàng triệu năm trước khi bệnh xâm nhập vào động vật nuôi và con người cách đây hơn 9.000 năm [7],[ 26]. Cách đây khoảng 200-300 năm, do sự chuyển đổi nhanh chóng từ môi trường sống của vector trong rừng tự nhiên sang môi trường nông nghiệp đã tạo ra vô số cơ hội cho ký sinh trùng T. cruzi lan truyền sang các động vật đã được thuần hóa và bệnh Chagas đã trở thành một bệnh lan truyền từ động vật sang người lưu hành địa phương[28].

Quá trình đô thị hóa ở giữa thế kỷ 20, có liên quan đến một số lượng lớn dân cư nhiễm bệnh Chagas sống ở nông thôn di chuyển đến các khu vực có nguy cơ lan truyền thấp, chính điều này là nguyên nhân mở rộng vùng phân bố bệnh và mở rộng diện lưu hành ở các thành phố. Tuy nhiên, bệnh Chagas vẫn chủ yếu giới hạn ở các khu vực nông thôn nghèo. Đến cuối thế kỷ 20, bệnh Chagas phân bố trên phạm vi rộng và đã được công nhận rộng rãi và phổ biến bởi Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) và các cơ quan y tế cộng đồng khác và được xem như là một căn bệnh nhiệt đới bị lãng quên (NTDs) bởi vì nó ảnh hưởng chủ yếu đến người dân có thu nhập thấp. Bệnh này là nguyên nhân gây bệnh mãn tính và tử vong ở các nước nhiệt đới hay quốc gia đang phát triển.

Trước đây bệnh không được mô tả đúng mức, nên sự phân bổ các nguồn lực y tế từ các tổ chức viện trợ cộng đồng, chính phủ và quỹ nghiên cứu không đáp ứng đủ nhu cầu để kiểm soát bệnh. Hiện nay, bệnh Chagas là một gánh nặng y tế cộng đồng nghiêm trọng ở khu vực châu Mỹ Latinh (Bảng 1), riêng trong năm 2008 chi phí ước tính khoảng 662.000 người có DALYs cao gấp gần 6 lần so với bệnh sốt rét ở khu vực này[48]. Vì bệnh ảnh hưởng chủ yếu đến những người có thu nhập thấp do ít có khả năng tự bảo vệ mình chống lại sự lây nhiễm và tìm kiếm cũng như hoàn thành liệu trình điều trị thích hợp. Bệnh ảnh hưởng đáng kể đến khả năng học tập, kiếm tiền thu nhập và tiết kiệm thu nhập của những người mắc bệnh.

Bệnh Chagas là một phần chu kỳ tự lan truyền của đói nghèo ở nhiều vùng lưu hành. Gần đây hơn, khu vực Mỹ Latinh có sự di cư mở rộng ra nhiều vùng khác nhau trên thế giới, trong đó có một số lượng lớn người bị nhiễm ký sinh trùng T. cruzi, điều này dẫn đến một mối đe dọa nghiêm trọng đối với sức khỏe cộng đồng đang nổi lên ở các vùng mà trước đây không lưu hành bệnh chẳng hạn như Mỹ, Canada, Tây Âu, Nhật Bản và Úc [28],[36],[71]. Tổng thiệt hại kinh tế do bệnh Chagas gây ra mỗi năm ước tính khoảng 7 tỷ USD, trong đó Mỹ và Canada chiếm hơn 10% chi phí này [36],[54].

Ở châu Mỹ Latinh, nhiễm ký sinh trùng T. cruzi thường xảy ra thông qua vector truyền do một loại bọ xít Triatomine hút máu (triatomine bugs hoặc “kissing bug”). Triatomines hút máu vào buổi tối và có thể sống ở nhiều môi trường khác nhau, xung quanh nơi ở của con người như các vết nứt, các lỗ trên tường vách, trần nhà và các cấu trúc sàn nhà lụp sụp không đạt yêu cầu. Sau khi hút máu, bọ xít nhiễm thường bài tiết phân có nhiễm ký sinh trùng T. cruzixâm nhập vào vật chủ. T. cruzi có thể xâm nhập thông qua vết đốt hoặc bề mặt niêm mạc xung quanh như kết mạc khi nạn nhân vô tình chà xát các ký sinh trùng trên da[40].

Các con đường lan truyền khác bao gồm lan truyền bẩm sinh, truyền máu bị nhiễm ký sinh trùng, cấy ghép nội tạng từ những người hiến tặng nội tạng nhiễm mầm bệnh Chagas, tiêu hóa thức ăn hoặc nước uống bị ô nhiễm và tiếp xúc tình cờ (ví dụ như tai nạn trong phòng thí nghiệm). Một khi máu vật chủ ở động vật có vú nhiễm ký sinh trùng bệnh Chagas thì ký sinh trùng T. cruzi có thể lây nhiễm ra nhiều loại tế bào khác trên khắp cơ thể và hình thành nên bệnh mãn tính.

Bảng 1. Ước tính số ca nhiễm Trypanosoma cruzi đến năm 2009

	1 - 999	1000 - 9999	10.000 – 99.999	100.000 – 999.999	>1.000.000
Trung và Nam Mỹ			Belize Costa Rica French Guyana Guyana Nicaragua Panama Suriname Uruguay	Bolivia Chile Colombia Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Paraguay Peru Venezuela	Argentina Brazil
Bắc Mỹ		Canada		Mỹ	Mexico
Châu Âu	Áo Croatia Đan Mạch Đức Hy Lạp Luxembourg Hà Lan Na Uy Bồ Đào Nha Romania Thụy Điển	Bỉ Pháp Ý Thụy Sĩ Liên Hiệp Anh	Spain
Châu Á và châu Đại dương		Úc Nhật Bản
Châu Phi

Ở giai đoạn nhiễm trùng cấp tính, số lượng ký sinh trùng T. cruzihay mật độ thường ở mức cao. Do vậy, việc chẩn đoán có thể được thực hiện thông qua xét nghiệm bằng phương pháp ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay_ELISA), ngưng kết hồng cầu gián tiếp, miễn dịch huỳnh quang gián tiếp hoặc miễn dịch sắc ký (ICT_Immunochromatography) để kiểm tra sự có mặt kháng thể IgG (Immunoglobulin G) đặc hiệu của ký sinh trùng T. cruzi. Người ta đề nghị xét nghiệm ít nhất 2 loại huyết thanh được sử dụng để phân tích những cá nhân có khả năng bị nhiễm, do sử dụng nhiều phương pháp khác nhau nên kết quả thu được là đôi khi không đồng nhất và bởi vìcó nguy cơ cho kết quả dương tính giả là rất lớn do phản ứng chéo của kháng thể chống ký sinh trùng T. cruzivới kháng nguyên của các loài Trypanosomatids có quan hệ chặc chẽ khác [19],[41],[70],[81].

Tinh lọc kháng nguyên cẩn thận trước khi phân tích và lựa chọn các phương pháp xét nghiệm huyết thanh với độ đặc hiệu cao nhất để giảm nguy cơ cho kết quả dương tính giả. Một công cụ khác có khả năng chẩn đoán ký sinh trùng T. cruzi là phương phápsinh học phân tử PCR. Phương pháp này nhằm phát hiện sự có mặt phân tử ADN của loài T. cruzitrong máu. Mặc dù phương pháp này sử dụng rất hiệu quả và đầy hứa hẹn trong chẩn đoán nhiễm ký sinh trùng T. cruzi, song trong một số trường hợp thì phương pháp chẩn đoán huyết thanh có thể đặc biệt hạn chế chẳng hạn như ở trẻ sơ sinh khi nhiễm ký sinh trùng ở mật độ thấp và ở những bệnh nhân nhiễm phối hợp với HIV. Do vậy, sự kết hợp chặc chẽ giữa các phương pháp xét nghiệm huyết thanh với các phương pháp chẩn đoán sẽ hiệu quả hơn do độ nhạy cao hơn, đã được bán trên thị trường và tính không đồng nhất thấp hơn [19],[31],[41],[70].

Sau một khoảng thời gian ủ bệnh kéo dài từ 5-40 ngày, thì có khoảng 10-30% người mắc bệnh sẽ bắt đầu biểu hiện các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu của bệnh Chagas cấp tính gồm đau bụng, chán ăn, sốt, nổi hạch, khó chịu, phát ban và sưng xung quanh vị trí bị đốt [63]. Tỷ lệ tử vong do bệnh Chagas cấp tính khoảng 5-10%, thường do biến chứng viêm cơ tim cấp tính hoặc viêm màng não và phần lớn các trường hợp tử vong xảy ra ở trẻ em[82]. Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp nhiễm T. cruzi ở mật độ thấp hoặc đưới ngưỡng/ không phát hiện ký sinh trùng (mặc dù kháng thể T. cruzi đặc hiệu và DNA vẫn có mặt ở mức độ có thể hiện được trong máu) thường không có các triệu chứng lâm sàng và trở thành người mang mầm bệnh[1],[77],[83].

Sau nhiều thập niên, tình trạng bệnh không xác định và cũng chính trong thời gian này mặc dù không có triệu chứng lâm sàng nhưng bệnh đã làm tổn thương các cơ quan hoặc kết quả trên điện tâm đồ (ECG) bất thường, khoảng 30-40% các trường hợp nhiễm T. cruzi (đây được xem là ổ chứa mầm bệnh) không có triệu chứng sẽ phát triển thành bệnh Chagas mãn tính với các đặc trưng như bệnh cơ tim giãn, dẫn đến suy tim sung huyết và / hoặc phát triển các rối loạn tiêu hóa với hai biểu hiện phổ biến nhất đó là phình đại tràng và phình thực quản (megaesophagus)[71].

Cơ chế sinh bệnh Chagas rất phức tạp và không thể hiểu rõ hết và có thể liên quan đến sự kết hợp trực tiếp giữa tổn thương tế bào và thần kinh thông qua ký sinh trùng T. cruzi sống trong cơ thể, cũng như gây thiệt hại gián tiếp do phản ứng miễn dịch với ký sinh trùng và tự tiếp xúc với kháng nguyên trong quá trình nhiễm [18],[61]. Ký sinh trùng tồn tại trong một thời gian dài là điều cần thiết cho quá trình phát sinh bệnh Chagas [18],[61]. Một số yếu tố bao gồm vật chủ, gen của ký sinh trùng, liều gây nhiễm, con đường lan truyền bệnh phổ biến, số lần tái nhiễm và phản ứng miễn dịch đầu tiên cũng như sau cùng của vật chủ ảnh hưởng đến sự khởi phát, mức độ nghiêm trọng và biểu hiện lâm sàng của bệnh [5],[8],[20],[27],[38],[63].

Chỉ có hai loại thuốc gồm benzinidazole và nifurtimox đã được chứng minh là có hiệu quả đủ đảm bảo cho việc sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh Chagas:

+ Tác dụng của thuốc benzinidazole là hình thành các gốc tự do và các chất chuyển hóa khác, liên kết với nhân DNA và ty thể của T. cruzi kết quả dẫn đến phát vỡ cấu trúc sợi AND gây chết ký sinh trùng[69];

+ Thuốc nifurtimox cũng khai thác lỗ hổng của ký sinh trùng đến các gốc oxy bằng cách ức chế một loại enzyme của T. cruzi có chức năng giải độc các hợp chất như vậy[34].

Các loại thuốc này được khuyến cáo sử dụng rộng rãi điều trị ngay sau khi chẩn đoán bệnh Chagas cấp tính. Hiệu quả của phác đồ điều trị hiện nay khoảng 60% trong tất cả trường hợp bệnh Chagas cấp tính, nhưng tỷ lệ điều trị thành công ở bệnh Chagas mãn tính có triệu chứng chỉ khoảng 10-20% và nó đã được chứng minh có hiệu quả đáng kể trong điều trị chống lại trypanosomal cho các trường hợp không xác định bệnh, không có triệu chứng bệnh [4],[12],[15],[23],[74]. So với người lớn, thì việc điều trị thuốc benznidazole ở trẻ em nhiễm T. cruzi có hiệu quả đáng kể và thuốc dung nạp tốt hơn [4],[15]. Ở trẻ em, tỷ lệ điều trị thành công là 71.5% đối với các trường hợp bệnh Chagas cấp tính và hơn 90% các trường hợp nhiễm KST bẩm sinh nếu được điều trị trong năm đầu tiên sau khi sinh [3],[15].

Gần đây, tỷ lệ điều trị thành công đối với bệnh Chagas mãn tính ở trẻ em (0-14 tuổi) là 57,6%; Tuy nhiên, kết quả này chỉ đại diện cho một số ít trong tất cả các trường hợp bệnh Chagas mãn tính vì bệnh Chagas mãn tính tập trung ở độ tuổi từ 16 - 19 tuổi [3],[42],[58]. Điều quan trọng cần lưu ý, đó là hiệu quả điều trị T. cruzi là rất khó để đánh giá chính xác do không chắc chắn xác định liệu khi nào ký sinh trùng được loại bỏ hoàn toàn ở những người bị nhiễm bệnh. Do thiếu một chỉ số ban đầu đáng tin cậy của liệu pháp điều trị, hiệu quả điều trị được đánh giá bằng việc thay đổi từ kết quả xét nghiệm dương tính ban đầu (trước điều trị) sang âm tính (sau điều trị) bằng xét nghiệm huyết thanh và được theo dõi trong thời gian dài từ 10 - 20 năm sau khi điều trị[52].

Ngoài hiệu quả giới hạn của thuốc, thì việc điều trị bằng benznidazole hoặc nifurtimox cũng có nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, bao gồm cả không dung nạp đường tiêu hóa, viêm gan, bệnh thần kinh ngoại biên và phát ban đã được quan sát thấy ở khoảng 30-50% bệnh nhân được điều trị[36]. Các loại thuốc này không được sử dụng cho phụ nữ mang thai và những bệnh nhân mắc bệnh thận hoặc gan và có thể cấm đi làm kinh tế vì phác đồ điều trị thường kéo dài từ 60 - 70 ngày. Ước tính chi phí gần đây để điều trị bệnh Chagas dao động từ 46 – 7.981 USD/năm ở Colombia và 3.000 – 14.580 USD/năm ở Mexico tùy thuộc vào mức độ chăm sóc được cung cấp[86].

Theo Quỹ Tiền tệ quốc tế, GDP bình quân đầu người ở cả hai nước này dưới 10.000 USD. Các loại thuốc này cũng không có sẵn để sử dụng phổ biến ở tất cả các khu vực lưu hành bệnh và nhiều bệnh nhân ở các khu vực lưu hành tiếp cận hạn chế các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Thậm chí ở Mỹ các loại thuốc này chỉ có sẵn nếu bệnh nhân thu được trực tiếp thông qua các cuộc điều tra của Trung tâm Phòng chống bệnh tật Mỹ (US CDC_Centers for Disease Control) bởi vì cơ quan Quản lý thực phẩm và thuốc Mỹ (United States Food and Drug Administration) chưa cấp phép sử dụng rộng rãi trên phạm vi cả nước. Cả hai loại thuốc này chỉ có có hiệu quả nếu điều trị ít nhất 60 ngày do vậy đây là gánh nặng đối với sức khỏe, kinh tế cũng như các trở ngại về thiết bị y tế[71].

Những tiến bộ chống lại bệnh Chagas ở các vùng lưu hành

Theo một số ước tính, số ca nhiễm ký sinh trùng T. cruzi trên toàn thế giới đã giảm 50% hoặc hơn 50% trong vòng 25 năm qua, từđỉnh15-30 triệu ca nhiễm năm 1990 [32, 33] xuống còn 8 -10 triệu ca nhiễm [89]. Sau khi đạt đỉnh vào những năm 1980, số ca tử vong hàng năm do bệnh Chagas gây ra ước tính đã giảm từ 45.000 ca năm 1990 xuống còn khoảng 12.000 ca tử vong trong những năm gần đây [32],[60]. Tuy nhiên, trong những năm trước đây do có sự khác nhau và thay đổi không chắc chắn trong phương pháp dịch tễ học nên có thể có những nghiên cứu đánh giá tỷ lệ mắc bệnh Chagas quá cao so với tỷ lệ nhiễm T. cruzi thực tế. Có một thực tế rõ ràng là các sáng kiến y tế cộng đồng mở rộng ở các nước lưu hành đã có hiệu quả đáng kể trong việc giảm nguy cơ và tỷ lệ mắc mới.

Trước đây kiểm soát vector truyền ký sinh trùng T. cruzi là nội dung chính trong các chương trình sức khỏe cộng đồng, nhằm mục đích giảm tỷ lệ mắc bệnh Chagas. Trong những thập kỷ đầu tiên sau khi xác định T. cruzi là tác nhân gây bệnh Chagas thì bệnh vẫn không có thuốc điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân và các phương pháp phổ biến để giảm sự xâm lấn cư ngụ của vector ở trong nhà như sử dụng dầu hỏa, khí cyanide, phun dầu lửa khi chúng chưa phát triển có khả năng tiêu diệt được côn trùng truyền bệnh[33]. Vào những năm 1940, đã tập trung chuyển sang phát triển các loại hóa chất diệt côn trùng và cải thiện cấu trúc nhà cửa để hạn chế sự tồn tại và lây lan của vector. Vì các động vật nuôi, đặc biệt là chó có thể cung cấp như là ổ chứa quan trọng trong dịch tễ học đối với ký sinh trùng này, những nỗ lực để tiêu diệt vector được mở rộng đến chổ chứa của động vật nuôi [44],[59]. Đến những năm 1990, sự thành công các chương trình loại trừ vector đã trở thành nội dung chính ở một số địa phương và quốc gia, phần lớn là do sự thành công một số sáng kiến đa quốc gia trên quy mô lớn.

Đáng chú ý nhất trong các chương trình này là Sáng kiến của các quốc gia Nam Mỹ (Southern Cone Initiative, xuất bản vào năm 1991), Sáng kiến Hiệp ước của các nước Andean (xuất bản năm 1997) và Sáng kiến Trung Mỹ (xuất bản năm 1997). Mục tiêu chính của các chương trình này là để giảm sự lan truyền của véc tơ bằng cách loại bỏ các quần thể véc tơ trong nhà, gia tăng sàng lọc những người hiến máu để ngăn ngừa lây truyền thông qua con đường truyền máu và mở rộng chương trình sàng lọc những bà mẹ để làm giảm tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con và đảm bảo điều trị thích hợp cho những đứa trẻ sơ sinh có khả năng bị nhiễm bệnh. Nhiều đánh giá cho biết, các chương trình này tạo ra nhiều tiếng vang lớn về sự thành công.

Đến năm 1999, Tổ chức Y tế liên châu Mỹ (Pan-American Health Organization - PAHO) đã tuyên bố loài bọ xít hút máu Triatoma infestans sống trong nhà là vector chính truyền loài T. cruzi ở các khu vực nông thôn Nam Mỹ đã được loại bỏ một cách hiệu quả ở Brazil, Chile, Uruguay và phần lớn Argentina, Bolivia và Paraguay [60],[71],[78]. Những nỗ lực loại bỏ Rhodnius prolixus (vector quan trọng thứ hai cho việc lan truyền bệnh Chagas) cũng có hiệu quả tương tự ở Guatemala, Honduras và El Salvador và các kết quả ban đầu cho thấy sự tiến bộ đang được thực hiện ở các khu vực khác. Hiện nay, loại trừ R. prolixus ở tất cả các quốc gia Trung Mỹ được coi là khả thi trong tương lai gần[33]. Kết quả kiểm soát vector thành công đã tác động đáng kể đến việc giảm tỷ lệ mắc bệnh tại các quốc gia lưu hành. Theo ước tính, số người nhiễm loài T. cruzi đã giảm đáng kể ở tất cả 10 nước Nam Mỹ là mục tiêu Sáng kiến của các quốc gia Nam Mỹ và Sáng kiến Hiệp ước của các nước vùng Andean trong giai đoạn từ năm 1980 và 2005, cũng như hầu hết mục tiêu của các nước do Sáng kiến Trung Mỹ[71].

Dân số quần thể có nguy cơ mắc bệnh Chagas cũng giảm rõ rệt ở các nước nằm trong mục tiêu của các sáng kiến này. Chẳng hạn, tỷ lệ dân số Chile có nguy cơ mắc bệnh Chagas đã giảm từ 63% trong năm 1980 xuống còn 5% trong năm 2005[71]; cũng trong thời gian này, tỷ lệ dân số ở Venezuela có nguy cơ mắc bệnh Chagas đã giảm từ 72% xuống còn 18%[71].

Sau những thành công trên quy mô lớn đã làm giảm lây lan của vector truyền T. cruzi thì sự lây lan bệnh thông qua con đường truyền máu đã trở thành nguyên nhân chính ở nhiều khu vực [66]. Bắt buộc sàng lọc máu bắt đầu ở nhiều quốc gia châu Mỹ La tinh vào năm 1988[30] và đến năm 2005 sàng lọc máu bắt buộc được thực hiện ở tất cả 12 quốc gia (sàng lọc máu đạt 100%) và có 2 quốc gia đạt 99%[60]. Ở Brazil, tỷ lệ người hiến máu mắc bệnh Chagas giảm 10 lần trong 20 năm qua kể từ năm 1980, từ 4% xuống còn 0.4%[33]. Những nỗ lực phòng chống này đã làm giảm hàng triệu ca nhiễm mới. Tuy nhiên, điều đáng chú ý đó là tỷ lệ hiến máu được sàng lọc thấp nhất đã báo cáo ở Bolivia chỉ đạt 80%, đây là quốc gia châu Mỹ La tinh cũng có tỷ lệ nhiễm T. cruzi cao nhất thế giới. Sau đó, ít nhất có một nghiên cứu đã chỉ ra rằng những người nhập cư nhiễm T. cruzi từ Bolivia vào châu Âu nhiều hơn gấp hai lần so với những người nhập cư từ các nước Mỹ Latinh khác[6].

Mỗi năm có hơn 15.000 ca mắc bệnh Chagas bẩm sinh xảy ra chủ yếu ở các khu vực lưu hành bệnh, đây là lý do cho lựa chọn mục tiêu chính thứ ba trong các sáng kiến chống bệnh Chagas ở Mỹ Latinh vào những năm 1990. Kể từ cuối những năm 1990, một số quốc gia Mỹ Latinh, trong đó có Argentina, Uruguay và Paraguay đã thực hiện các chính sách sàng lọc thường xuyên ở tất cả các phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh nhằm phát hiện T. cruzi. Bởi vì nguy cơ lan truyền T. cruzi bẩm sinh có thể kéo dài trong nhiều năm sau khi người mẹ nhiễm bệnh và do nhiều người nhiễm bệnh di cư ra nhiều vùng khác. Do vậy lan truyền bẩm sinh là mối quan tâm ở các vùng lưu hành và không lưu hành bệnh và ở những khu vực có vector truyền bệnh đã bị gián đoạn hoặc loại bỏ.

Do có tác dụng phụ đáng kể và nguy cơ gây quái thai không rõ ràng của thuốc diệt ký sinh trùng và thiếu các lựa chọn điều trị khác, không có phương pháp đáng tin cậy để ngăn chặn bệnh Chagas bẩm sinh. Chiến lược hiệu quả nhất để hạn chế sự lây lan của bệnh Chagas bẩm sinh là điều trị rộng rãi cho tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nhiễm T. cruzi cùng với sàng lọc huyết thanh thường xuyên ở những người mẹ mang thai và điều trị kịp thời trẻ em sinh ra từ những bà mẹ bị bệnh. Mặc dù điều trị hạn chế, còn thiếu các thiết bị lâm sàng và chẩn đoán bệnh cần thiết và tỷ lệ bao phủ thấp ở các vùng nông thôn nghèo khó nhưng có bằng chứng cho thấy tỷ lệ lây truyền bẩm sinh và tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong liên quan đến lan truyền bẩm sinh ngày càng giảm ở một số khu vực [78],[85].

Giảm đáng kể các ca nhiễm mới, nhập viện, số năm sống khuyết tật và tử vong do bệnh Chagas đạt được là nhờ sự nỗ lực của các chiến dịch y tế cộng đồng thành công đã dẫn đến lợi ích kinh tế đáng kể cho thế giới nói chung và Mỹ Latinh nói riêng. Mặc dù lợi ích kinh tế này là khó khăn để đo lường chính xác, một phân tích được tiến hành trong năm 2000 ước tính chính phủ Brazil chi khoảng 420 triệu USD đã đầu tư vào kiểm soát dịch bệnh Chagas giai đoạn năm 1975 và năm 1995 đã mang lai một lợi ích kinh tế rất lớn là hơn 3 tỷ USD, như vậy cứ đầu tư 1 USD sẽ thu lại lợi nhuận ròng là 7,16 USD [2],[33].

Trong khi tỷ lệ mắc bệnh Chagas ở châu Mỹ Latinh giảm trong những thập kỷ gần đây thì tại Mỹ và một số quốc gia không lưu hành bệnh ở châu Âu và khu vực Tây Thái Bình Dương đã có một sự gia tăng đáng kể về số lượng các trường hợp nhiễm T. cruzi. Đến những năm 1980, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Mỹ (US.CDC) hoặc Tổ chức Y tế thế giới vẫn chưa ước tính chính xác số ca nhiễm T. cruzi ở Hoa Kỳ và chỉ có một số ít trường hợp đã được báo cáo ở châu Âu.

Hiện nay, ước tính tốt nhất số ca nhiễm T. cruzi ở Hoa Kỳ là hơn 300.000 trường hợp mắc [14],[28], ngoài ra có 80.000 trường hợp mắc tại châu Âu [51],[88] và hơn 10.000 trường hợp mắc bệnh Chagas ở các nước không lưu hành khác đặc biệt là Úc, Canada và Nhật Bản [71],[89]. Những con số này thậm chí có thể báo cáo không đúng sự thật do có sự mở rộng gánh nặng bệnh Chagas ở các quốc gia bên ngoài khu vực Mỹ Latinh điều này là do thiếu độ bao phủ hệ thống giám sát và các bác sĩ không được đào tạo tốt nhất để phát hiện căn bệnh này.

Ngoài ra, phần lớn các trường hợp nhiễm ở các quốc gia không lưu hành là do những người nhập cư từ khu vực Mỹ Latinh, những người này thường có rất ít cơ hội để tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và rất khó để theo dõi chính xác.

Bất kỳ một ước tính nào hiện nay đều cho biết bệnh Chagas vẫn còn là một gánh nặng y tế cộng đồng. Để minh họa cho mức độ nghiêm trọng, các nhà khoa hoc nổi tiếng thế giới đã dán nhãn bệnh Chagas là “Bệnh HIV/AIDS mới của châu Mỹ” do có một số điểm tương đồng về dịch tễ học cũng như các tác động xã hội của hai bệnh này[49].

Bệnh Chagas và AIDS cả hai đều là bệnh mãn tính được gây ra bởi tác nhân gây bệnh đường máu, bệnh yêu cầu phải điều trị lâu dài và tốn kém; và không có cách điều trị hiệu quả hoặc vaccine phòng ngừa. Cả hai bệnh ảnh hưởng đến nhiều người và gây thiệt hại đáng kể về kinh tế và xã hội. Hiện nay, ước tính số người nhiễm T. cruzi ở Trung và Nam Mỹ cao hơn gấp 5 lần so với số người nhiễm HIV. Tuy nhiên, số người nhiễm HIV trên toàn cầu cao hơn so với số người nhiễm T. cruzi [71]. Cả hai bệnh này gây nguy cơ lây nhiễm cao cho những người nhận truyền máu và hiến nội tạng cũng như con của các bà mẹ bị nhiễm bệnh không được điều trị. Hơn nữa, cả hai bệnh này đều bị xã hội kỳ thị và ảnh hưởng chủ yếu đến những người sống trong nghèo đói và ít có khả năng tiếp cận các hỗ trợ y tế và xã hội cần thiết cho việc duy trì chất lượng cuộc sống cao nhất có thể. Những so sánh đáng chú ý này có thể chứng minh là có hiệu quả nhằm nâng cao nhận thức về tính nghiêm trọng của bệnh Chagas.

Tuy nhiên, sự khác biệt đáng kể giữa sự lây nhiễm, tỷ lệ tử vong và điều trị của hai bệnh này nên khi so sánh giữa chúng cũng có những hạn chế nhất định. Trong khi bệnh AIDS hầu như gây tử vong và kiểm soát nhiễm HIV yêu cầu cần điều trị thuốc kháng virus suốt đời thì bệnh Chagas chỉ có 20-30% trường hợp nhiễm sẽ phát triển cơ tim gây tử vong và nhiễm T. cruzi có thể được kiểm soát được với khóa điều trị ngắn hơn so với HIV.

Một trong những phát triển gần đây đáng chú ý nhất trong việc mở rộng sự hiểu biết đối với bệnh Chagas là không phải những gì xảy ra trong lúc nhiễm mà là nơi nhiễm T. cruzi xảy ra. Ngoài sự thừa nhận gia tăng nhanh số ca nhiễm T. cruzi ở các vùng không lưu hành bệnh thì điều quan trọng cần chú ý đó là không phải tất cả các ca nhiễm T. cruzi xảy ra ở ngoài khu vực Mỹ Latinh liên quan đến những người nhập cư từ khu vực Mỹ Latinh nơi mà trước đó họ đã nhiễm trước khi nhập cư vào nước khác.

Một nguyên nhân nhiễm mới ký sinh trùng T. cruzi ở các nước như Hoa Kỳ, Tây Ban Nha, Thụy Sĩ và gần đây nhất Nhật Bản là do lan truyền bẩm sinh [24],[50],[51],[73]. Mặc dù số trường hợp nhiễm bệnh Chagas bẩm sinh chính xác ở các nước không lưu hành bệnh là không biết rõ nhưng người ta ước tính có khoảng 40.000 phụ nữ mang thai và 2.000 trẻ sơ sinh nhiễm với T. cruzi ở khu vực Bắc Mỹ (Canada, Mexico và Mỹ). Bởi vì những đứa trẻ sơ sinh nhiễm T. cruzi thường không có triệu chứng hoặc có biểu hiện triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và bác sĩ sản khoa ở các nước không lưu hành thường nhận thức hạn chế về bệnh Chagas và có thể ít có khả năng cung cấp các chẩn đoán và điều trị kịp thời, điều này là rất quan trọng trong việc ngăn chặn bệnh phát triển, bệnh Chagas bẩm sinh là một mối quan tâm nghiêm trọng cần gia tăng sự nhận thức của cộng đồng và các chuyên gia y tế [24]. Số ca nhiễm ở các nước không lưu hành bệnh một phần do những người đi du lịch đến những vùng lưu hành và bị nhiễm khi trở về nước[28].

Ngoài ra có một số người sống ngoài khu vực châu Mỹ La tinh có thể nhiễm T. cruzi mà không nhất thiết phải sống hoặc sinh ra từ các bà mẹ sống ở khu vực lưu hành bệnh là do nhận truyền máu bị nhiễm hoặc cấy ghép cơ quan, lan truyền véc tơ hoặc do tai nạn phòng thí nghiệm. Trong số các nguyên này, thì lan truyền thông qua con đường truyền máu hoặc cấy ghép nội tạng là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm T. cruzi ở các nước không lưu hành bệnh, với khoảng 20 ca nhiễm xảy ra ở Canada, Tây Ban Nha và Hoa Kỳ; hầu hết các trường hợp nhiễm liên quan đến nguồn gốc của những người hiến tặng đến từ các nước lưu hành bệnh [11],[13],[88]. Mỹ và Pháp vẫn chưa sàng lọc máu để xác định sự có mặt của ký sinh trùng T. cruzi cho đến năm 2007 và nhiều nước không lưu hành khác cho đến nay vẫn không kiểm tra máu để phát hiện nhiễm ký sinh trùng T. cruzi hoặc không khuyến khích mở rộng kiểm tra sàng lọc máu.

Tính đến năm 2014, Nhật Bản vẫn chưa thực hiện kiểm tra máu trong phòng thí nghiệm của những người hiến tặng để phát hiện nhiễm T. cruzi và các bà mẹ mang thai cũng không được sàng lọc để phát hiện loài ký sinh trùng này mà chỉ dựa vào một bảng câu hỏi để xác định xem các yếu tố nguy cơ tự báo cáo để từ đó chỉ định kiểm tra máu ở những người có nguy cơ cao [50]. Theo trang web của Hiệp hội Ngân hàng máu của Hoa Kỳ, đến tháng 1/2014 có ít nhất 1.900 người hiến tặng được kiểm tra huyết thanh dương tính với T. cruzi đã được báo cáo tại Mỹ kể từ khi bắt đầu sàng lọc máu vào năm 2007. Tỷ lệ người hiến máu tại Mỹ được kiểm tra dương tính với T. cruzi cao nhất ở những bang có số người nhập cư từ Mỹ Latinh lớn như Los Angeles và Miami, nơi có tỷ lệ huyết thanh dương tính đã được báo cáo tương ứng là 1/7500 và 1/9000 [56].

Đến năm 2011, chỉ có 7% trong số 58 tổ chức có hoạt động thu mua cơ quan ở Hoa Kỳ thường xuyên được kiểm tra huyết thanh ở tất cả các cơ quan hiến tặng để phát hiện T. cruzi và ngoài ra có 12% người hiến tặng có nguy có cao được sàng lọc [79]. Trong năm 2008, 17 cơ quan hiến tặng để cấy ghép cho người nhận đã bị loại bỏ do kết quả xét nghiệm dương tính với T. cruzi [79]. Nguyên nhân là do những người hiến tặng nhiễm T. cruzi mà vẫn không có nhiều chứng trong những thập kỷ qua trước khi trở thành vấn đề sức khỏe nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng, điều này có thể hiểu rằng những người đã nhiễm ký sinh trùng sau khi nhận máu từ những người hiến tặng mà không biết rõ tình trạng bệnh của họ.

Trong số 65 trường hợp nhiễm T. cruzi được biết đến là do lây lan thông qua tai nạn phòng thí nghiệm, ít nhất có 11 trường hợp xảy ra ở Mỹ hoặc châu Âu [46]. Mặc dù không phải là một mối đe dọa tương tự như bên ngoài Bắc Mỹ, nhưng ít nhất có 7 trường hợp nhiễm T. cruzi thông qua véc tơ truyền đã được xác nhận ở Mỹ kể từ năm 1955 [13],[22],[35],[47], [65],[76],[90].

Phạm vi hoạt động của bọ xít Triatomine có khả năng truyền bệnh rất rộng kéo dài trên 26 bang ở nửa phía nam, mặc dù sự xâm lấn cư trú trong nhà của bọ xít hút máu là hiếm và thường chỉ xảy ra trong các điều kiện không điển hình chẳng hạn như sau các đợt hạn hán nghiêm trọng [10],[13],[72],[75].

Lan truyền T. cruzi thông qua đường miệng, thường xảy ra do uống mía tươi hoặc nước trái cây Acai berry được làm từ các quả nhiễm ký sinh trùng hiện giờ là nguyên nhân chính nhiễm T. cruzi ở một số vùng Mỹ La tinh, chẳng hạn như khu vực Amazon của Brazil [80]. Kể từ năm 2000, khu vực Mỹ Latinh có hơn 1.000 trường hợp mắc bệnh Chagas cấp tính đã được báo cáo [80]. Mô hình lan truyền này được xem là một mối đe dọa đang nổi lên vì dịch xảy ra rãi rác, khó dự đoán và đã cho thấy không có dấu hiệu suy giảm trong tần số hoặc mức độ nghiêm trọng. Các mối đe dọa chính đặt ra trong lan truyền bằng đường miệng là cho các cá nhân ở các nước không lưu hành bệnh khi đi du lịch đến các vùng nơi mà thực phẩm hoặc nước uống có thể bị nhiễm ký sinh trùng.

Phát triển nghiên cứu một loại vaccine có hiệu quả hoặc phương pháp điều trị mới cũng như cải tiến phương pháp điều trị khác là rất quan trọng. Đây có lẽ là bước phát triển tiếp theo được mong đợi và quan trọng nhất trong cuộc chiến chống lại căn bệnh Chagas [53],[55],[68]. Một số nhóm nghiên cứu hiện đang ở các giai đoạn nâng cấp cải tiến trong quá trình phát triển liệu pháp điều trị mới bao gồm cả vaccine dựa vào kháng nguyên và DNA cũng như các loại thuốc chống trypanosomal khác như tác nhân hóa học nhằm cạnh tranh ức chế chức năng các enzyme quan trọng của T. cruzi [16].

Số liệu sơ bộ đang chứng minh hiệu quả của một số loại thuốc đã đem lại nhiều hứa hẹn và thời gian đến đưa vào thử nghiệm lâm sàng cho ít nhất một loại vaccine với hai kháng nguyên đích của ký sinh trùng T. cruzi (Tc24 và TSA-1) và bao gồm chất kích thích TLR4 có thể ra trong năm năm tiếp theo[37]. Lợi ích tiềm năng vaccine chống lại căn bệnh do T. cruzi so với việc sử dụng các tác nhân bằng liệu pháp hóa học tiêu chuẩn bao gồm giảm độc tính, cho phép sử dụng mở rộng ở những bệnh nhân nhiễm trùng mãn tính và các bệnh nhân đi kèm với các bệnh lý khác, khả năng sử dụng trong giai đoạn mang thai để ngăn chặn lan truyền loại KST này từ mẹ sang con, tăng cường bảo vệ chống lại các biến chứng liên quan đến hệ tim mạch và loại bỏ các rào cản điều trị phối hợp với nỗ lực và chi phí quản lý thuốc điều trị.

Do các đề xuất gây tranh cãi là ký sinh trùng T. cruzi có khả năng tự miễn dịch, đóng một vai trò phát sinh bệnh lý trên tim mạch ở người của bệnh Chagas, nó được khuyến khích thậm chí các chuyên gia đồng ý rằng miễn dich bảo vệ chống T. cruzi có thể được thúc đẩy bởi vaccine không có nguy cơ gây bệnh tự miễn dịch, các loại vaccine tiếp tục được theo dõi và kiểm tra nguy cơ tiềm ẩn này [36]. Trong trường hợp không có cách chữa trị hiệu quả nhanh chóng thì việc phải tiếp tục phát triển cải thiện các phương pháp điều trị và các chỉ số tiên lượng đối với duy trì liên tục tổn thương cơ quan ở các bệnh nhận Chagas mãn tính, bao gồm cả việc mở rộng hiểu biết về các yếu tố di truyền có thể ảnh hưởng nhạy cảm đến sự phát triển bệnh và bù đắp bằng phương pháp điều trị tế bào gốc để cải thiện tổn thưởng tim [8],[29],[38].

Những tiến bộ liên tục hướng tới việc hạn chế sự lây lan bệnh Chagas cũng yêu cầu duy trì những nỗ lực để kiểm soát véc tơ trên vi mô lớn [60] và đánh giá nguy cơ bệnh [38],[64], cải thiện chất lượng các xét nghiệm chẩn đoán cho các cá nhân sàng lọc và cung cấp máu [1], tăng cường các liệu pháp điều trị sẵn có và các xét nghiệm chẩn đoán và mở rộng các chương trình giám sát ở các khu vực lưu hành bệnh [27],[60]. Nỗ lực giám sát ở khu vực Amazon của Brazil là đặc biệt quan trọng do khu vực này có tỷ lệ chuyển đổi cao từ môi trường sống hoang dã trước đây không có người ở sang môi trường đất nông nghiệp, có người ở điều này tạo điều kiện gia tăng nguy cơ tiếp xúc giữa ký sinh trùng T. cruzi với con người [27],[60]. Ngoài ra, khu vực này lan truyền T. cruzi theo đường tiêu hóa cũng phổ biến hơn so với bất cứ nơi nào khác trên thế giới và có khả năng sẽ tiếp tục gây ra nhiều ca mắc mới đáng kể trong những năm đến [78],[80]. Ngoài việc duy trì và mở rộng những nỗ lực nói trên thì các nước lưu hành phải tiếp tục chăm sóc cho khoảng 10 triệu người đã bị nhiễm với ký sinh trùng T. cruzi.

Một vấn đề quan trọng trong các nỗ lực kiểm soát bệnh Chagas là duy trì mức độ ưu tiên chính trị đủ cao để thúc đẩy và quỹ giám sát và nghiên cứu ở các cấp độ cần thiết nhằm ngăn chặn những sai sót hoặc sự thụt lùi của thành công trong các chương trình y tế công cộng [27],[45],[60]. Tác giả Dias và cộng sự cho biết [33] "Nguy cơ lớn nhất đối với xu hướng hiện tại trong kiểm soát dịch bệnh Chagas là từ những thành công đã đạt được”. Gia tăng sự tự mãn hay một thái độ yếu kém đối với bệnh Chagas sẽ mang lại nguy cơ cho phép tiến đến tái lập lại lan truyền T. cruzi và mất khả năng đối phó với dịch bệnh trong tương lai. Vì vậy, điều quan trọng nhất là phải duy trì các chương trình y tế công cộng tập trung mạnh mẽ để theo dõi và xử lý lan truyền T. cruzi, cũng như tiếp tục giáo dục cộng đồng về nguy cơ và các chiến lược phòng ngừa bệnh này.

Ngoài ra những nổ lực kiểm soát sự lan truyền bệnh Chagas là phải tập trung gia tăng giám sát và kiểm soát bệnh trên vi mô toàn cầu kể cả các mối đe dọa bệnh Chagas đang nổi lên ở châu Âu, Nhật Bản, Úc và Hoa Kỳ, và cần thiết phải gia tăng giám sát ở các khu vực này [6],[9],[13],[27], [28],[39],[49],[60].

Không giống như ở hầu hết các khu vực của châu Mỹ La tinh, số người nhiễm T. cruzi đang gia tăng đáng kể ở các nước không lưu hành bệnh như Mỹ và hơn 10% gánh nặng chăm sóc sức khỏe toàn cầu liên quan đến bệnh Chagas ở bên ngoài châu Mỹ La tinh[54]. Cũng không giống như các nước lưu hành, trước đó các chuyên gia chăm sóc sức khỏe và công chúng ở các nước không lưu hành bệnh thiếu chương trình đạo tạo và nâng cao nhận thức làm thể nào để phòng chống, phát hiện và điều trị bệnh Chagas. Ở những khu vực bệnh Chagas gần đây đang nổi lên như là một mối quan tâm sức khỏe cộng đồng như ở các quốc gia lưu hành bệnh, một phần quan trọng trong bất kỳ chiến dịch thành công nhằm hạn chế sự lây lan nhiễm T. cruzi là giáo dục. Do vậy đào tạo nâng cao nhận thức, xác định và bảo vệ chống lại véc tơ cũng như tìm cách điều trị các triệu chứng có khả năng nhiễm được phổ biến rộng rãi đến các thầy cô giáo dục tiểu học và những người ủng hộ sức khỏe cộng đồng, ngoài ra bác sĩ và những người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác[25]. Nâng cao nhận thức bệnh Chagas ở trẻ em cũng rất quan trọng vì nhiều người nhiễm trong thời thơ ấu và bởi vì những người trẻ này sẽ trở thành các nhà nghiên cứu tương lai, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và những người làm chính sách cộng đồng được giao nhiệm vụ với những thách thức là phá vỡ chu kỳ tự lan truyền bệnh ảnh hưởng đến người nghèo và đóng góp hơn nữa cho sự nghèo đói do mất khả năng lao động sản xuất và các chi phí chăm sóc sức khỏe [17],[25],[78] .

Có một sự đồng thuận ngày càng cao đó là bệnh Chagas không còn giới hạn ở các khu vực nông thôn nghèo châu Mỹ Latinh nữa, giờ đây bệnh đã trở thành một mối quan tâm sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới và sẽ tiếp tục như vậy trong một tương lai gần. Tuy nhiên, sau nhiều thập kỷ tiến bộ trong giám sát, điều trị và các chiến lược xóa bỏ vector, loại bỏ hiệu quả bệnh trong tương lai gần đang trở thành một mục tiêu ngày càng đạt được. Thành công trong tương lai trong cuộc chiến chống lại bệnh Chagas là phụ thuộc vào hiệu quả quản lý các ổ nhiễm bệnh mới xuất hiện, duy trì ở mức cao về nhận thức và sự quan tâm của chính phủ trong việc kiểm soát căn bệnh này và tiếp tục cải tiến các công cụ chẩn đoán, điều trị và giám sát. Bài học kinh nghiệm từ 100 năm qua trong cuộc chiến chống lại sự lây nhiễm T. cruzi là phải liên tục được áp dụng và cải tiến để cho 100 năm tới tiếp tục mang lại nhiều tiến bộ chống lại và thậm chí có thể xóa bỏ bệnh Chagas trên toàn thế giới.

1.Afonso AM, Ebell MH, Tarleton RL. 2012. A systematic review of high quality diagnostic tests for Chagas disease. PLoS Neglected Tropical Disease, 6(11), e1881. [CrossRef] (In the text)

2.Akhavan D. 2000. Análise de Custo-efetividade do Programa de Controle da Doença de Chagas no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde: Brasília. (In the text)

3.Altcheh J, Biancardi M, Lapena A, Ballering G, Freilij H. 2005. Congenital Chagas disease: experience in the Hospital de Ninos, Ricardo Gutierrez, Buenos Aires, Argentina. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 38(Suppl. 2), 41–45. [PubMed] (In the text)

4.Altcheh J, Moscatelli G, Moroni S, Garcia-Bournissen F, Freilij H. 2011. Adverse events after the use of benznidazole in infants and children with Chagas disease. Pediatrics, 127(1), e212–e218. [CrossRef] (In the text)

5.Andrade LO, Machado CR, Chiari E, Pena SD, Macedo AM. 2002. Trypanosoma cruzi: role of host genetic background in the differential tissue distribution of parasite clonal populations. Experimental Parasitology, 100(4), 269–275. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

6.Angheben A, Anselmi M, Gobbi F, Marocco S, Monteiro G, Buonfrate D, Tais S, Talamo M, Zavarise G, Strohmeyer M, Bartalesi F, Mantella A, Di Tommaso M, Aiello K, Veneruso G, Graziani G, Ferrari M, Spreafico I, Bonifacio E, Gaiera G, Lanzafame M, Mascarello M, Cancrini G, Albajar-Vinas P, Bisoffi Z, Bartoloni A. 2011. Chagas disease in Italy: breaking an epidemiological silence. Eurosurveillance, 16(37), 2–9. (In the text)

7.Aufderheide AC, Salo W, Madden M, Streitz J, Buikstra J, Guhl F, Arriaza B, Renier C, Wittmers LE Jr, Fornaciari G, Allison M. 2004. A 9,000-year record of Chagas’ disease. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 101(7), 2034–2039. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

8.Ayo CM, Dalalio MM, Visentainer JE, Reis PG, Sippert EA, Jarduli LR, Alves HV, Sell AM. 2013. Genetic susceptibility to Chagas disease: an overview about the infection and about the association between disease and the immune response genes. Biomed Research International, 2013, 284729. (In the text)

9.Basile L, Jansa JM, Carlier Y, Salamanca DD, Angheben A, Bartoloni A, Seixas J, Van Gool T, Canavate C, Flores-Chavez M, Jackson Y, Chiodini PL, Albajar-Vinas P. 2011. Chagas disease in European countries: the challenge of a surveillance system. Eurosurveillance, 16(37), 14–23. (In the text)

10.Beard CB, Pye G, Steurer FJ, Rodriguez R, Campman R, Peterson AT, Ramsey J, Wirtz RA, Robinson LE. 2003. Chagas disease in a domestic transmission cycle, southern Texas, USA. Emerging Infectious Diseases, 9(1), 103–105. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

11.Benjamin RJ, Stramer SL, Leiby DA, Dodd RY, Fearon M, Castro E. 2012. Trypanosoma cruzi infection in North America and Spain: evidence in support of transfusion transmission. Transfusion, 52(9), 1913–1921, quiz 1912. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

12.Bern C. 2011. Antitrypanosomal therapy for chronic Chagas’ disease. New England Journal of Medicine, 364(26), 2527–2534. [CrossRef] (In the text)

13.Bern C, Kjos S, Yabsley MJ, Montgomery SP. 2011. Trypanosoma cruzi and Chagas’ disease in the United States. Clinical Microbiology Reviews, 24(4), 655–681. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

14.Bern C, Montgomery SP. 2009. An estimate of the burden of Chagas disease in the United States. Clinical Infectious Diseases, 49(5), e52–e54. [CrossRef] (In the text)

15.Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, Maguire JH, Acquatella H, Morillo C, Kirchhoff LV, Gilman RH, Reyes PA, Salvatella R, Moore AC. 2007. Evaluation and treatment of chagas disease in the United States: a systematic review. Journal of the American Medical Association, 298(18), 2171–2181. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

16.Berneman A, Montout L, Goyard S, Chamond N, Cosson A, d’Archivio S, Gouault N, Uriac P, Blondel A, Minoprio P. 2013. Combined approaches for drug design points the way to novel proline racemase inhibitor candidates to fight Chagas’ disease. PLoS one, 8(4), e60955. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

17.Bonney KM. 2013. An argument and plan for promoting the teaching and learning of neglected tropical diseases. Journal of Microbiology and Biology Education, 14(2), 183–188. [CrossRef] (In the text)

18.Bonney KM, Engman DM. 2008. Chagas heart disease pathogenesis: one mechanism or many? Current Molecular Medicine, 8(6), 510–518. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

19.Brasil PE, De Castro L, Hasslocher-Moreno AM, Sangenis LH, Braga JU. 2010. ELISA versus PCR for diagnosis of chronic Chagas disease: systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Disease, 10, 337. [CrossRef] (In the text)

20.Brener Z, Gazzinelli RT. 1997. Immunological control of Trypanosoma cruzi infection and pathogenesis of Chagas’ disease. International Archives of Allergy and Immunology, 114(2), 103–110. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

21.Buekens P, Almendares O, Carlier Y, Dumonteil E, Eberhard M, Gamboa-Leon R, James M, Padilla N, Wesson D, Xiong X. 2008. Mother-to-child transmission of Chagas’ disease in North America: why don’t we do more? Maternal and Child Health Journal, 12(3), 283–286. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

22.Cantey PT, Stramer SL, Townsend RL, Kamel H, Ofafa K, Todd CW, Currier M, Hand S, Varnado W, Dotson E, Hall C, Jett PL, Montgomery SP. 2012. The United States Trypanosoma cruzi Infection Study: evidence for vector-borne transmission of the parasite that causes Chagas disease among United States blood donors. Transfusion, 52(9), 1922–1930. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

23.Carlier Y, Torrico F, Sosa-Estani S, Russomando G, Luquetti A, Freilij H, Albajar Vinas P. 2011. Congenital Chagas disease: recommendations for diagnosis, treatment and control of newborns, siblings and pregnant women. PLoS Neglected Tropical Disease, 5(10), e1250. [CrossRef] (In the text)

24.CDC. 2010. Congenital Transmission of Chagas Disease – Virginis, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) (July 6, 2012, 61(26), 477–479). (In the text)

25.Coura JR. 2007. Chagas disease: what is known and what is needed – a background article. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 102(Suppl 1), 113–122. (In the text)

26.Coura JR, Borges-Pereira J. 2010. Chagas disease: 100 years after its discovery. A systemic review. Acta Tropica, 115(1–2), 5–13. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

27.Coura JR, Borges-Pereira J. 2012. Chagas disease. What is known and what should be improved: a systemic review. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 45(3), 286–296. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

28.Coura JR, Vinas PA. 2010. Chagas disease: a new worldwide challenge. Nature, 465(7301), S6–S7. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

29.de Carvalho KA, Abdelwahid E, Ferreira RJ, Irioda AC, Guarita-Souza LC. 2013. Preclinical stem cell therapy in Chagas Disease: Perspectives for future research. World Journal of Transplant, 3(4), 119–126. (In the text)

30.De Paula EV, Goncales NS, Xueref S, Addas-Carvalho M, Gilli SC, Angerami RN, Goncales FL Jr. 2008. Prevalence of transfusion-transmitted Chagas Disease among multitransfused patients in Brazil. BMC Infectious Disease, 8, 5. [CrossRef] (In the text)

31.De Winne K, Buscher P, Luquetti AO, Tavares SB, Oliveira RA, Solari A, Zulantay I, Apt W, Diosque P, Monje Rumi M, Girones N, Fresno M, Lopez-Velez R, Perez-Molina JA, Monge-Maillo B, Garcia L, Deborggraeve S. 2014. The Trypanosoma cruzi satellite DNA OligoC-TesT and Trypanosoma cruzi Kinetoplast DNA OligoC-TesT for diagnosis of Chagas disease: A multi-cohort comparative evaluation study. PLoS Neglected Tropical Disease, 8(1), e2633. [CrossRef] (In the text)

32.Dias JC, Prata A, Correia D. 2008. Problems and perspectives for Chagas disease control: in search of a realistic analysis. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 41(2), 193–196. [PubMed] (In the text)

33.Dias JC, Silveira AC, Schofield CJ. 2002. The impact of Chagas disease control in Latin America: a review. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 97(5), 603–612. [CrossRef] (In the text)

34.Docampo R, Moreno SN. 1986. Free radical metabolism of antiparasitic agents. Federation Proceedings, 45(10), 2471–2476. [PubMed] (In the text)

35.Dorn PL, Perniciaro L, Yabsley MJ, Roellig DM, Balsamo G, Diaz J, Wesson D. 2007. Autochthonous transmission of Trypanosoma cruzi, Louisiana. Emerging Infectious Diseases, 13(4), 605–607. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

36.Dumonteil E, Bottazzi ME, Zhan B, Heffernan MJ, Jones K, Valenzuela JG, Kamhawi S, Ortega J, Rosales SP, Lee BY, Bacon KM, Fleischer B, Slingsby BT, Cravioto MB, Tapia-Conyer R, Hotez PJ. 2012. Accelerating the development of a therapeutic vaccine for human Chagas disease: rationale and prospects. Expert Review of Vaccines, 11(9), 1043–1055. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

37.Dumonteil E, Escobedo-Ortegon J, Reyes-Rodriguez N, Arjona-Torres A, Ramirez-Sierra MJ. 2004. Immunotherapy of Trypanosoma cruzi infection with DNA vaccines in mice. Infection and Immunity, 72(1), 46–53. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

38.Frade AF, Pissetti CW, Ianni BM, Saba B, Lin-Wang HT, Nogueira LG, de Melo Borges A, Buck P, Dias F, Baron M, Ferreira LR, Schmidt A, Marin-Neto JA, Hirata M, Sampaio M, Fragata A, Pereira AC, Donadi E, Kalil J, Rodrigues V, Cunha-Neto E, Chevillard C. 2013. Genetic susceptibility to Chagas disease cardiomyopathy: involvement of several genes of the innate immunity and chemokine-dependent migration pathways. BMC Infectious Disease, 13, 587. [CrossRef] (In the text)

39.Gascon J, Bern C, Pinazo MJ. 2010. Chagas disease in Spain, the United States and other non-endemic countries. Acta Tropica, 115(1–2), 22–27. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

40.Giddings OK, Eickhoff CS, Smith TJ, Bryant LA, Hoft DF. 2006. Anatomical route of invasion and protective mucosal immunity in Trypanosoma cruzi conjunctival infection. Infection and Immunity, 74(10), 5549–5560. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

41.Gilber SR, Alban SM, Gobor L, Bescrovaine Jde O, Myiazaki MI, Thomaz-Soccol V. 2013. Comparison of conventional serology and PCR methods for the routine diagnosis of Trypanosoma cruzi infection. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 46(3), 310–315. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

42.Guedes PM, Silva GK, Gutierrez FR, Silva JS. 2011. Current status of Chagas disease chemotherapy. Expert Review of Anti Infective Therapy, 9(5), 609–620. [CrossRef] (In the text)

43.Gupta S, Garg NJ. 2013. TcVac3 induced control of Trypanosoma cruzi infection and chronic myocarditis in mice. PLoS one, 8(3), e59434. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

44.Gurtler RE, Cecere MC, Lauricella MA, Cardinal MV, Kitron U, Cohen JE. 2007. Domestic dogs and cats as sources of Trypanosoma cruzi infection in rural northwestern Argentina. Parasitology, 134(Pt 1), 69–82. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

45.Gurtler RE, Diotaiuti L, Kitron U. 2008. Commentary: Chagas disease: 100 years since discovery and lessons for the future. International Journal of Epidemiology, 37(4), 698–701. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

46.Herwaldt BL. 2001. Laboratory-acquired parasitic infections from accidental exposures. Clinical Microbiology Reviews, 14(4), 659–688. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

47.Herwaldt BL, Grijalva MJ, Newsome AL, McGhee CR, Powell MR, Nemec DG, Steurer FJ, Eberhard ML. 2000. Use of polymerase chain reaction to diagnose the fifth reported US case of autochthonous transmission of Trypanosoma cruzi, in Tennessee, 1998. Journal of Infectious Diseases, 181(1), 395–399. [CrossRef] (In the text)

48.Hotez PJ, Bottazzi ME, Franco-Paredes C, Ault SK, Periago MR. 2008. The neglected tropical diseases of Latin America and the Caribbean: a review of disease burden and distribution and a roadmap for control and elimination. PLoS Neglected Tropical Disease, 2(9), e300. [CrossRef] (In the text)

49.Hotez PJ, Dumonteil E, Woc-Colburn L, Serpa JA, Bezek S, Edwards MS, Hallmark CJ, Musselwhite LW, Flink BJ, Bottazzi ME. 2012. Chagas disease: “the new HIV/AIDS of the Americas”. PLoS Neglected Tropical Disease, 6(5), e1498. [CrossRef] (In the text)

50.Imai K, Maeda T, Sayama Y, Mikita K, Fujikura Y, Misawa K, Nagumo M, Iwata O, ono T, Kurane I, Miyahira Y, Kawana A, Miura S. 2014. Mother-to-child transmission of congenital Chagas disease, Japan. Emerging Infectious Diseases, 20(1), 146–148. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

51.Jackson Y, Chappuis F. 2011. Chagas disease in Switzerland: history and challenges. Eurosurveillance, 16(37), 10–13. (In the text)

52.Jackson Y, Chatelain E, Mauris A, Holst M, Miao Q, Chappuis F, Ndao M. 2013. Serological and parasitological response in chronic Chagas patients 3 years after nifurtimox treatment. BMC Infectious Disease, 13, 85. [CrossRef] (In the text)

53.Le Loup G, Pialoux G, Lescure FX. 2011. Update in treatment of Chagas disease. Current Opinion in Infectious Diseases, 24(5), 428–434. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

54.Lee BY, Bacon KM, Bottazzi ME, Hotez PJ. 2013. Global economic burden of Chagas disease: a computational simulation model. Lancet Infectious Diseases, 13(4), 342–348. [CrossRef] (In the text)

55.Lee BY, Bacon KM, Wateska AR, Bottazzi ME, Dumonteil E, Hotez PJ. 2012. Modeling the economic value of a Chagas’ disease therapeutic vaccine. Human Vaccines and Immunotherapeutics, 8(9), 1293–1301. [CrossRef] (In the text)

56.Leiby DA, Herron RM Jr, Read EJ, Lenes BA, Stumpf RJ. 2002. Trypanosoma cruzi in Los Angeles and Miami blood donors: impact of evolving donor demographics on seroprevalence and implications for transfusion transmission. Transfusion, 42(5), 549–555. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

57.Manne JM, Snively CS, Ramsey JM, Salgado MO, Barnighausen T, Reich MR. 2013. Barriers to treatment access for Chagas disease in Mexico. PLoS Neglected Tropical Disease, 7(10), e2488. [CrossRef] (In the text)

58.Matta Guedes PM, Gutierrez FR, Nascimento MS, Do-Valle-Matta MA, Silva JS. 2012. Antiparasitical chemotherapy in Chagas’ disease cardiomyopathy: current evidence. Tropical Medicine and International Health, 17(9), 1057–1065. [CrossRef] (In the text)

59.Miles MA, Feliciangeli MD, de Arias AR. 2003. American trypanosomiasis (Chagas’ disease) and the role of molecular epidemiology in guiding control strategies. British Medical Journal, 326(7404), 1444–1448. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

60.Moncayo A, Silveira AC. 2009. Current epidemiological trends for Chagas disease in Latin America and future challenges in epidemiology, surveillance and health policy. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 104(Suppl 1), 17–30. [CrossRef] (In the text)

61.Nagajyothi F, Machado FS, Burleigh BA, Jelicks LA, Scherer PE, Mukherjee S, Lisanti MP, Weiss LM, Garg NJ, Tanowitz HB. 2012. Mechanisms of Trypanosoma cruzi persistence in Chagas disease. Cellular Microbiology, 14(5), 634–643. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

62.Nakayasu ES, Sobreira TJ, Torres R Jr, Ganiko L, Oliveira PS, Marques AF, Almeida IC. 2012. Improved proteomic approach for the discovery of potential vaccine targets in Trypanosoma cruzi. Journal of Proteome Research, 11(1), 237–246. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

63.Nobrega AA, Garcia MH, Tatto E, Obara MT, Costa E, Sobel J, Araujo WN. 2009. Oral transmission of Chagas disease by consumption of acai palm fruit, Brazil. Emerging Infectious Diseases, 15(4), 653–655. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

64.Nouvellet P, Dumonteil E, Gourbiere S. 2013. The improbable transmission of Trypanosoma cruzi to human: the missing link in the dynamics and control of Chagas disease. PLoS Neglected Tropical Disease, 7(11), e2505. [CrossRef] (In the text)

65.Ochs DE, Hnilica VS, Moser DR, Smith JH, Kirchhoff LV. 1996. Postmortem diagnosis of autochthonous acute chagasic myocarditis by polymerase chain reaction amplification of a species-specific DNA sequence of Trypanosoma cruzi. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 54(5), 526–529. (In the text)

66.Oelemann WM, Teixeira MD, Verissimo Da Costa GC, Borges-Pereira J, De Castro JA, Coura JR, Peralta JM. 1998. Evaluation of three commercial enzyme-linked immunosorbent assays for diagnosis of Chagas’ disease. Journal of Clinical Microbiology, 36(9), 2423–2427. [PubMed] (In the text)

67.Organization PAH. 2007. Report of the technical consultation on information, education and communication (IEC) on congenital Chagas’ disease, OPS/HDM/CD/476/07. (In the text)

68.Quijano-Hernandez I, Dumonteil E. 2011. Advances and challenges towards a vaccine against Chagas disease. Human Vaccines, 7(11), 1184–1191. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

69.Rajao MA, Furtado C, Alves CL, Passos-Silva DG, de Moura MB, Schamber-Reis BL, Kunrath-Lima M, Zuma AA, Vieira-da-Rocha JP, Borio Ferreira Garcia J, Mendes IC, Junho Pena SD, Macedo AM, Franco GR, de Souza-Pinto NC, de Medeiros MH, Cruz AK, Machado Motta MC, Ribeiro Teixeira SM, Machado CR. 2013. Unveiling Benznidazole’s mechanism of action through overexpression of DNA repair proteins in Trypanosoma cruzi. Environmental and Molecular Mutagenesis. (In the text)

70.Ramirez JD, Guhl F, Umezawa ES, Morillo CA, Rosas F, Marin-Neto JA, Restrepo S. 2009. Evaluation of adult chronic Chagas’ heart disease diagnosis by molecular and serological methods. Journal of Clinical Microbiology, 47(12), 3945–3951. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

71.Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. 2010. Chagas disease. Lancet, 375(9723), 1388–1402. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

72.Reisenman CE, Lawrence G, Guerenstein PG, Gregory T, Dotson E, Hildebrand JG. 2010. Infection of kissing bugs with Trypanosoma cruzi, Tucson, Arizona, USA. Emerging Infectious Diseases, 16(3), 400–405. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

73.Riera C, Guarro A, Kassab HE, Jorba JM, Castro M, Angrill R, Gallego M, Fisa R, Martin C, Lobato A, Portus M. 2006. Congenital transmission of Trypanosoma cruzi in Europe (Spain): a case report. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 75(6), 1078–1081. (In the text)

74.Rodriques Coura J, de Castro SL. 2002. A critical review on Chagas disease chemotherapy. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 97(1), 3–24. (In the text)

75.Roellig DM, Savage MY, Fujita AW, Barnabe C, Tibayrenc M, Steurer FJ, Yabsley MJ. 2013. Genetic variation and exchange in Trypanosoma cruzi isolates from the United States. PLoS one, 8(2), e56198. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

76.Schiffler RJ, Mansur GP, Navin TR, Limpakarnjanarat K. 1984. Indigenous Chagas’ disease (American trypanosomiasis) in California. Journal of the American Medical Association, 251(22), 2983–2984. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

77.Schijman AG, Bisio M, Orellana L, Sued M, Duffy T, Mejia Jaramillo AM, Cura C, Auter F, Veron V, Qvarnstrom Y, Deborggraeve S, Hijar G, Zulantay I, Lucero RH, Velazquez E, Tellez T, Sanchez Leon Z, Galvao L, Nolder D, Monje Rumi M, Levi JE, Ramirez JD, Zorrilla P, Flores M, Jercic MI, Crisante G, Anez N, De Castro AM, Gonzalez CI, Acosta Viana K, Yachelini P, Torrico F, Robello C, Diosque P, Triana Chavez O, Aznar C, Russomando G, Buscher P, Assal A, Guhl F, Sosa Estani S, DaSilva A, Britto C, Luquetti A, Ladzins J. 2011. International study to evaluate PCR methods for detection of Trypanosoma cruzi DNA in blood samples from Chagas disease patients. PLoS Neglected Tropical Disease, 5(1), e931. [CrossRef] (In the text)

78.Schofield CJ, Jannin J, Salvatella R. 2006. The future of Chagas disease control. Trends in Parasitology, 22(12), 583–588. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

79.Schwartz BS, Paster M, Ison MG, Chin-Hong PV. 2011. Organ donor screening practices for Trypanosoma cruzi infection among US Organ Procurement Organizations. American Journal of Transplantation, 11(4), 848–851. [CrossRef] (In the text)

80.Shikanai-Yasuda MA, Carvalho NB. 2012. Oral transmission of Chagas disease. Clinical Infectious Diseases, 54(6), 845–852. [CrossRef] (In the text)

81.Souza RM, Amato Neto V. 2012. Discrepancies and consequences of indirect hemagglutination, indirect immunofluorescence and ELISA tests for the diagnosis of Chagas disease. Revista do Instituto de Medicina Tropical de Sao Paulo, 54(3), 141–143. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

82.Tanowitz HB, Kirchhoff LV, Simon D, Morris SA, Weiss LM, Wittner M. 1992. Chagas’ disease. Clinical Microbiology Reviews, 5, 400–419. [PubMed] (In the text)

83.Teixeira AR, Nascimento RJ, Sturm NR. 2006. Evolution and pathology in Chagas disease – a review. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 101(5), 463–491. [CrossRef] (In the text)

84.Tibayrenc M, Telleria J. 2010. American trypanosomiasis: Chagas disease: one hundred years of research, 1st edn. Elsevier insights. Elsevier: London; Burlington, MA, USA, 848 p. (In the text)

85.Torrico F, Alonso-Vega C, Suarez E, Rodriguez P, Torrico MC, Dramaix M, Truyens C, Carlier Y. 2004. Maternal Trypanosoma cruzi infection, pregnancy outcome, morbidity, and mortality of congenitally infected and non-infected newborns in Bolivia. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 70(2), 201–209. (In the text)

86.Vallejo M, Montenegro P, Reyes PA. 2002. How much does the medical treatment of chronic Chagas cardiopathy cost? Direct costs in a cardiology hospital. Archivos de Cardiologia de Mexico, 72(2), 129–137. [PubMed] (In the text)

87.Vazquez-Chagoyan JC, Gupta S, Garg NJ. 2011. Vaccine development against Trypanosoma cruzi and Chagas disease. Advances in Parasitology, 75, 121–146. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

88.WHO. 2009. Control and prevention of Chagas disease in Europe. Report of a WHO Informal Consultation (jointly organized by WHO headquarters and the WHO Regional Office for Europe. (In the text)

89.WHO. 2010. Working to overcome the global impact of neglected tropical diseases. First WHO report on neglected tropical diseases. (In the text)

90.Woody NC, Woody HB. 1955. American trypanosomiasis (Chagas’ disease); first indigenous case in the United States. Journal of the American Medical Association, 159(7), 676–677. [CrossRef] [PubMed] (In the text)

91.Zapata-Estrella H, Hummel-Newell C, Sanchez-Burgos G, Escobedo-Ortegon J, Ramirez-Sierra MJ, Arjona-Torres A, Dumonteil E. 2006. Control of Trypanosoma cruzi infection and changes in T-cell populations in