|
Một số điểm mới về kháng thuốc sốt rét dưới góc độ phân tử
Cơ chế phân tử kháng thuốc artemisinin của Plasmodium falciparum, Cấu trúc di truyền của chủng Plasmodium falciparumkháng artemisinin, Đột biến gene mới báo hiệu kháng thuốc sốt rét ở Châu Phi, Một nghiên cứu cắt ngang truy tìm đột biến phân tử K13 tại Myanmar, Sốt rét kháng thuốc artemisinin liên quan đến biên giới Myanmar-India, P. falciparum kháng artemisinin: một quá trình liên quan đến trạng thái ngủ, Truy tìm marker đọt biến K13: Sự lan rộng P. falciparum kháng artemisinin ở Myanmar và khu vực Đông Nam Á. Cơ chế phân tử kháng thuốc artemisinin của Plasmodium falciparumNhóm tác giả do Alassane Mbengue và cộng sự (2015) cho thấy artemisinin là nền tảng và thuốc có hiệu lưc trong chống lại KSTSR. Sự xuất hiện kháng và lan rộng làm nguy cơvà thát bại cho các thành quả mà chúng ta đạt được trong thời gian gần đây, đe dọa các chương trình PCSR tích cực và tiến đến loại trừ sốt rét quy mô toàn cầu. Các nghiên cứu liên quan bộ gen trải rộng (Genome-wide association studies_GWAS) đã cho thấy locus di truyền của KST có liên quan đến kháng artemisinin. Tuy nhiên, chưa có sự đồng lòng về đích sinh hóa học (biochemical targets) cho artemisinin. Về các đích này có tương tác gen hay không và diễn ra như thế nào đến nay vẫn còn chưa thấu đáo. Trong nghiên cứu này, các tác giả đã cung cấp các bằng chứng tế bào và sinh hóa kháng artemisinin như các chất ức chế tiềm tàng của P. falciparum phosphatidylinositol-3-kinase (PfPI3K), cho thấy một cơ chế tác động không mong đợi. Trên các chủng lâm sàng kháng, thông số PfPI3K tăng lên có liên quan với đột biến gen C580Y trên P. falciparum Kelch13 (PfKelch13), một chỉ điểm phân tử kháng artemisinin đầu tiên. Polyubiquitination về PfPI3K và sự gắn kết với PfKelch13 giảm do đột biến PfKelch13, điều này sự ly giải protein giới hạn của PfPI3K và do đó mức kinase tăng lên cũng như lipid sinh phosphatidylinositol-3-phosphate (PI3P). Các nhà khoa học đã tìm thấy mức độ PI3P là tiên đoán kháng artemisinin trên cả các ký sinh trùng nuôi cấy trên la bô và chủng lâm sàng cũng như các chủng across non-isogenic strains. PI3P tăng lên sinh ra kháng artemisinin trong các trường hợp không có đột biến PfKelch13, nhưng vẫn còn đáp ứng với điều hòa bởi PfKelch13. Bằng chứng cho thấy các tín hiệu lệ thuộc vào PI3P trong đó trình diện chuyển gen của kinase bổ sung đối với kháng thuốc. Cùng với các dữ liệu này, sự có mặt của PI3P như một chỉ số quan trọng kháng artemisinin và PfPI3K đơn thân như một đích quan trọng trong loại trừ sốt rét. Cấu trúc di truyền của chủng Plasmodium falciparumkháng artemisinin Nhóm tác giả Olivo Miotto và cộng sự (2015) báo cáo một nghiên cứu liên quan dự án bộ gen chi tiết đa trung tâm của P. falciparum kháng với artemisinin. Qua 15 điểm nghiên cứu tại Đông Nam Á, họ đã xác định ít nhất 20 loại đột biến trên kelch13 (PF3D7_1343700) ảnh hưởng lên vùng cánh quạt đã mã hóa (encoded propeller) và vùng BTB/POZ, điều này có liên quan đến tỷ lệ làm sạch KSTSR chậm sau khi điều trị bằng các dẫn suất artemisinin. Tính đa hình không đồng nghĩa trên fd (ferredoxin), arps10 (apicoplast ribosomal protein S10), mdr2 (multidrug resistance protein 2) và crt (chloroquine resistance transporter) cũng cho thấy có liên quan chặt chẽ với kháng artemisinin. Phân tích cấu trúc chi tiết của quần thể ký sinh trùng cho thấy rằng tính đa hình fd, arps10, mdr2 và crt là các chỉ điểm phân tử của nền tảng di truyền mà trên đó các đột biến kelch13 có thể tăng và chúng có liên quan với các vùng biên giới địa lý mang tính tạm thời và tần số quần thể kháng artemisinin. Các thử nghiệm này chỉ ra nguy cơ đột biến gây kháng mới đang xuất hiện được xác định bởi các yếu tố di truyền đặc hiệu trong quần thể ký sinh trùng hiện hữu. Đột biến gene mới báo hiệu kháng thuốc sốt rét ở Châu Phi Theo một nghiên cứu mới được công bố từ các nhà nghiên cứu của Trường Đại học y khoa nhiệt đới Luân Đôn Anh, cho biết các dấu hiệu ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) phát hiện ở châu Phi biểu hiện kháng các loại thuốc hiệu lực cao nhất đã được xác nhận với các bằng chứng trên in vivo và sinh học phân tử. Các nhà nghiên cứu của Trường Y học Nhiệt đới Luân Đôn tìm thấy ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với đột biến gene ap2mu giảm độ nhạy với các loại thuốc chống sốt rét artemisinine. Một nghiên cứu vào năm 2013, cũng do Trường thực hiện, đưa ra giả thuyết ban đầu về mối liên quan giữa đột biến ở gene ap2mu và mật độ của KSTSR còn lại trong máu của trẻ em Kenya sau khi đã được điều trị. Tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm để khẳng định đây là các gene đặc hiệu cho kháng thuốc hay không vì trên thực tế có đột biến nhưng không kháng thuốc. Trong nghiên cứu mới, các nhà khoa học đã tiến hành biến đổi gene của KSTSR trong phòng thí nghiệm để làm đột biến ap2mu tương tự như quan sát ở Kenya. Họ phát hiện KSTSR bị biến đổi thì làm giảm nhạy đáng kể đối với thuốc, phải tăng hơn 32% lượng thuốc artemisinine, thì khi đó KST mới bị tiêu diệt. Các KSTSR biến đổi gene cũng giảm nhạy 42,4% với loại thuốc sốt rét cổ điển như quinine. Đầu năm 2014, một nhóm nghiên cứu khác đã phát hiện đột biến ở gene K13 có liên quan đến tính kháng thuốc phối hợp có thành phần artemisinins ở Đông Nam Á. Thông thường, kháng thuốc sốt rét xuất phát từ một số nơi trong khu vực Đông Nam Á và sau đó lan rộng sang châu Phi. Nhưng những phát hiện mới cho thấy kháng thuốc có thể xuất phát một cách độc lập từ châu Phi. Trưởng nhóm nghiên cứu, tiến sĩ Colin Sutherland, chuyên nghiên cứu về KST tại ĐH Y khoa Nhiệt đới Luân Đôn, cho biết: "Phát hiện của chúng tôi có thể là một dấu hiệu xấu cho việc điều trị bệnh sốt rét ở châu Phi. KSTSR không ngừng phát triển và vượt khỏi tầm kiểm soát của chúng ta. Thuốc quinin không còn tác dụng đối với các trường hợp KSTSR kháng thuốc, nhưng nếu KSTSR kháng cả với loại thuốc điều trị đặc hiệu như artemisinins, thì chúng ta phải đối mặt với tình trạng nghiêm trọng. Bây giờ họ biết rằng gene ap2mu là một yếu tố quan trọng trong việc xác định hiệu quả của thuốc đối với KSTSR, họ sẽ tiến hành nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và cả ở thực địa để có đánh giá chính xác về đột biến ở gene ap2mu, hy vọng những phát hiện này sẽ giúp hiểu biết rõ hơn về sốt rét kháng thuốc và là một công cụ quan trọng cho theo dõi hiệu quả điều trị sốt rét trong tương lai. TCYTTG ước tính hơn nửa triệu người chết vì sốt rét mỗi năm, chủ yếu là trẻ em dưới năm tuổi, trong đó P. falciparum là loài KSTSR gây tử vong hàng đầu. Một nghiên cứu cắt ngang truy tìm đột biến phân tử K13 tại Myanmar Sự xuất hiện kháng artemisinin ở Đông Nam Á cho thấy một mối đe dọa nghiêm trọng cho phòng chống sốt rét do P. falciparum trên phạm vi toàn cầu.Việc khám phá ra các chỉ điểm đột biến K13 đã giúp cho hướng tiếp cận mới để giám sát kháng artemisinin, cho phép giới thiệu giám sát phân tử tại các vùng sâu vùng xa thông qua phân tích DNA. Nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá sự lan rộng của P. falciparum kháng artemisinin ở Myanmar bằng cách xác định tỷ lệ tương đốicuar KSTSR P. falciparum mang đột biến K13-propeller. Các nhà nghiên cứu đã điều tra cắt ngang tại các trung tâm điều trị ở 55 điểm tại các vùng ở Myanmar và các vùng có giao lưu biên giới với Thái Lan và Bangladesh, từ 2013-2014. Trình tự gen K13 được phát hiện trên ca nhiễm P. falciparum thu nhập chủ yếu thông qua phát hiện ca bệnh thụ động. Nhập dữ liệu vào hai phương thức thống kê địa lý (geostatistical models) để tạo ra bản đồ tiên đoán tỷ lệ đột biến ước đoán của K13 propeller khắp đất nước Myanmar. Toàn bộ 371 (39%) của 940 mẫu mang đột biến gen K13-propeller. Họ ghi nhận 26 loại đột biến khác nhau, bao gồm 9 đột biến đã được mô tả trước đây ở Đông Nam Á. Trong 7/10 (70%) vùng hành chính của Myanmar, tỷ lệ đột biến phối hợp K13-mutation cao hơn 20%. Bản đồ phân bố địa lý chỉ ra rằng tỷ lệ chung đột biến K13 cao hơn 10% ở vùng phía đông và bắc Myanmar. Tại Homalin, vùng Sagaing, cách 25 km từ biên giới với Ấn Độ, 21/45 (47%) mẫu KSTSR có mang đột biến K13-propeller. Kháng thuốc artemisinin lan rộng khắp Myanmar. Các nhà khoa học ghi nhận KSTSR P. falciparum mang đột biến K13 ở tỷ lệ cao gần biên giới tây bắc với Ấn Độ. Liệu pháp điều trị thích hợp nên được kiểm tra khẩn cấp và chú ý xem rõ ràng chi tiết nếu tình trạng kháng này lan đến các vùng khác. Sốt rét kháng thuốc artemisinin liên quan đến biên giới Myanmar-IndiaKháng thuốc artemisinin đã xác định tại Myanmar và đâng di chuyển đến trong vòng 25km cạnh biên giới với Ấn Độ. Kháng artemisinin đe dọa như đã từng xảy ra trong lịch sử với các lọa thuốc khác từ Đông Nam Á đến lục địa Ấn Độ. Sự lan rộng của KSTSR kháng với thuốc artemisinin, loại thuốc như đầu tay trong điều trị sốt rét hiện nay, lan rộng kháng vào khu vực Ấn Độ, có thể đó là mối đe dọa đến chiến lược PCSR toàn cầu cũng như loại trừ sốt rét. Nếu sốt rét kháng thuốc lan rộng từ châu Á sang châu Phi, hoặc xuất hiện độc lập ở châu Phi thì hàng triệu người có nguy cơ bị đe dọa. Thu thập các phân lập KSTSR từ khắp Myanmar và vùng biên giới do nhóm tác giả Kyaw Myo Tun ở đơn vị Trung tâm nghiên cứu y học quân đội (Defence Services Medical Research Centre) tại Napyitaw, Myanmar và phối hợp với Đơn vị nghiên cứu Mahidol-Oxford Tropical Medicine Research Unit (MORU) tại Bangkok, Thái Lan. Các nhà nghiên cứu đã xác định và thu thập tại 55 trung tâm điều trị sốt rét khắp Myanmar mang đột biến trong các vùng đặc biệt của gen Kelch của KSTSR (K13), như một chỉ điểm di truyền của kháng artemisinins. Nhóm nghiên cứu đã xác định KSTSR kháng ở vùng Homalin, Sagaing nằm cách biên giới Ấn Độ chỉ 25km. Myanmar được coi là một tâm điểm chống lại kháng thuốc artemisinin vì nó hình thành nên cửa ngõ có nguy cơ kháng lan rộng những phần còn lại trên khắp thế giới - TS. Charles Woodrow từ MOROU và là tác giả nghiên cứu viên chính tại đại học Oxford cho biết. Với thuốc artemisinins, các nhà khoa học đang ở trong vị trí bất khả kháng vì chỉ có các chỉ điểm phân tử kháng trước khi chúng lan rộng trên phạm vi toàn cầu. Hiểu biết hơn về tình hình hiện tại trong các vùng biên giới, chúng ta sẽ có kế hoạch đáp ứng và thiết lập chiến lược khắc phục lan rộng này như thế nào. Nhóm nghiên cứu đã thu nhận các DNA và giải trình tự 940 mẫu bệnh phẩm nhiễm KSTSR Plasmodium falciparum từ khắp nới có lưu hành KSTSR ở Myanmar và các vùng láng giềng với biên giới ở Thái Lan và Bangladesh từ năm 2013-2014. Trong số 940 mẫu, có 371 ca (39%) mang KSTSR đột biến kháng K13 (resistance-conferring K13 mutation). Chúng ta có thể lấy các mẫu test nhanh chẩn đoán sốt rét đã vứt bỏ đi và rồi thực hiện các test phân tích K13, để từ đó đánh giá cho biết thông tin thật sự về thời gian lan rộng kháng thuốc như thế nào-tác giả Mallika Imwong, trưởng nhóm nghiên cứu la bô phân tích tại ĐH Y học nhiệt đới Mahidol cho biết. Sử dụng các thông tin này, các nhà nghiên cứu sẽ phát triển thành bản đồ tiên đoán nguy cơ lan rộng kháng artemisinin được xác định thông qua tỷ lệ đột biến K13. Bản đồ này cho biết tỷ lệ tổng thể đột biến gen K13 lớn hơn 10% trong một vùng rộng lớn của phía đông và bắc của Myanmar, bao gồm các vùng lân cận gần với biên giới Ấn Độ. Việc xác định các chỉ điểm đột biến kháng thuốc K13 đã chuyển dạng khả năng cho chúng ta giám sát việc lan rộng của xuất hiện kháng thuốc artemisinin-giáo sư Philippe Guerin, giám đốc mạng lưới sốt rét kháng thuốc toàn cầu (Worldwide Antimalarial Resistance Network_WWARN) và là đồng tác giả nghiên cứu này, tuy nhiên điểm nổi bật của nghiên cứu dánh cho kháng artemisinin là hiện tượng đang lan rộng và kháng thuốc đang được cảnh báo, chúng ta cần có nổ lưc quốc tế để xác định vấn đề, nhất là các vùng biên giới. Giáo sư Mike Turner, trưởng nhóm nhiễm trùng và sinh miễn dịch ở Wellcome Trust cho biết KSTSR kháng thuốc vào những năm 1960 bắt nguồn từ Đông Nam Á và từ đây chúng lan rộng sang Myanmar đến Ấn Độ và chúng di chuyển đến các vùng còn lại của thế giới, và hậu quả chúng đã giết chết hàng triệu người. Nghiên cứu mới chỉ ra lịch sử đang lặp lại với loài KSTSR kháng với artemisinin, loại thuốc hiện đại chính của hóa trị liệu hiện nay thì giờ đây lan sang quốc gia Myanmar. Chúng ta đang đối mặt với mối đe dọa sắp xảy ra là chúng kháng lan đến Ấn Độ, đe dọa hàng nghìn mạng sống. Với các thông tin về thời gian thật tình trạng kháng thuốc như thế nào là cần thiết để giúp tiên đoán về vùng địa lý của kháng thuốc cũng như thay đổi chiến lược thuốc quốc gia và trong khu vực để điều trị cho bệnh nhân. Bản đồ mô tả lan rộng cùng với các số liệu tổng hợp hệ thống cũng như xây dựng liều thuốc, đặc biệt cho nhóm dễ bị ảnh hưởng như trẻ em nhỏ và phụ nữ mang thai, sẽ giúp cho bảo tồn, cuối cùng là bảo vệ cũng như kéo dài tuổi thọ của các thuốc dang sử dụng còn hiệu quả. Điều này thông qua các nhà nghiên cứu, các nhà làm chính sạch, bác sĩ, các đối tác tài trợ cùng nhau làm việc với cộng đồng sức khỏe quốc tế nhằm hạn chế mối đe dọa sống còn với các thuốc đặc hiệu trong chiến lược phòng chống và loại trừ sốt rét. P. falciparum kháng artemisinin: một quá trình liên quan đến trạng thái ngủ Sự xuất hiện kháng ART (artemisinin) luôn là mối quan tâm sâu sắc ngay từ khi ACTs ra đời và đưa vào sử dụng trên toàn thế giới vào năm 2001. Kháng thuốc được xem là gần như không thể tránh được và sẽ phát triển như trong lịch sử cho thấy ký sinh trùng đã phát triển kháng với tất cả các thuốc chống sốt rét đã được sử dụng rộng rãi khác.
Từ lâu ART được đề xuất nên kết hợp với các thuốc khác trong điều trị để làm chậm sự phát triển của kháng thuốc và nguyên lý này đã được áp dụng cho ACTs. Tuy nhiên, báo cáo về ký sinh trùng ở Campuchia giảm nhạy cảm với ART trong in vivo đã xác nhận sự xuất hiện kháng thuốc mặc dù hiệu quả lâm sàng của ACTs không bị ảnh hưởng trong giai đoạn này. Điều chưa chắc chắn là có bao nhiêu người sử dụng trái phép ART đơn trị liệu dưới mức tối ưu và có thể đã góp phần vào tình trạng kháng này. ART đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị ở Trung Quốc trong hơn 20 năm qua và cho đến nay vẫn chưa có tài liệu nào hướng dẫn về kháng ART tại quốc gia này. Năm 2003 Yang và cộng sự báo cáo tính nhạy cảm in vitro của P.falciparum với AS (Artesunate) giảm ba lần so với giữa năm 1988 và 1999 tại tỉnh Vân Nam, phía Tây nam Trung Quốc. Bằng chứng được ghi nhận rõ ràng đầu tiên về kháng ART được cung cấp từ các kết quả của hai thử nghiệm riêng biệt về hiệu lực được tiến hành tại phía tây Campuchia, những thử nghiệm đầu tiên được tiến hành tại tỉnh Battambang sử dụng AS đơn trị liệu; 4 trong số 60 bệnh nhân tái phát và 2 bệnh nhân có thời gian làm sạch ký sinh trùng kéo dài. Ký sinh trùng phân lập từ hai bệnh nhân này có một sự gia tăng giá trị IC50 gấp bốn lần trong ex vivo so với những bệnh nhân được chữa khỏi, và tăng gấp 10 lần so với thể vô tính tham chiếu. Thử nghiệm thứ hai được tiến hành tại Campuchia và Thái Lan sử dụng AS đơn trị liệu và AS kết hợp với mefloquine. Kết quả là thời gian làm sạch ký sinh trùng ở bệnh nhân Campuchia có sự trì hoãn đáng kể, cho thấy chủng P.falciparum ở Campuchia đã giảm nhạy cảm với AS. Tuy nhiên, một vài kiểu hình thay đổi khác đã được xác định. Không giống như thử nghiệm đầu tiên ở Thái Lan và Campuchia, các chủng phân lập được trong thử nghiệm này cho thấy không có sự khác biệt đáng kể trong tính nhạy cảm của chúng (các giá trị IC50) đối với DHA (Dihydroartemisinine) hoặc AS khi đo lường bằng cách sử dụng các xét nghiệm thử nhạy cảm thuốc in vitro thông thường. Không có tương quan giữa sự trì hoãn làm sạch ký sinh trùng và các thử nghiệm marker phân tử giả định như pfmdr1, pfATPase6, pfcrt, bộ gen 6 kb của ty thể và pfubp-1 được tìm thấy. Mặc dù kháng thuốc được xác định là do di truyền, các cơ chế phân tử về kháng hiện vẫn chưa biết rõ. Các kết quả nghiên cứu rộng hơn về bộ gen từ các mẫu phân lập đang bắt đầu được công bố, và có thể giúp xác định những thay đổi liên quan đến kiểu hình trì hoãn sự làm sạch. Giảm tính nhạy cảm của ký sinh trùng giai đoạn tư dưỡng đối với ART được đưa ra như một lời giải thích cho thời gian làm sạch kéo dài ghi nhận tại Campuchia. Mô hình toán học của giả thuyết này được dùng để đánh giá thời gian làm sạch ký sinh trùng cho mỗi bệnh nhân tham gia thử nghiệm. Giả thuyết này cũng giải thích lý do tại sao trong thử nghiệm nhạy cảm in vitro thông thường để đánh giá hiệu lực của thuốc đến quá trình trưởng thành của ký sinh trùng từ thể tư dưỡng đến thể phân liệt đã không phát hiện bất kỳ sự khác biệt nào về giá trị IC50 giữa thời gian làm sạch bình thường và kéo dài của ký sinh trùng, sự thay đổi tính nhạy cảm gây ra bởi kháng thuốc ở giai đoạn tư dưỡng dự đoán sẽ nhỏ hơn sức đề kháng của tất cả các giai đoạn, và thử nghiệm tính nhạy cảm in vitro thông thường không đủ để đo lường sự khác biệt nhỏ. Artemisinins gây ra trạng thái ngủ được đề xuất như là lý do về thử nghiệm hiệu lực thuốc in vitro thông thường không phát hiện kháng artemisinin. Trong các thử nghiệm thông thường, ký sinh trùng tiếp xúc với thuốc trong 24-48 giờ trước khi bổ sung chất chỉ thị tăng trưởng (ví dụ, 3H-hypoxanthine), thời gian này thích hợp hơn để ký sinh trùng giai đoạn tư dưỡng đi vào trạng thái ngủ. Vì vậy Tucker và cộng sự đưa ra giả thuyết bằng cách thêm 3H-hypoxanthine tại thời điểm không (tức là, cùng một lúc với thuốc) bất kỳ sự khác biệt nào trong tăng trưởng của thể tư dưỡng kháng thuốc sẽ được quan sát thấy. Dữ liệu trong các thử nghiệm dòng có nguồn gốc từ kháng artemisinin trên thử nghiệm in vitro của P.falciparum biến đổi khẳng định giảm nhạy cảm của các dòng W2 và D6 kháng artemisinin với acid artelinic (AL), artemisinin và DHA. Hai nhiệm vụ cấp bách đối với chương trình phòng chống sốt rét: (1) Có các ổ chứa KSTSR kháng artemisinins và lây lan của nó có thể dẫn đến mất hiệu lực của ACT trên diện rộng và làm tăng tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh sốt rét; (2) Kiểm soát sự xuất hiện của kháng artemisinins ở các khu vực khác nhau. Để đạt được các mục tiêu quan trọng của y tế dự phòng, cần phải xác định sự thay đổi của kiểu hình và kiểu gen liên quan tới KSTSR kháng thuốc và hiểu sâu hơn về sinh học và các cơ chế phân tử của kháng thuốc. Sử dụng KSTSR kháng thuốc phòng thí nghiệm có thể cung cấp thông tin quan trọng về thay đổi kiểu hình và kiểu gen liên quan tới kháng thuốc. Với mục đích này, nhiều phòng thí nghiệm đã phát triển nuôi cấy các dòng ký sinh trùng dung nạp/ kháng artemisinins phù hợp. Những dòng này đã được sử dụng để nghiên cứu về sinh học và cơ chế kháng, tuy nhiên rất nhiều dòng kháng trước đó đã được chứng minh là không ổn định hoặc khi đo bằng thử nghiệm sự nhạy cảm in vitro chỉ đạt được mức kháng thuốc tương đối thấp, trong khi các dòng khác không có sẵn để nghiên cứu. Một nghiên cứu gần đây cho thấy việc lựa chọn một dòng P. falciparum dung nạp với artemisinins có thể chịu được nồng độ cao hơn 7000 lần IC50 ban đầu trong vòng 48-96 giờ và phục hồi sau khi tác dụng của thuốc đã hết.
Điều thú vị là chỉ có KSTSR nuôi cấy ở giai đoạn tư dưỡng dưới áp lực của thuốc được quan sát thấy, và không có dấu hiệu cho thấy ký sinh trùng có thể phát triển liên tục dưới áp lực của thuốc. Sự thay đổi về kiểu hình trong dòng thích nghi được phục hồi từ thể ngủ sớm hơn so với dòng cha mẹ của chúng. Không phát hiện có sự thay đổi trong giá trị IC50 in vitro của dòng này và xác định không có sự liên quan đến chỉ điểm phân tử kháng thuốc. Phân tích bản sao chỉ phát hiện những thay đổi đáng kể trong sự biểu hiện của 6 gen xuất xứ từ một nhóm mã hóa protein mà phần lớn liên quan đến sự biến đổi kháng nguyên. Dòng thích nghi có thể chịu được nồng độ thuốc cao trong một thời gian ngắn và phục hồi nhanh chóng, cho thấy dòng này chỉ thay đổi về trạng thái ngủ, hơn là phát triển đầy đủ khả năng đề kháng để từ đó KSTSR có thể trưởng thành và nhân lên dưới áp lực của thuốc. Chavchich và cộng sự cũng lựa chọn dòng KSTSR in vitro có khả năng kháng AL, một dẫn xuất của artemisinins, từ ba dòng cha mẹ khác nhau. Các giá trị IC50 của những dòng này tăng nhẹ từ 2-5 lần ở lần đầu tiên và lên đến 12 lần sau khi đổi thuốc mới. Ngược lại, dòng dung nạp thuốc có thể phát triển liên tục trong ít nhất 20 ngày dưới áp lực thuốc AL ở những nồng độ mà chúng đã trở nên thích nghi, và gấp 17 lần so với giá trị IC50 của ký sinh trùng dòng cha mẹ. Những thay đổi quan sát thấy trong các giá trị IC50 kèm với sự gia tăng số lượng bản sao, biểu hiện mRNA, và biểu hiện protein của gen pfmdr1, 2 trong 3 dòng kháng. Các giá trị IC50 đã đảo ngược một phần khi khử khuyếch đại của pfmdr1, xảy ra sau khi nuôi cấy 3 tháng không có áp lực của thuốc. Một nghiên cứu gần đây cho thấy không có sự đồng nhất giữa thế hệ bố mẹ và con cháu HB3 x Dd2 nhạy cảm chéo in vitro với artemisinins. Các đa hình của gen Pfmdr1, cộng thêm với locus trên nhiễm sắc thể 12 và 13 đã được xác định là góp phần vào sự nhạy cảm với artemisinins. Tiếp theo sự ổn định của P. falciparum kháng artemisinins từ một thế hệ con cháu F1 của một di truyền chéo dẫn đến tăng trung bình 2-4 lần nồng độ IC50. Tuy nhiên, không xác định được thêm những thay đổi về di truyền. Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm gần đây cho thấy kiểu hình của các dòng kháng AL trước đó. Tương tự như những dòng này, khi được tiếp xúc với AL cũng như artemisinins và DHA với mức độ cao hơn đã gây kháng chéo với các dẫn xuất artemisinins. Qua khảo sát chi tiết trạng thái ngủ và các đặc điểm sinh trưởng của các dòng kháng, các nghiên cứu này đã xác định được ba thay đổi trong KSTSR: (i) Giảm độ nhạy cảm trong giai đoạn tư dưỡng để khởi phát chuyển sang trạng thái ngủ. So với các dòng cha mẹ, một tỷ lệ KSTSR giai đoạn tư dưỡng giảm đáng kể để trở thành thể ngủ sau một lần tiếp xúc duy nhất với AL. Ví dụ, dòng cha mẹ chỉ cần đến 20 ng/mL AL trong 6 giờ, đủ để gây ra “bùng nổ” trên 90% thể tư dưỡng chuyển sang trạng thái ngủ, trong khi đối với dòng KSTSR kháng thuốc, với nồng độ 640 ng/mL AL, cao hơn ít nhất 8 lần nồng độ mà nó đã đáp ứng, dẫn đến chừng 80% thể tư dưỡng chuyển sang trạng thái ngủ, kiểu hình này hỗ trợ giả thuyết cho rằng trạng thái ngủ là một phản ứng với “stress” được kích hoạt khi KSTSR không thể chịu được áp lực thuốc. Nó là phản xạ của KSTSR kháng lại AL; (ii) Giảm sự nhạy cảm trong giai đoạn trưởng thành của KSTSR. Các KSTSR giai đoạn trưởng thành trong nuôi cấy được ghi nhận sau 24 giờ dưới áp lực của thuốc, đã phát triển bình thường, gợi ý rằng một số KST có thể phát triển và nhân lên dưới nồng độ thuốc mà với nồng độ thuốc này có thể giết chết thế hệ cha mẹ của chúng; (iii) Khi gây ra thể ngủ (sử dụng một nồng độ thuốc cao hơn) các KSTSR kháng thuốc phục hồi nhanh chóng và gây ra tái phát sớm. Đây là 3 kiểu hình thay đổi cung cấp các bằng chứng về kháng artemisinins mà trước đó trong các phòng thí nghiệm hoặc trong lĩnh vực này đã không được báo cáo. Kết hợp quan sát lâm sàng, trên thử nghiệm in vitro, động vật và nghiên cứu lý thuyết, một giả thuyết đưa ra là kháng ART phát triển như là một quá trình hai bước liên quan đến trạng thái ngủ. Trong trường hợp không có đề kháng, ký sinh trùng hoang dại dễ bị ảnh hưởng bởi các dẫn xuất artemisinins. Khi tiếp xúc với ART, ký sinh trùng nhạy cảm kích hoạt một phản ứng stress, kết quả là gần 100% KSTSR giai đoạn tư dưỡng trở nên không hoạt động (thể ngủ). Ngược lại, KSTSR giai đoạn trưởng thành bị chết bởi thuốc. Một tỷ lệ rất nhỏ KSTSR thể ngủ phục hồi với một tỷ lệ quyết định bởi mức độ stress, đó là nồng độ của thuốc. Trong trường hợp artemisinins đơn trị liệu, ký sinh trùng thể ngủ phục hồi gây ra thất bại điều trị ở một số bệnh nhân, phụ thuộc vào đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Khi artemisinins được sử dụng là một phần của ACTs, các thuốc đồng tác dụng có thể có một tác dụng trực tiếp bằng cách làm giảm số lượng ký sinh trùng thể ngủ phục hồi trở lại, cũng như giết chết KSTSR sau khi phục hồi. Đây là thuốc áp dụng cho đa số các vùng sốt rét lưu hành. Bước đầu tiên hướng tới sự phát triển của kháng artemisinins liên quan đến những thay đổi trong trạng thái ngủ. Sau khi tiếp xúc lặp đi lặp lại với artemisinins một số ký sinh trùng giai đoạn tư dưỡng non thích nghi và sự tiếp xúc với artemisinin gây ra một mức độ thấp hơn stress, khiến một tỷ lệ nhỏ hơn đáng kể ký sinh trùng thể tư dưỡng trở thành thể ngủ. Đây là những thể tư dưỡng non có thể phát triển thành thể tư dưỡng trưởng thành dưới áp lực thuốc, nhưng có lẽ ở một tốc độ giảm. Kết quả là ký sinh trùng trưởng thành chậm hơn gây ra ký sinh trùng còn lại trong vòng 48-72 giờ và gây kéo dài thời gian làm sạch ký sinh trùng và thay đổi đường cong của sự làm sạch. Khi ký sinh trùng đạt tới giai đoạn trưởng thành chúng bị giết bởi thuốc vì các giai đoạn này vẫn còn nhạy cảm với artemisinins. Thông thường trong thử nghiệm tính nhạy cảm trên in vitro sẽ không phát hiện ký sinh trùng có những thay đổi đáng kể trong giá trị IC50 ở giai đoạn này vì ở giai đoạn trưởng thành sự nhạy cảm với artemisinins của KSTSR là bằng nhau. Các dòng được phân lập ở Campuchia và các dòng kháng thuốc và nhạy cảm phù hợp với giai đoạn này của phát triển kháng thuốc. Nếu kháng thuốc tiếp tục phát triển đến giai đoạn thứ hai, không chỉ ở giai đoạn tư dưỡng mà còn ở giai đoạn trưởng thành, ký sinh trùng trở nên ít nhạy cảm với artemisinins. Ở giai đoạn này, dưới áp lực thuốc ở nồng độ điều trị không còn đủ để kích hoạt các phản ứng stress của trạng thái ngủ trong phần lớn thể tư dưỡng và ký sinh trùng giai đoạn trưởng thành có thể phát triển và nhân lên dưới áp lực thuốc. Những KSTSR này sẽ gây ra thất bại điều trị sau khi dùng artemisinins đơn trị liệu và ACTs tùy thuộc vào hiệu quả của các thuốc đồng tác dụng. Những ký sinh trùng này sẽ biểu hiện một giá trị IC50 tăng khi thử nghiệm tính nhạy cảm in vitro theo qui ước. Khi liều thuốc cao hơn được sử dụng, các đáp ứng với stress một lần nữa có thể được kích hoạt và ký sinh trùng sẽ sử dụng cơ chế ngủ để tồn tại dưới áp lực cao của thuốc. Rất may trường hợp này đã không được tìm thấy trong thử nghiệm thực địa nhưng ký sinh trùng kháng AL phát triển in vitro phù hợp với giai đoạn này của kháng thuốc. Những thay đổi phân tử gây ra kháng thuốc giai đoạn 1 và 2 chưa được biết đến. Các yếu tố liên quan tới trạng thái ngủ chính nó cần phải được làm sáng tỏ. Có thể là các thay đổi phân tử cùng gây ra cho cả hai giai đoạn kháng thuốc, mặc dù nhiều khả năng có một cơ chế khác tồn tại cho sự dung nạp artemisinins trong giai đoạn tư dưỡng và sự sống sót của ký sinh trùng giai đoạn trưởng thành. Một giả thuyết đưa ra là ở giai đoạn 1, giai đoạn tư dưỡng của ký sinh trùng có thể phát triển một mức độ dung nạp với artemisinins bằng cách thay đổi các mục tiêu tác dụng của thuốc hoặc chất vận chuyển. Dung nạp này làm giảm mức độ stress mà ký sinh trùng đã trải qua trong thời gian tiếp xúc với artemisinins, được phản ánh bởi những thay đổi trong trạng thái ngủ, cụ thể là KSTSR ít chuyển sang trạng thái ngủ. Một cơ chế để đạt được điều này có thể thông qua điều chỉnh cơ chế của chu kỳ tế bào. Sự đề kháng của ký sinh trùng trưởng thành, thể hiện trong giai đoạn 2, có thể liên quan đến sự thay đổi đáng kể hoặc nhiều hơn (sự đột biến) mục tiêu tác dụng của thuốc hoặc thay đổi chất vận chuyển. Bằng chứng phòng thí nghiệm cho thấy có sự khuếch đại của pfmdr1 có thể có liên quan đến sự tồn tại của KSTSR giai đoạn trưởng thành, mặc dù nó có vẻ như không phải hoàn toàn do mình nó gây ra. Các gen khác như pfATPase 6, pftctp và pfubp-1 cũng có thể tham gia vào quá trình này mặc dù chúng không liên quan đến giai đoạn đầu của sự phát triển kháng thuốc. Hiện nay, xác định các chỉ điểm phân tử kháng thuốc artemisinins là cách đánh giá tốt nhất về KSTSR giảm tỷ lệ làm sạch như là một phần của thử nghiệm hiệu quả điều trị. Những thử nghiệm này rất đắt tiền và tốn thời gian, một thử nghiệm in vitro sẽ cải thiện rất nhiều trong giám sát kháng thuốc. Khả năng dung nạp artemisinins của KSTSR giai đoạn tư dưỡng non có thể được sử dụng như là một marker cho một trong các thử nghiệm tính nhạy cảm in vitro mới mà đầu ra không phải là tỷ lệ phần trăm ký sinh trùng có thể phát triển thành thể phân liệt, thay cho tỷ lệ thể tư dưỡng còn tồn tại, hoặc tỷ lệ phần trăm của các thể tư dưỡng non trở thành thể ngủ sau khi tiếp xúc với thuốc. Nếu kháng artemisinins dừng lại ở giai đoạn 1, có thể không phát hiện được sự thay đổi đáng kể IC50 trong ký sinh trùng được phân lập. Một hiểu biết sâu hơn về các quá trình cơ bản của sự phát triển kháng thuốc, và cơ chế kháng, sẽ hỗ trợ rất nhiều cho các nỗ lực về giám sát, ngăn chặn và loại trừ KSTSR kháng artemisinins và quan trọng nhất là để phòng ngừa các hậu quả bất lợi có thể gây ra cho sức khỏe cộng đồng bởi sự lây lan của đề kháng artemisinins. Truy tìm marker đột biến K13: Sự lan rộng P. falciparum kháng artemisinin ở Myanmar và khu vực Đông Nam Á Điều trị kết hợp artemisinins là phương pháp điều trị chính cho bệnh sốt rét nhiễm P. falciparum trên toàn cầu, nhưng artemisinins đã bị kháng, bằng chứng là trì hoãn làm sạch ký sinh trùng sau khi điều trị artemisinins, hiện nay đã lan rộng và phổ biến trên một khu vực rộng lớn ở Đông Nam Á. Kháng artemisinins đặc trưng bởi giảm tính nhạy cảm của thể tư dưỡng non trong quá trình phát triển của ký sinh trùng và rõ ràng là có liên quan tới tăng tỷ lệ thất bại trong phương pháp điều trị kết hợp artemisinin ở Campuchia và Thái Lan. Đột biến có thay đổi trình tự acid amin chủ yếu và được gọi là khu vực propeller của các vùng Kelch chứa gen, gọi là K13, đã được xác định là một yếu tố chính quyết định gây ra kháng artemisinin ở Đông Nam Á, hoạt động thông qua tăng điều hòa và tạo ra phản ứng của protein. Các đột biến ở propeller K13 khác nhau được ghi nhận trong khảo sát ở cộng đồng dân cư trong khu vực, và các kiểu hình với số lượng đủ để đạt được thống kê, các đột biến phổ biến hầu hết có liên quan đến trì hoãn làm sạch ký sinh trùng sau khi điều trị artemisinin và giảm đáp ứng in vitro. Xảy ra đột biến không thường xuyên ở vùng propeller và vẫn chưa xác định được là có liên quan tới tỷ lệ làm sạch ký sinh trùng bình thường. Bằng chứng ngày càng tăng cho thấy các vùng cách xa khu vực kháng artemisinin, các đột biến propeller K13 không hiện diện ở những tần số đáng kể và tổng số tỷ lệ đột biến propeller K13 ít hơn 5% từ một loạt các khảo sát lây nhiễm. Khám phá ra các marker phân tử kháng thuốc artemisinin trước khi nó lan rộng ra toàn cầu cung cấp một cơ hội duy nhất cho việc giám sát được thực hiện trong thời gian gần để hỗ trợ cho các chiến lược ngăn chặn và loại trừ sốt rét. TCYTTG đã kết hợp kết quả giám sát marker propeller K13 để điều chỉnh định nghĩa của kháng artemisinin.
Kháng artemisinin ở P.falciparum đã xuất hiện tại biên giới Myanmar-Thái Lan trong nhiều năm, và chậm làm sạch ký sinh trùng sau khi điều trị kết hợp artemisinin cũng được ghi nhận ở đông nam Myanmar. Nghiên cứu này trình bày một khảo sát chi tiết phân tử K13 của P.falciparum phân lập được từ các bệnh nhân ở Myanmar và các vùng lân cận. Thiết kế nghiên cứu và thu thập mẫu cho kiểu gen K13 từ bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng sốt rét từ các trung tâm điều trị tại 55 địa điểm trong mười khu vực hành chính ở Myanmar và hai khu vực xuyên biên giới Thái Lan và Bangladesh. Bệnh nhân có sốt rét falciparum khẳng định bằng xét nghiệm máu hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhanh. Trong một nhóm nhỏ của những bệnh nhân này, cả hai sàng lọc chẩn đoán nhanh và toàn bộ mẫu máu được xử lý để kiểm tra sự phù hợp. DNA được chiết xuất từ những giọt máu khô, hoàn thành nhanh bằng que thử chẩn đoán (cả hai được lưu trữ và sấy khô tại nhiệt độ phòng), và các mẫu máu còn nguyên vẹn đông lạnh bằng phương pháp chuẩn. Các cặp mồi phù hợp có nguồn gốc từ chuỗi gen K13 được sử dụng để khuếch đại Kelch K13 đủ để đọc khung mở với việc sử dụng một giao thức nested-PCR để mô tả trình tự hoàn chỉnh từ acid amin 210 trở đi (phần bảo tồn của các protein) và coi những kết quả dị hợp tử là đột biến. Trong số 2.378 mẫu xét nghiệm, có 940 (40%) mẫu tạo ra trình tự rõ ràng bao gồm các acid amin 210-726 của gen K13. Tỷ lệ thành công chiết tách-giải trình tự tổng thể là 97% cho toàn bộ mẫu máu, 84% cho vết máu khô, và 26% cho các xét nghiệm chẩn đoán nhanh. Không sàng lọc mẫu với PCR trước khi thử để giải trình tự K13. Trình tự của 11 trong số 12 mẫu từ cả hai xét nghiệm máu và chẩn đoán nhanh cho thấy trình tự phù hợp, các mẫu còn lại không tạo ra trình tự từ các thử nghiệm chẩn đoán. Chỉ có năm kiểu gen hỗn hợp là rõ ràng trong đọc trình tự. Đã xác định được 29 đột biến khác nhau sau acid amin 210, trong đó có 26 (90%) là sau acid amin 440. 371 mẫu (39%) được phân lập có vùng propeller đột biến. Phù hợp với các nghiên cứu trước đó, những đột biến này tập trung ở phần lưỡi 1-4 của propeller. 17 mẫu được phân lập có một đột biến E252Q trong phần thân và gọi là các protein K13, không có mẫu nào có nhiều hơn một đột biến trong các vùng bảo tồn của protein. F446I đã xác định trong 80 mẫu ở sáu tiểu bang hoặc khu vực với một số khu vực vùng cao của Myanmar cho thấy tỷ lệ nhiễm vượt quá 10%; 21 mẫu (47%) trong 45 mẫu thu được ở Homalin, Vùng Sagaing (25 km từ biên giới Ấn Độ) có đột biến propeller K13 (chủ yếu là các đột biến F446I). Các đột biến P574L cũng được xác định trong 41 mẫu ở bảy bang hoặc khu vực, các đột biến A676D chỉ xác định ở trong ba tiểu bang hoặc khu vực phía Bắc Myanmar. Các đột biến C580Y, xác định ở mức cao phổ biến ở miền tây Campuchia, 4 đột biến chỉ giới hạn ở bang Kayin, và cũng đã xuất hiện với tỷ lệ cao ở tỉnh Tak liền kề phía tây của Thái Lan. Đáng chú ý là, các đột biến M476I, thể hiện sự phát triển sau khi lựa chọn artemisinin in vitro kéo dài thêm, đã được xác định trong 18 mẫu phân lập. Khoảng hai phần ba các đột biến K13 được xác định đã được mô tả trước đây ở Myanmar hoặc tại biên giới Myanmar-Thái Lan, và một nhóm nhỏ cũng đã được ghi nhận ở Campuchia. Những đột biến xác định trước đây có xu hướng phổ biến cao hơn những mẫu ở Myanmar, không mẫu nào trong số này được xác định trong hơn mười mẫu được phân lập. Đã xác định được ba đột biến hiếm gặp (ba mẫu hoặc ít hơn) giống trình tự sau acid amin 210 trong số 759 mẫu từ Myanmar. Tính toán hệ số của tiến hóa trong một loài cho các giá trị từ 0,0123 cho dS và 0,0136 cho dN. Suy luận áp lực của chọn lọc từ các kết quả trong một loài dN cho tỷ lệ dS của 1,10 là thách thức, nhưng kết quả này là tương thích mạnh với các chọn lọc tích cực. Tính toán tổng số tỷ lệ đột biến propeller K13 cho mỗi khu vực là tỷ lệ mẫu có bất kỳ đột biến sau acid amin 440. Nhập các số liệu thu được vào bản đồ cho thấy một khu vực rộng lớn có tỷ lệ đột biến khá cao (hơn 10%) kéo dài từ đông nam đến phía bắc Myanmar. Phần lớn ở miền Hạ Myanmar, các bang Rakhine và Chin ở phía tây, có một tỷ lệ đột biến K13 rất thấp, một phát hiện phù hợp với sự vắng mặt của đột biến K13 ở KSTSR liền kề với Bangladesh. Phát hiện trong nghiên cứu này cung cấp bằng chứng chắc chắn là P.falciparum kháng artemisinins kéo dài hầu khắp trên miền cao của Myanmar, bao gồm cả các khu vực biên giới ở phía tây bắc gần với Ấn Độ. So sánh với vùng thấp của Myanmar và các bang phía tây (Rakhine và Chin) hiện đang có một tỷ lệ đột biến K13 tương đối thấp, và không có bằng chứng về sự lây lan vào đông nam Bangladesh. Cũng không có bằng chứng rằng kháng artemisinin đã lan đến Ấn Độ; Tuy nhiên, rất ít các dữ liệu có sẵn để đưa ra kết luận. Kháng artemisinins đã được phát hiện ở phía tây Campuchia hơn một thập kỷ trước. Các nghiên cứu về quần thể di truyền học đã mô tả quần thể P. falciparum với sự biến đổi gen tạo ra nguy cơ tiềm ẩn lan truyền tăng lên mức khá cao, mỗi quần thể được liên kết với các đột biến K13 cụ thể và có mức độ kháng artemisinin cao cả trong in vivo và in vitro. Bảy đột biến riêng biệt dường như đã phát sinh độc lập nhiều hơn một lần tại các vị trí khác nhau, những đột biến bao gồm C580Y, được định hình và vươn tới các khu vực khác nhau. Trong nghiên cứu này, tìm thấy KSTSR có xuất hiện đột biến loại C580Y duy nhất ở biên giới Myanmar-Thái Lan, mặc dù dòng này dường như được tách ra từ dòng ở Campuchia. Rất ít các đột biến K13 ở Myanmar hiện nay được báo cáo là có tỷ lệ cao ở Campuchia. Hơn nữa, các đột biến ở Myanmar dường như thuộc nhóm hướng về miền Kelch đầu tiên (acid amin 441-475) với một đột biến trong vùng thân được bảo tồn của protein (E252Q) cũng đạt tần suất đáng kể ở phía đông nam Myanmar. Ở phía bắc Myanmar, gồm cả vùng gần biên giới Ấn Độ, tỷ lệ nhiễm F446I đột biến cao. Tại sao có những dạng khác nhau của các đột biến tại các vị trí khác nhau là chưa rõ ràng, nhưng một giải thích có thể là Myanmar ở giai đoạn sớm của một quá trình tiến hóa hơn so với Campuchia. Việc lan rộng đột biến ở Myanmar ở một mức độ giảm của kháng artemisinin (mặc dù đột biến P574L lan rộng dường như gắn liền với sự làm sạch ký sinh trùng mà ít nhất là làm chậm như C580Y) hoặc có thể có một giá trị vừa phải, để chúng cạnh tranh bằng lựa chọn thay thế phù hợp theo thời gian như C580Y. Ngoài ra có thể có áp lực chọn lọc đặc biệt do sử dụng thuốc chống sốt rét khác nhau, di truyền của vật chủ, hoặc sinh học của muỗi mà thúc đẩy sự khác biệt của các đột biến ở hai khu vực. Cần những nghiên cứu phù hợp sâu hơn về ký sinh trùng, độ nhạy cảm in vitro của thuốc có khả năng làm sáng tỏ những vần đề này. Nghiên cứu này cho thấy có giá trị thực sự về giám sát phân tử và giám sát dịch tễ có thể được thực hiện với các xét nghiệm chẩn đoán nhanh được sử dụng (và với vết máu khô) nếu có một hệ thống để có được những xét nghiệm và gửi đến phòng thí nghiệm tham chiếu. Hai không gian mô hình địa lý có thể cung cấp thông tin phù hợp và kiến thức được cập nhật kịp thời về mức độ kháng artemisinin ở Myanmar và có thể được ưu tiên sử dụng để hướng dẫn các biện pháp can thiệp. Bổ xung các dữ liệu cần thiết để làm giảm sự không chắc chắn của các ước tính hiện tại về kháng thuốc tại các địa phương cụ thể, có khả năng hướng dẫn bởi một mô hình giám sát mới. Sự lây lan toàn cầu của kháng chloroquine dẫn đến tử vong hàng triệu sinh mạng ở châu Phi và rõ ràng, Myanmar là một nơi có chứa KSTSR kháng artemisinins. Những dữ liệu này nhấn mạnh mối quan tâm là kháng artemisinins có thể theo những con đường của sự lây lan trong lịch sử của kháng thuốc chống sốt rét từ Đông Nam Á, qua Myanmar, qua Ấn Độ đến châu Phi. Hơn nữa, sự gia tăng đáng kể dân di cư và du lịch quốc tế có thể trực tiếp thúc đẩy sự lây lan của kháng artemisinin. Kháng thuốc artemisinin có thể đảo ngược xu hướng giảm tỷ lệ mắc và tử vong do sốt rét gần đây. Kiến thức về mức độ đột biến propeller K13 cung cấp toàn cảnh các mức độ kháng thuốc artemisinin, nhưng không phải chính nó cung cấp thông tin trực tiếp về hiệu quả của dòng thuốc phối hợp ACTs đầu tiên, artemether-lumefantrine. Giảm hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp artemisinin (ACTs), đại diện cho sự kết hợp của artemisinin sự đề kháng và thất bại điều trị của thuốc đồng tác dụng (mefloquine) là một vấn đề cấp bách ở biên giới phía phiá đông Myanmar, theo quan điểm của kháng chéo giữa mefloquine và lumefantrine, hiệu quả trong các khu vực đó có thể là thấp. Trong các khu vực khác, nơi ký sinh trùng sốt rét đột biến K13 đang thịnh hành, dự báo về hiệu quả là rất khó khăn cũng như các nghiên cứu phương pháp điều trị hiệu quả cuối cùng để xác định liệu một kết hợp FDCs khi bắt đầu thất bại trở nên cấp bách, tập trung vào các lĩnh vực kháng artemisinin mới nổi rõ ràng trong cuộc khảo sát. Đo lường số lượng bản sao của pfmdr1 trong những mẫu cũng sẽ hữu ích trong khía cạnh này và kháng artemisinin đã không được kiểm soát. Hiện tại liệu pháp điều trị kết hợp artemisinin đang thất bại trong khu vực bị ảnh hưởng bởi tình trạng kháng thuốc artemisinin và có một thực tế về mối đe dọa là tỷ lệ P.falciparum kháng bắt đầu tăng trở lại, do đó làm đảo lộn chiến lược loại trừ sốt rét trong khu vực. Ngay cả số lượng thấp của sự bùng nổ trở lại của bệnh thúc đẩy sự xuất hiện và lây lan của kháng thuốc với các thuốc phối hợp, rút ngắn đáng kể thời gian tuổi thọ nhiều thuốc phối hợp có thành phần artemisinin. Chuyển sang một thuốc phối hợp có thành phần đi cùng như piperaquin, đã cải thiện tính hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp artemisinin thành công ở phía tây Campuchia, nhưng chỉ mang tính tạm thời. Những cân nhắc này đề nghị điều trị bệnh sốt rét cần phải được chỉnh sửa. Sử dụng phác đồ điều trị với thời gian hơn 3 ngày, hoặc có chứa nhiều hơn một thuốc phối hợp, sẽ trở nên cần thiết trên một khu vực có SRLH rộng lớn của Đông Nam Á. Tốc độ mà tại đó phạm vi địa lý của kháng thuốc artemisinin đang lan rộng nhanh hơn tốc độ kiểm soát và loại trừ sốt rét có mặt các biện pháp đang được thiết lập và phát triển, hoặc các loại thuốc mới được giới thiệu. Tài liệu tham khảo 1.Talisuna AO et al. (2012) Mitigating the threat of artemisinin resistance in Africa: improvement of drug-resistance surveillance and response systems. Lancet Infectious Diseases, 12(11): 888-896. 2.Wootton JC(, Feng X, Ferdig MT, Cooper RA, Mu J, Baruch DI, Magill AJ, Su XZ. (2002) Genetic diversity and chloroquine selective sweeps in Plasmodium falciparum. Nature, 418(6895), 320-323. 3.Roper C, Pearce R, Nair S, Sharp B, Nosten F, Anderson T. (2004) Intercontinental spread of pyrimethamine-resistant malaria. Science; 305(5687); 1124. 4.Mita T, Venkatesan M, Ohashi J, Culleton R, Takahashi N, Tsukahara T, Ndounga M, Dysoley L, Endo H, Hombhanje F, Ferreira MU, Plowe CV, Tanabe K. (2011) Limited geographical origin and global spread of sulfadoxine-resistant dhps alleles in Plasmodium falciparum populations. J Infect Dis., 204(12), 1980-1988. 5.Ariey F et al. (2014) A molecular marker of artemisinin-resistant Plasmodium falciparum malaria. Nature, 505(7481), 50-55. 6.Conrad MD, Bigira V, Kapisi J, Muhindo M, Kamya MR, Havlir DV, et al. (2014) Polymorphisms in K13 and falcipain-2 associated with artemisinin resistance are not prevalent in Plasmodium falciparum isolated from Ugandan children. PLoS one;9:e105690. 7.Kamau E, Campino S, Amenga-Etego L, Drury E, Ishengoma D, Johnson K, et al. (2014) K13-propeller polymorphisms in Plasmodium falciparum parasites from sub-Saharan Africa. J Infect Dis. doi: 10.1093/infdis/jiu608. 8.Taylor SM, Parobek CM, DeConti DK, Kayentao K, Coulibaly SO, Greenwood BM, et al. (2015) Absence of putative artemisinin resistance mutations among Plasmodium falciparum in sub-Saharan Africa: A molecular epidemiologic study. J Infect Dis., 211, 680-688. 9.Torrentino-Madamet M, Fall B, Benoit N, Camara C, Amalvict R, Fall M, et al. (2014) Limited polymorphisms in k13 gene in Plasmodium falciparum isolates from Dakar, Senegal in 2012-2013. Malar J., 13, 472. 10.Ghorbal M, Gorman M, Macpherson CR, Martins RM, Scherf A, Lopez-Rubio JJ. (2014) Genome editing in the human malaria parasite Plasmodium falciparum using the CRISPR-Cas9 system. Nat Biotechnol., 32, 819-821. 11.Straimer J, Gnadig NF, Witkowski B, Amaratunga C, et al. (2015) Drug resistance. K13-propeller mutations confer artemisinin resistance in Plasmodium falciparum clinical isolates. Science, 347(6220), 428–431. 12.Alassane Mbengue, Souvik Bhattacharjee, et al. (2015) A molecular mechanism of artemisinin resistance in Plasmodium falciparum malaria, Nature, 520, 683-687. 13.Elizabeth A. Ashley et al. (2014) Spread of Artemisinin Resistance in Plasmodium falciparum Malaria, N Engl J Med, 371, 411-423. 14.Takala-Harrison S et al. (2015) Independent emergence of artemisinin resistance mutations among Plasmodium falciparum in Southeast Asia. J Infect Dis., 211(5), 670-679. 15.Witkowski B, Amaratunga C, Khim N, et al. (2013) Novel phenotypic assays for the detection of artemisinin resistant Plasmodium falciparum malaria in Cambodia: invitro and exvivo drug response studies. Lancet Infect Dis.; 13: 1043-1049.
|
TRANG CHỦ
