|
Nhân trường hợp nhiễm ấu trùng giun đầu gai Gnathostoma spinigerum di chuyển dưới da
Bệnh giun đầu gai (Gnathostomiasis) do nhiễm ấu trùng Gnathostoma spp. giai đoạn 3 chủ yếu ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Việt Nam, các loài G. spinigerum, G. hispidum, G. doloresi và G. vietnamicum được ghi nhận trong y văn và gần đây một loài nữa đã được chứng minh là Gnathostoma binucleatum và trong số đó, loài Gnathostoma spinigerum từ lâu được xem như một loài chủ yếu gây bệnh cho người ở khu vực châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng. Bệnh giun đầu gai là một bệnh ký sinh trùng quan trọng ở người, hầu hết biểu hiện thể da niêm mạc hay phủ tạng, một số ca thể thần kinh gây biến chứng nghiêm trọng, thậm chí tử vong.Mô tả lâm sàng và cận lâm sàng trên một ca bệnh ấu trùng di chuyển dưới da trên bệnh nhân nam33 tuổi, làm hướng dẫn viên du lịch và đang sống tại TP. Hồ Chí Minh. Bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng ban trườn, sưng phồng từng đợt, di chuyển ngoằn ngèo, ngứa, ban đỏ và đau khi sờ trên da vùng cẳng tay bệnh nhân. Tiếp sau đó, dần dần dấu di chuyển ngứa và tê rần khắp 1 vùng cánh tay. Tiền sử bệnh nhân có thói quen ăn thịt ếch nướng. Do đó, chẩn đoán sơ bộ là ấu trùng di chuyển dưới da do ký sinh trùng. Phát hiện: Chỉ định xét nghiệm công thức máu toàn phầncó hồng cầu5.060.000 tế bào/mm3 và bạch cầu chung 8.830 tế bào/mm3 trong đó 50,7% neutrophile, 35,3% lymphocyte, 10,7% eosinophile. Xét nghiệm huyết thanh miễn dịch một số tác nhân giun sán thường gặp cho kết quả dương tính với kháng thể chống IgG Gnathostoma spp, phẩu tích vùng thương tổn, phân tích mô học, định danh xác đình là loài Gnathostoma spinigerum. Chẩn đoán cuối cùng là ấu trùng di chuyển dưới da do G. spinigerum. Kết quả: Bệnh nhân được chữa khỏi bằng phẩu tích lấy bỏ tác nhân và điều trị nội khoa thuốc Ivermectine liều duy nhất (200 μg/kg). Kết luận: Ấu trùng di chuyển dưới da là một thể bệnh hay gặp ở giun đầu gai với các dấu sưng phồng điển hình. Xét nghiệm huyết thanh và phân tích mô bệnh học giúp chẩn đoánvà điều trị khỏi bệnh trên các ca như thế. Từ khóa: Bệnh giun đầu gai ở người, ấu trùng di chuyển dưới da, G. spinigerum.
Ấu trùng giun đầu gai (Gnathostoma spinigerum) ký sinh ở người Do sự phân bố của bệnh liên quan đén thói quen ăn uống của con người, nhất là đối tượng đi du lịch đến các vùng có lưu hành bệnh tại khu vực châu Á, trong đó nhiều nhất là Thái Lan và Nhật Bản, tạo điều kiện thuận lợi cho số ca bệnh ngày một tăng lên đáng kể trên phạm vi toàn cầu. Ca bệnh đầu tiên xảy ra trên người được ghi nhận là do G. spinigerum vào năm 1965 ở một bé trai tỉnh Tây Ninh, với tổn thương là một khối u di chuyển ở vùng đầu [2]. Các đặc điểm lâm sàng có thể được chia thành thể ấu trùng di chuyển dưới da và thể nội tạng. Tam chứng chẩn đoán gồm tăng bạch cầu ái toan, tổn thương di chuyển và có yếu tố nguy cơ tiếp xúc rõ ràng gợi ý nhiều đến chẩn đoán bệnh giun đầu gai. Nguy cơ phơi nhiễm bao gồm những người sinh sống hoặc đi du lịch tới một khu vực lưu hành của Gnathostoma spp. và ăn thực phẩm có chứa các ấu trùng như cá sống hoặc nấu, chế biến chưa chín, đặc biệt trong lươn, cá da trơn, cá rô, cá chim, chạch, ếch, gà, mèo, chó [1]. Bệnh do ấu trùng giun đầu gai trên động vật có thể diễn tiến rất nghiêm trọng, thậm chí có thể tử vong do các biến chứng [5],[6],[8], ngược lại thể bệnh trên người, đặc biệt đối với loài Gnathostoma spinigerum, hình thái lâm sàng biểu hiện hay gặp nhất là tình trạng ban trườn, ấu trùng di chuyển dưới da và thể bệnh ở phủ tạng hiếm gặp hơn và khi biểu hiện lại không điển hình dễ chẩn đoán nhầm với một số bệnh khác. Thể thần kinh rất nguy hiểm với các triệu chứng và biến chứng viêm não-màng não, viêm rễ tủy, viêm màng não, xuất huyết nhu mô hoặc dưới nhện, nhồi máu não) khó phân biệt giữa các bệnh lý nội thần kinh khác nếu không nghĩ đến, nên dễ bỏ sót bệnh và tử vong là có thể [8]. Di chứng có thể lên đến 8-25% nếu chẩn đoán và xử trí bệnh không kịp thời. Hơn 20 năm sau đó, không có ca bệnh trên người được báo cáo [9]. Mãi đến năm 1998, có 3 trường hợp xảy ra trên người do G. spinigerum được ghi nhận với tổn thương là ấu trùng di chuyển dưới da [3]. Nhân đây, một ca bệnh giun G. spinigerum di chuyển ở da vùng cánh tay được chẩn đoán xác định bằng tiểu phẫu tổn thương ban trườn, và bắt được ấu trùng G. spinigerum (chuẩn vàng) được nhóm nghiên cứu Lê Đình Vĩnh Phúc, Lê Hữu Lợi và Huỳnh Hồng Quang thực hiện và báo cáo điển hình. Báo cáo lâm sàng Một bệnh nhân nam, 33 tuổi đến Trung tâm Y khoa MEDIC thành phố Hồ Chí Minh khám với tổn thương sưng ở mặt trước hai cánh tay. Bệnh nhân là hướng dẫn viên du lịch nội địa. Tiền sử khỏe mạnh. Khoảng 10 ngày nay, bệnh nhân xuất hiện tổn thương sưng lên ở vùng da và ngoằn ngoèo nổi bật ở một phần ba giữa cẳng tay 2 bên kèm với ngứa, đau, đỏ và nóng khi chạm vào. Tổn thương dần dần di chuyển xuống phía dưới và có cảm giác như kiến bò dưới da (Hình 1).  Hình 1. Tổn thương di chuyển dưới da vùng cẳng tay (P) và (T) do G. spinigerum, màu xanh vùng thương tổn là do bệnh nhân bôi dung dịch methylene bleu Trong quá trình thăm khám lâm sàng và khai thác yếu tố dịch tễ, ghi nhận bệnh nhân thỉnh thoảng có ăn món ếch nướng tại các nhà hàng nên nghĩ đến bệnh cảnh ấu trùng di chuyển dưới da (cutaneous larva migrans_CLMs) và chỉ định làm một số xét nghiệm. Kết quả cho thấy, số lượng hồng cầu 5.060.000 tế bào/mm3 và số lượng bạch cầu 8.830 tế bào/mm3 (trong đó, 50,7% bạch cầu đa nhân trung tính, 35,3% tế bào lympho và 10,7% bạch cầu ái toan (BACT), số lượng tuyệt đối BCAT là 940 tế bào/mm3). Tiếp đó, chỉ định bộ xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán một số loại giun sán cho kết quả dương tính với kháng thể IgG anti-Gnathostoma spp. Bệnh nhân được gởi đến phòng khám ngoại khoa để tiểu phẫu tổn thương vùng cánh tay (P) và bắt được ấu trùng định danh xác định trong mẫu G. spinigerum (Hình 2). Sau đó, vô trùng vùng da thưởng tổn, chỉ định thêm thuốc đặc hiệu albendazole, ca bệnh khỏi hoàn toàn. 
Hình 2. Phần đầu ấu trùng Gnathostoma spinigerum với bốn hàng gai dưới kính hiển vi. Bàn luận kết quả Bệnh giun đầu gai thể ấu trùng di chuyển dưới da (CLMs) là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của nhiễm trùng Gnathostoma spp. ở người được báo cáo nhiều trên y văn Việt Nam và thế giới. Điển hình thường có biểu hiện triệu chứng sưng phồng mô mềm di chuyển liên tục hay nốt viêm mô tế bào di chuyển, vị trí hay gặp ở thân mình hoặc hai chi trên. Những tổn thương sưng phù nề khác nhau về kích thước và có thể ngứa, nổi mẩn, đau hoặc hồng ban. Các tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh giun đầu gai Gnathostoma spp. ở da niêm mạc dựa trên các tiêu chuẩn: (i) Có hiện diện tổn thương sưng di chuyển kéo dài ít nhất hai ngày; (ii) Số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại biên, giá trị tuyệt đối trên 500 tế bào/mm3; (iii) Xét nghiệm phân cho kết quả âm tính với ký sinh trùng khác; (iv) Sự hiện diện của kháng thể kháng lại kháng nguyên 24-kD cho G. spinigerum; (v) Tiền sử ăn cá nước ngọt, cua, rắn, chim, gà chế biến chưa chín; (vi) Test da dương tính với giun G. spinigerum. Một người được chẩn đoán mắc bệnh giun đầu gai thể ấu trùng di chuyển dưới da khi thoả mãn tiêu chuẩn (i), (ii), (iii), (iv) cộng với tiêu chuẩn (v) hoặc (vi) [7],[8]. Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi báo cáo bao gồm các triệu chứng điển hình lâm sàng, yếu tố dịch tễ, bạch cầu ái toan tăng, huyết thanh học dương tính và định danh được ấu trùng từ tổn thương. Phát hiện ấu trùng dưới da, mặc dù hiếm khi tìm thấy nhưng rất quan trọng để xác định chẩn đoán bệnh giun đầu gai ở da. Trong thời gian 1986-1990, có 127 bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc giun đầu gai ở da nhưng chỉ có 17 ca (13,39%) được tìm thấy có ấu trùng dưới da (Kraivichian P và cs., 2009). Vì vậy, trong nhiều trường hợp, chẩn đoán chỉ được thực hiện dựa trên lâm sàng mà không bắt được ấu trùng từ tổn thương. Tại Việt Nam, nghiên cứu hơn 600 trường hợp nhiễm Gnathostoma spp. thu thập từ các tỉnh thành miền nam Việt Nam được chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng, BCAT tăng và ELISA tìm kháng thể IgG anti-Gnathostoma cho thấy bệnh giun đầu gai thể ấu trùng di chuyển dưới da chiếm 63,8%. Trong 10 ca chẩn đoán xác định qua định danh giun này đều là G. spinigerum [5]. Tiểu phẫu cắt bỏ vùng tổn thương có chứa ấu trùng phối hợp liệu trình thuốc đặc hiệu nội khoa được xem là điều trị tốt nhất cho bệnh giun đầu gai ở thể da [4]. Thiết nghĩ việc tìm ấu trùng Gnathostoma spp. giai đoạn 3 để xác định sẽ rất khó vì kích thước ấu trùng rất nhỏ so với vùng tổn thương dưới da mà nó ảnh hưởng và sẽ phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [8]. Kết luận Hội chứng ấu trùng di chuyển do một số ký sinh trùng ngõ cụt ký sinh gây nên, nhất là ấu trùng giun đầu gai Gnathostoma spp., ấu trùng giun đũa chó mèo Toxocara spp., ấu trùng giun lươn Strongyloides spp. thường gặp trong thực hành lâm sàng bệnh lý da liễu và ký sinh trùng. Do vậy, thầy thuốc lâm sàng khi gặp phải các triệu chứng trên hệ da niêm mạc như trên, cần đặt ra khâu chẩn đoán phân biệt để chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, tránh biến chứng cho bệnh nhân. Tài liệu tham khảo 1.Nguyễn Hữu Hoàn, Phạm Như Ý, Trương Văn Luyện (2001). Nhân 4 trường hợp viêm não tủy do Gnathostoma spp. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tr 106 -110. 2.Trần Thị Hồng và cs., (2004), Hình ảnh lâm sàng bệnh do ấu trùng giun đầu gai Gnathostoma spp. Tạp chí Y học thực hành, số 477, tr 99-103. 3.Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Văn Chương, Triệu Nguyên Trung (2011). Nhân hai trường hợp ấu trùng giun đầu gai thể thần kinh: Tổng hợp y văn về bệnh lý thần kinh do KST đang bị lãng quên, Kỷ yếu công trình NCKH, Viện Sốt rét -KST-CT thành phố Hồ Chí Minh, tr. 300-309 4.Lê Thị Xuân, Phạm Thị Lệ Hoa, Trần Thị Huệ Vân (2003). Bệnh nhiễm Gnathostoma spp. ở người tại TP. Hồ Chí Minh. Tạp chí Y học thực hành, số 477, tr.117-119. 5.Catalano M, Kaswan D, Levi MH et al., (2009), Wider range for parasites that cause eosinophilic meningitis. Clin Infect Dis. 2009;49:1283. 6.Hoa LV, Ai N, Luyen TV. (1965). Gnathostoma and gnathosthomose humaine au Vietnam. Bull Soc Pathol Exot, 58: 236-244. 7.Juri Katchanov Sawanyawishuth et al., (2011). Neurognathostomiasis, a negected parasitosis of the central nervous system. Emerging Infectious Diseases. www.cdc.gov/eid.vol 17. No 7 8.Kanyarat Kraivichian, Surang Nuchprayoon et al., (2004). Treatment of cutaneous gnathostomiasis with ivermectin. Am J Trop Med Hyg, 71(5):623-628. 9.Valai Bussaratid, Srivicha Krudsood et al., (2005). Tolerability of ivermectin in gnathostomiasis. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 36 (3):644-9. 10.Xuan LT, Hoa PTL, Dekumyoy P, Van TTH, Mai VTC et al., (2004). Gnathostoma infection in southern Vietnam. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, 35:97-99. 11.Yukifumi Nawa et al., (2008). An overview of Gnathostomiasis in the world. Southeast Asian Journal of Tropical medicine and public health, Vol 35 (supp.1): 87-91 12.WHO (2006). Coordinated use of anthelminthic drugs in control interventions: A manual for health professionals and programme managers, Preventive chemotherapy in human helminthiasis, WHO Geneva. Abstract A CASE REPORT OF Gnathostoma spinigerum INFECTION WITH SUBCUTANEOUS LARVAL MIGRANT Introduction: Gnathostomiasis is an important parasitic disease in humans, most of them are muco-cutaneous and visceral larva migrans, some rare cases of neurognathostomiasis with severe complications, even death. Objective: To describe the clinical and paraclinical parameters of one male case of cutaneous larva migrans. Case presentation: A 33 year old man patient who living in ho Chi Minh city as tourist guide presented with intermittent swelling, tortuous migratory creeping eruption, itching, rash and painful on patient’s forearm. Step by step, rumble itchs spread all over the forearm. In case of history involved ingrilled frogs eating. Hence, preliminary diagnosis was subcutaneous migrant by parasite. Findings: A complete blood count result RBC of 5.060.000 cells/mm3 and WBC 8.830 cells/mm3, in which 50.7% neutrophile,35.3% lymphocyte, and 10.7% eosinophile. Serological test for some routine parasite was carried out showed positive anti-Gnathostoma spp. IgG, and lesions’s area have resected by surgeon, histological analysis and identification with Gnathostoma spinigerum. Final diagnosis was cutaneous larva migrans due to G. spinigerum. Outcomes: This patient was radical treated by resection plus single dose of Ivermectin (200μg/kg).Conclusion: Subcutaneous larva migrans is popular form of human gnathostomiasis with migratory subcutaneous swelling.Serological tests and histological analyse may be helpful in diagnosis and redical cures in such cases. Key words: Human gnathostomiasis, cutaneous larva migrans, G. spinigerum.
|
TRANG CHỦ
