Phần 1: Sốt rét ác tính: nhiều vấn đề liên quan đến cơ chế vẫn chưa sáng tỏ
Nhân loại có 3 kẻ thù quan trọng đó là sốt, đói nghèo và chiến tranh. Trong đó, sốt vẫn được coi là nguy hiểm nhất (“Humanityhasbutthreegreatenemies, Fever,famineandwar:ofthesebyfarthe greatest,byfarthemostterribleisfever -William Osler, 1896). Sốt rét vẫn là vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng với tỷ lệ mắc và tử vong tiếp tục giữ vị trí cao trong danh sách các bệnh truyền nhiễm. Sốt rét ác tính (SRAT) là vấn đề cấp cứu y khoa bởi diễn tiến bệnh nhanh với các biến chứng nghiêm trọng, đe dọa tử vong cao cho nhiều bệnh nhân.
SRAT thường gặp do P.falciparum, nhưng cũng có thể gặp do P. vivax, hay P. knowlesi, số ca tử vong vẫn còn cao mặc dù đã được chăm sóc tích cực và điều trị thuốc đặc hiệu, song nhiều vấn đề chi phối vào vấn đề này. Diễn tiến nhanh do thường thương tổn đa cơ quan và đa biến chứng nặng cộng thêm sinh lý bệnh không kiểm soát thấu đáo nên dễ dẫn đến tử vong. Việc cảnh giác, theo dõi và phát hiện các dấu hiệu dự báo sớm sẽ giúp hạn chế SRAT và tử vong do sốt rét (TVSR) là rất cần thiết. Hiên nay, SRAT chưa thiết lập mô hình trên súc vật thực nghiệm để chứng minh thỏa đáng cho cơ chế SRAT ở người và khoa học vẫn schưa hiểu tường tận về cơ chế SRAT nên chỉ đưa ra các giả thuyết, song dựa trên y học bằng chứng, trong đó tựu trung các giả thuyết sau:
•Giả thuyết đóng quánh, tắc bùn (Sludging view);
•Giả thuyết tăng tính thấm (Permeaability);
•Giả thuyết cơ học;
•Giả thuyết miễn dịch;
•Một số yếu tố góp phần
Trong đó, giả thuyết đóng quánh, bùn tắc dựa trên các bằng chứng dựa trên sau bệnh phẩm sau mổ tử thi bị SR do P.falciparum: các vi huyết quản chứa đầy hồng cầu (HC) bị ký sinh, trong khi máu ngoại vi chứa rất ít KSTSR. Thể KSTSR thường gặp là các tư dưỡng già và phân liệt. Các HC nhiễm dính vào nhau, di chuyển trong lòng mạch khó khăn dẫn đến chậm dòng chảy nên sẽ tắc lại. Khi có sự ẩn cư và tắc nghẽn thì sẽ dẫn đến hậu quả nghẽn mạch, thiếu oxy nuôi mô và cơ quan, tiết độc tố và tạo vòng lẩn quẩn cho SRAT.
Sự ẩn cư trong lòng mạch và kết dính tế bào đã được nghiên cứu phân tích trên các mô hình động vật, trong đó mô hình thứ 1 cho thấy sự ẩn cư (bít tắc vi mạch) là “thủ phạm” chính. Trong nhiễm P. falciparum chỉ có giai đoạn sớm (thể nhẫn) tìm thấy trong máu ngoại vi và thể tư dưỡng và thể phân liệt đóng bít tắc các mạch sau mao mạch (post-capilary venules) do dính vào tế bào nội mô. Bào tương HC được lấy bởi hiện tượng endocytosis, quá trình thực bào xảy ra với Hb trong khoang không bào, tiêu hóa một lượng lớn heme và heme gây độc cho KSTSR và được trung hòa bởi polymer hóa thành hạt pigment hoặc hemozoine. Chloroquin (CQ) tích tụ trong không baog tiêu hóa (giống với các lysosomes không bào), CQ can thiệp vào qúa trình polymer hóa và khử oxy của heme. Giả thuyết tăng tính thấm mao mạch qua sau mổ tử thi cho thấy phù não trong sốt rét ác tính thể não (SRATTN). Tăng tính thấm làm huyết tương thoát ra ngoài, nhu mô não phù nề, máu cô đặc, độ quánh của máu tăng, lưu lượng chảy giảm à do vậy có thời gian chỉ định dùng sterocorticoides và dung dịch manitol để chống phù não (nay đã chống chỉ định).
Phù gai thị ít gặp hơn rất nhiều, phù não không phải là đặc điểm riêng cho SRATTN. Nếu tủy sống không bị nghẽn, phù não làm tăng áp lực nội sọ, sẽ làm tăng áp lực não tủy vùng lưng, nhưng thực tế áp lực này không tăng. Tại sao như vậy? Có nên loại trừ giả thuyết? Trên mô hình súc vật thực nghiệm khỉ Rhesus nhiễm P. knowlesi có sự tăng tính thấm hàng rào mạch máu não, có thể bị khống chế nhanh sau khi dùng hydrocortisone.
Mô hình khỉ Rhesus nhiễm P. knowlesi không giống như người nhiễm P. falciparum về mặt lâm sàng và sinh lý bệnh. Hôn mê không phải là triệu chứng nổi bật của khỉ, sự ẩn cư và khu biệt không rõ ràng khi quan sát trên mẫu bệnh phẩm. CQcó tác dụng chống viêm tốt, nhưng không cải thiện tri giác trênSRATTN. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng so sánh dexamethasone liều cao và liều thường dùng không làm thay đổi tỷ lệ tử vong và thời gian hôn mê kéo dài hơn khi dùng corticoides.
Giả thuyết cơ học trong SRAT cho biết chính là sự tắc nghẽn vi tuần hoàn do tràn ngập KSTSR ẩn cư (tư dưỡng và phân liệt) dẫn đến thiếu oxy tại chỗ. Hai nguyên nhân / cơ chế dẫn đến tắc nghẽn:
–Giảm tính biến dạng:
•HC bình thường rất “flexible” khi luồn lách và lưu thông trong lòng vi huyết quản, nếu HC không còn “Flexible”, tắc nghẽn sẽ xảy ra;
•KSTSR càng trưởng thành thì song song HC càng giảm tính biến dạng trong lòng vi huyết quản à tắc cụm
–Kết dính tế bào (rất chặt):
•Tế bào nội mô và HC nhiễm dính chặt vào nhau;
•HC nhiễm và HC không nhiễm cũng dính nhau à tạo hoa thị
•Dòng KSTSR có knobs (núm lồi) dễ dính, protein màng hồng cầu PfEMP-1
Kết dính tế bào và tạo hoa hồng liên quan với sự xuất hiện các “knobs” trên bề mặt của hồng cầu nhiễm, các HC nhiễm có dòng không chồi (knob-less strain) không gây SRATTN. Các knobs trên KSTSR xuất phát từ các protein.
Giả thuyết liên quan đến miễn dịch gồm có SRAT hay xảy ra ở người vào vùng sốt rét, chưa có miễn dịch hoặc bán miễn dịch (semi-immunity). KSTSR gây đáp ứng MD thể dịch và MD qua trung gian tế bào, hoạt hóa bổ thể. Đáp ứng tăng động của hệ TKTƯ với phức hợp kháng nguyên loài KSTSR P. falciparum (rất đa dạng). Viêm mạch (trong viêm cầu thận tăng sinh màng và hoại tử ống thận cấp) do phức hợp miễn dịch nghĩ đến trong SR do P. falciparum và P. malariae. Rất tiếc, corticosteroides lại không cải thiện các triệu chứng trong SRATTN và hoại tử ống thận cũng như viêm cầu thận, mà còn ngược lại. Cơ chế dựa trên giả thuyết này chưa thật sự thuyết phục hoặc thỏa đáng. SRATTN được đặc trưng bởi xuất huyết đa điểm trong não. Nồng độ TNF-a và INFg (2 loại cytokine quan trọng) trong huyết thanh và mô vượt mức cho phép liên quan đến SRAT.
Một số nhà nghiên cứu tin rằng phản ứng viêm này là nguyên nhân chính cho cơ chế bệnh sinh (nhớ rằng đáp ứng miễn dịch quá mức chống lại màm bệnh mạn tính không thể làm rõ nguyên nhân gây SRAT). Một số giả thuyết & yếu tố khác liên quan đến SRATgồm:
•Nhiễm độc với SRAT:
–SRAT tử vong do sốc, HA hạ, mô không cung đủ oxy, rối loạn tim mạch;
–SR thể giá lạnh: giảm bạch cầu, suy thận, phù phổi, hạ HA, hạ thân nhiệt như nhiễm endotoxxine;
•Vai trò NO:
–Cho rằng NO quá nhiều sinh ra SRATTN, NO gây nhiễm độc cơ hô hấp, giảm hoạt động à SHH. Chất NO còn hủy hoại protein, acid nucleotide, oxy hóa lipid, tổn thương tế bào;
–Không đồng thuận: NO cao ở SRT > SRAT; NO lại là chát bảo vệvật chủ trong SRAT ?
•Vai trò Cytokines:
–Cơn bão Cytokines;
–Cytokines kích thích men tổng hợp NO từ L-arginine thành NO
Hình 1
1.Muentener P, Schlagenhauf P, Steffen R. Imported malaria (1985–95): trends and perspectives. Bull World Health Organ. 1999;77:560–566. [PMC free article][PubMed]
2.Sachs J, Malaney P. The economic and social burden of malaria. Nature. 2002;415:680–685. doi: 10.1038/415680a. [PubMed][Cross Ref]
3.Kain KC, Keystone JS. Malaria in travelers. Epidemiology, disease, and prevention. Infect Dis Clin North Am. 1998;12:267–284. [PubMed]
4.Kain KC, Harrington MA, Tennyson S, Keystone JS. Imported malaria: prospective analysis of problems in diagnosis and management. Clin Infect Dis. 1998;27:142–149. [PubMed]
5.Garcia LS. Malaria and babesiosis. In: Garcia LS, editor. Diagnostic Medical Parasitology.Washington, DC: American Society for Microbiology; 2001. pp. 159–204.
6.Taylor TE, Strickland GT. Malaria. In: Hunter GW, Strickland GT, Magill AJ, Kersey R, editor. Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases.Philadelphia: WB Saunders; 2000. pp. 614–643.
8.Murphy GS, Oldfield EC., III Falciparum malaria. Infect Dis Clin North Am. 1996;10:747–775. [PubMed]
9.Genton B, D'Acremont V. Clinical features of malaria in returning travelers and migrants. In: Schlagenhauf P, editor. Travelers' malaria.Hamilton: BC Decker; 2001. pp. 371–392.
10.Svenson JE, MacLean JD, Gyorkos TW, Keystone J. Imported malaria. Clinical presentation and examination of symptomatic travelers. Arch Intern Med. 1995;155:861–868. doi: 10.1001/archinte.155.8.861. [PubMed][Cross Ref]
11.World Health Organization Severe and complicated malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1990;84(suppl 2):S1–S65.
12.World Health Organization Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000;94(suppl 1):S1–S90. [PubMed]
13.Bruneel F, Hocqueloux L, Alberti C, Wolff M, Chevret S, Bedos JP, Durand R, Le Bras J, Regnier B, Vachon F. The clinical spectrum of severe imported falciparum malaria in the ICU: Report of 188 cases in adults. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:684–689. doi: 10.1164/rccm.200206-631OC. [PubMed][Cross Ref]
Hình 2
14.Blumberg L, Lee RP, Lipman J, Beards S. Predictors of mortality in severe malaria: a two year experience in a non-endemic area. Anaesth Intensive Care. 1996;24:217–223. [PubMed]
15.Schwartz E, Sadetzki S, Murad H, Raveh D. Age as a risk factor for severe Plasmodium falciparum malaria in nonimmune patients. Clin Infect Dis. 2001;33:1774–1777. doi: 10.1086/322522. [PubMed][Cross Ref]
16.D'Acremont V, Landry P, Mueller I, Pecoud A, Genton B. Clinical and laboratory predictors of imported malaria in an outpatient setting: an aid to medical decision making in returning travelers with fever. Am J Trop Med Hyg. 2002;66:481–486. [PubMed]
17.Doherty JF, Grant AD, Bryceson AD. Fever as the presenting complaint of travellers returning from the tropics. QJM. 1995;88:277–281. [PubMed]
18.Moody AH, Chiodini PL. Methods for the detection of blood parasites. Clin Lab Haematol. 2000;22:189–201. doi: 10.1046/j.1365-2257.2000.00318.x. [PubMed][Cross Ref]
19.Torres JR. Malaria and babesiosis. In: Baddour LM, Gorbach SL, editor. Therapy of Infectious Diseases.Philadelphia, PA: Saunders; 2003. pp. 597–613.
20.Nguyen PH, Day N, Pram TD, Ferguson DJ, WhiteNJ. Intraleucocytic malaria pigment and prognosis in severe malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1995;89:200–204. [PubMed]
21.Lee SH, Kara UA, Koay E, Lee MA, Lam S, Teo D. New strategies for the diagnosis and screening of malaria. Int J Hematol. 2002;76(suppl 1):291–293. [PubMed]
22.Moody A. Rapid diagnostic tests for malaria parasites. Clin Microbiol Rev. 2002;15:66–78. doi: 10.1128/CMR.15.1.66-78.2002. [PMC free article][PubMed][Cross Ref]
23.Hanscheid T, Grobusch MP. How useful is PCR in the diagnosis of malaria? Trends Parasitol. 2002;18:395–398. doi: 10.1016/S1471-4922(02)02348-6. [PubMed][Cross Ref]
Hình 3
24.Warrell DA, Looareesuwan S, Warrell MJ, Kasemsarn P, Intaraprasert R, Bunnag D, Harinasuta T. Dexamethasone proves deleterious in cerebral malaria. A double-blind trial in 100 comatose patients. N Engl J Med. 1982;306:313–319. [PubMed]
25.Brewster DR, Kwiatkowski D, WhiteNJ. Neurological sequelae of cerebral malaria in children. Lancet. 1990;336:1039–1043. [PubMed]
27.Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, LeGall JR, Morris A, Spragg R. Report of the American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. The Consensus Committee. Intensive Care Med. 1994;20:225–232. [PubMed]
28.Prakash J, Gupta A, Kumar O, Rout SB, Malhotra V, Srivastava PK. Acute renal failure in falciparum malaria: increasing prevalence in some areas of India – a need for awareness. Nephrol Dial Transplant. 1996;11:2414–2416. [PubMed]
29.Mehta KS, Halankar AR, Makwana PD, Torane PP, Satija PS, Shah VB. Severe acute renal failure in malaria. J Postgrad Med. 2001;47:24–26. [PubMed]
30.Watt G, Shanks GD, Phintuyothin P. Prognostic significance of rises in parasitaemia during treatment of falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1992;86:359–360. [PubMed]
31.Anonymous Canadian recommendations for the prevention and treatment of malaria among international travellers. Committee to Advise on Tropical Medicine and Travel (CATMAT), Laboratory for Disease Control. Can Commun Dis Rep. 2000;26(suppl 2):1–42. [PubMed]
32.Anonymous Availability and use of parenteral quinidine gluconate for severe or complicated malaria. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2000;49:1138–1140. [PubMed]
33.WhiteNJ. The treatment of malaria. N Engl J Med. 1996;335:800–806. doi: 10.1056/NEJM199609123351107. [PubMed][Cross Ref]
34.Bonington A, Davidson RN, Winstanley PA, Pasvol G. Fatal quinine cardiotoxicity in the treatment of falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996;90:305–307. [PubMed]
35.Sukontason K, Karbwang J, Rimchala W, Tin T, Na-Bangchang K, Banmairuroi V, Bunnag D. Plasma quinine concentrations in falciparum malaria with acute renal failure. Trop Med Int Health. 1996;1:236–242. [PubMed]
Hình 4
36.Bethell DB, Phuong PT, Phuong CX, Nosten F, Waller D, Davis TM, Day NP, Crawley J, Brewster D, Pukrittayakamee S, WhiteNJ. Electrocardiographic monitoring in severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996;90:266–269. [PubMed]
37.Pittler MH, Ernst E. Artemether for severe malaria: a meta-analysis of randomized clinical trials. Clin Infect Dis. 1999;28:597–601. [PubMed]
38.Tran TH, Day NP, Nguyen HP, Nguyen TH, Tran TH, Pham PL, Dinh XS, Ly VC, Ha V, Waller D, Peto TE, White NJ. A controlled trial of artemether or quinine in Vietnamese adults with severe falciparum malaria. N Engl J Med. 1996;335:76–83. doi: 10.1056/NEJM199607113350202. [PubMed][Cross Ref]
39.Murphy S, English M, Waruiru C, Mwangi I, Amukoye E, Crawley J, Newton C, Winstanley P, Peshu N, Marsh K. An open randomized trial of artemether versus quinine in the treatment of cerebral malaria in African children. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996;90:298–301. [PubMed]
40.Hatz CF. Clinical treatment of malaria in returned travelers. In: Schlagenhauf P, editor. Travelers' Malaria.Hamilton: BC Decker; 2001. pp. 431–445.
41.Blum PG, Stephens D. Severe falciparum malaria in five soldiers from East Timor: a case series and literature review. Anaesth Intensive Care. 2001;29:426–434. [PubMed]
42.Anonymous Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med. 2000;342:1301–1308. doi: 10.1056/NEJM200005043421801. [PubMed][Cross Ref]
43.Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, Weg JG, Wiedemann HP, Raventos AA, Lemaire F, Long W, Zaccardelli DS, Pattishall EN. Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. Exosurf Acute Respiratory Distress Syndrome Sepsis Study Group. N Engl J Med. 1996;334:1417–1421. doi: 10.1056/NEJM199605303342201. [PubMed][Cross Ref]
44.Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW, Straube RC, Hauser DL, Criner GJ, Davis K, Jr, Hyers TM, Papadakos P. Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: results of a randomized phase II trial. Inhaled Nitric Oxide in ARDS Study Group. Crit Care Med. 1998;26:15–23. [PubMed]
Hình 5
45.Wilairatana P, Westerlund EK, Aursudkij B, Vannaphan S, Krudsood S, Viriyavejakul P, Chokejindachai W, Treeprasertsuk S, Srisuriya P, Gordeuk VR, Brittenham GM, Neild G, Looareesuwan S. Treatment of malarial acute renal failure by hemodialysis. Am J Trop Med Hyg. 1999;60:233–237. [PubMed]
46.Kellum JA, Angus DC, Johnson JP, Leblanc M, Griffin M, Ramakrishnan N, Linde-Zwirble WT. Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Med. 2002;28:29–37. doi: 10.1007/s00134-001-1159-4. [PubMed][Cross Ref]
47.Day NP, Phu NH, Mai NT, Chau TT, Loc PP, Chuong LV, Sinh DX, Holloway P, Hien TT, White NJ. The pathophysiologic and prognostic significance of acidosis in severe adult malaria. Crit Care Med. 2000;28:1833–1840. [PubMed]
48.Panosian CB. Exchange blood transfusion in severe falciparum malaria – the debate goes on. Clin Infect Dis. 1998;26:853–854. [PubMed]
49.Riddle MS, Jackson JL, Sanders JW, Blazes DL. Exchange transfusion as an adjunct therapy in severe Plasmodium falciparum malaria: a meta-analysis. Clin Infect Dis. 2002;34:1192–1198. doi: 10.1086/339810. [PubMed][Cross Ref]
50.WhiteNJ. What is the future of exchange transfusion in severe malaria? J Infect. 1999;39:185–186. [PubMed]
51.Kwiatkowski D, Molyneux ME, Stephens S, Curtis N, Klein N, Pointaire P, Smit M, Allan R, Brewster DR, Grau GE. Anti-TNF therapy inhibits fever in cerebral malaria. Q J Med. 1993;86:91–98. [PubMed]
52.Warrell DA. Management of severe malaria. Parassitologia. 1999;41:287–294. [PubMed]
Manning L, Laman M, Law I, Bona C, Aipit S, Teine D, Warrell J, Rosanas-Urgell A, Lin E, Kiniboro B, Vince J, Hwaiwhanje I, Karunajeewa H, Michon P, Siba P, Mueller I, Davis TM.
PLoS one. 2011;6(12):e29203. doi: 10.1371/journal.pone.0029203. Epub 2011 Dec 22.
Trang tin điện tử Viện Sốt rét - Ký Sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn
Giấy phép thiết lập số 53/GP - BC do Bộ văn hóa thông tin cấp ngày 24/4/2005Địa chỉ: Khu vực 8-Phường Nhơn Phú-Thành phố Quy Nhơn-Tỉnh Bình Định.Tel: (84) 0256.3846.892 - Fax: (84) 0256.3647464 Email: impequynhon.org.vn@gmail.com Trưởng Ban biên tập: TTND.PGS.TS. Hồ Văn Hoàng-Viện trưởng Phó Trưởng ban biên tập: TS.BS.Huỳnh Hồng Quang-Phó Viện trưởng
• Thiết kế bởi công ty cổ phần phần mềm: Quảng Ích