|
Biện pháp phòng chống kháng thuốc sốt rét trong khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông mở rộng và tại miền Trung-Tây Nguyên
Phát triển kháng thuốc là một trong những mối đe dọa lớn nhất đối với phòng chống và loại trừ sốt rét, thậm chí có thể làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Kháng với các thuốc hiện dùng đã được xác định chỉ 2 trong số 5 loài KSTSR gây bệnh ở người làP. falciparum và P. vivax. Người ta chưa biết liệu P. malariae, P. ovale đã phát triển kháng thuốc nào hay chưa. Riêng loài P. knowlesi, một loại sốt rét từ khỉ truyền sang người tại các vùng rừng ở Đông Nam Á, hầu như nhạy với tất cả các thuốc, kể cả chloroquin. Dựa trên Chương trình Ngăn chặn sốt rét kháng thuốc trong khu vực, đặc biệt là kháng thuốc artemisinine và ACTs, trì hoãn kháng thuốc tại các nước Tiểu vùng Sông Mê Kông mở rộng cũng như ngăn chặn kháng thuốc lan sang các quốc gia châu Phi. Trong đó, các quốc gia luôn đề cập việc phát hiện và điều trị tất cả ca sốt rét tại các vùng có sốt rét lưu hành để làm giảm áp lực thuốc cho việc chọn lọc chủng kháng và giảm lan truyền sốt rét, đặc biệt trên các nhóm dân di biến động, vì đây là các nhóm có nguy cơ cao nhất lan truyền chủng ký sinh trùng kháng thuốc. Các phương pháp dự phòng như phân phối và sử dụng màn tẩm hóa chất tồn lưu lâu, gồm cả võng và bọc võng có tẩm hóa chất tồn lưu kéo dài, nên nếu tăng tiếp cận nhóm dân di biến động để tiếp cận quy mô từng cá nhân trên nhóm đích trong các vùng lưu hành đặc biệt này, tăng độ bao phủ và các vùng biên giới. Điều trị để ngăn lan truyền, bao gồm khâu tìm và điểu trị ca xác định sớm nhất bằng các thuốc hiệu quả trước khi giai đoạn phân liệt, giia đoạn hữu tính phát triển thêm, giảm lan truyền cũng như cần dùng thuốc diệt giao bào. 
Hinh 1. Phân loại các nhóm thuốc điều trị sốt rét từ cổ điển đến mới | Nguồn: MMV, 2021
Cần nhấn mạnh về nâng cao hệ thống giám sát và phát hiện ca bệnh chủ động, đặc biệt trong số quần thể dân di biến động - đây là nhóm chính có thể góp phần vào làm lan rộng kháng thuốc quan trọng. Cấm buôn bán thuốc đơn trị liệu và thuốc giả, kém chất lượng tại các cơ sở y tế tư nhân nhằm ngăn ngừa xuất hiện và lan rộng kháng thuốc artemisinin. Các chiến lược khác như truyền thông thay đổi hành vi, vận động cộng đồng cũng hỗ trợ ngăn chặn và loại trừ ký sinh trùng kháng artemisinin. Các hoạt động làm thế nào lấp đầy các khoảng trống kiến thức và đảm bảo các chiến lược áp dụng dựa trên các chứng cứ khoa học. Tăng cường hệ thống giám sát và đánh giá, thay đổi hành vi và phối hợp để đảm bảo thiết lập chiến lược nhanh và đạt chất lượng. 
Hình 2. Mô hình ngăn chặn hoặc loại trừ sốt rét kháng artemisinin | Nguồn: WHO, 2021
Việc giám sát điều trị ca bệnh với truy vết ca dương tính ngày D3 trong cộng đồng. Ca D3(+) ở nơi mà ký sinh trùng không được làm sạch trong máu bệnh nhân sau khi điều trị thuốc ACTs và hiện nay chỉ số này được coi là chỉ điểm gián tiếp kháng. Nhân viên y tế thôn bản về sốt rét (Village Malaria Workers_VMWs) lấy mẫu vào lam máu vào thời điểm ngày D0 và D3; nhân viên y tế đọc lam và gởi code vào hệ thống bệnh truyền nhiễm. Phần mềm liên hết với hệ thống thông tin sốt rét (Malaria Information System_MIS), một cơ sở dữ liệu để xử lý thông tinnhập vào. Các trường hợp bệnh nhân có D3(+) được tỏng hợp và vẽ bản đồ để xác định các điểm nóng kháng thuốc và hiện tại hệ thống này đang dự định mở rộng các nước Tiểu vùng Sông Mê Kông đối với tất cả ca P. falciparum nhằm tăng cường LTSR. Đặc biệt, các chuyên gia đồng ý rằng các thất bại trong các Chương trình PCSR Quốc gia có thể góp phần vào xuất hiện và lan rộng kháng thuốc artemisinin. Các thách thức trong mỗi thành phần PCSR, đó là khâu giám sát, ngăn chặn, chẩn đoán và điều trị thường quy phải chú trọng. Do đó, một trong những thành tố quan trọng nhất của ngăn chặn kháng artemisinin thành công là tăng cường, duy trì PCSR và loại trừ ở tất cả các vùng bệnh lưu hành. Việc nổi lên kháng artemisinin tại GMS và đe dọa đến các vùng khác, cần thiết bổ sung vào các hoạt động ngăn chặn kháng để ngăn chặn không mất hiệu lực của thuốc ACTs trong điều trị. Việc ứng dụng các khuyến cáo trên ngay tại các vùng có bằng chứng kháng tin cậy là ưu tiên nhất. (i) Làm dừng lan rộng các ký sinh trùng kháng thuốc tại các vùng đã có bằng chứng kháng artemisinin càng sớm càng tốt, ứng phó đầy đủ và cụ thể với nhiều biện pháp phối hợp để loại nhanh quần thể ký sinh trùng kháng thuốc. Tạị các vùng chưa biết có kháng hay không, PCSR có thể làm giảm lan truyền, giảm thấp nguy cơ ký sinh trùng kháng và hạn chế những tác động tiềm tàng của y tế công cộng đến mức tối thiểu nếu kháng thuốc xuất hiện. Tăng độ bao phủ các biện pháp phòng bệnh, đặc biệt phòng chống vector như một ưu tiên cho nhóm dân di biến động. Những nơi kháng artemisinin được xác định, Chương trình PCSR Quốc gia cũng có thể cân nhắc về các công cụ làm giảm lan truyền và công cụ phân tích dịch tễ vùng kháng, bao gồm sàng lọc và điều trị có chỉ điểm, phát hiện ca bệnh chủ động, sàng lọc và điều trị hàng loạt hay điều trị hàng loạt dựa trên các bằng chứng và hướng dẫn chính thức mới nhất 
Hình 3. Cập nhật một số thuốc điều trị cắt đứt lan truyền sốt rét |Nguồn: Trends in Parasitology
(ii). Tăng cường giám sát để đánh giá mối đe dọa kháng artemisinine. Theo dõi và giám sát thường xuyên là điều tiên quyết quan trọng xác định ổ bệnh mới nhanh chóng và cung cấp thông tin cho các hoạt động ngăn chặn. TCYTTG khuyến cáo các quốc gia có lưu hành sốt rét thực hiện giám sát hiệu lực thuốc tại các điểm theo dõi liên tục cứ 24 tháng một lần để phát hiện các thay đổi hiệu lực thuốc hiện dùng (WHO, 2019). Ưu tiên tức khắc là đánh giá hiệu lực điều trị các thuốc ACTs tại các ước chưa từng nghiên cứu trong hai năm qua và nhấn mạnh chất lượng số liệu. Các vùng đã có bằng chứng kháng thuốc nên cân nhắc bổ sung thêm điểm theo dõi để hỗ trợ phát hiện sớm thêm các ổ bệnh. Tại các vùng nguy cơ cao, đặc biệt nơi không có điểm theo dõi liên tục hoạt động (active sentinel sites), thì việc giám sát thường quy ca bệnh sốt rét, tử vong và thất bại điều trị nên đẩy mạnh; (iii). Nâng cao tiếp cận chẩn đoán và điều trị hợp lý thuốc ACTs, tiếp cận tăng lên để có khả thi, đảm bảo chẩn đoán có chất lượng và điều trị ACTs cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân và hạn chế cơ hội sinh kháng thuốc artemisinins và thuốc đi kèm (WHO, 2020). Các chương trình nên đưa vào các hoạt động bổ sung để đảm bảo chẩn đoán chính xác, tiếp cận điều trị thuốc ACTs đối với các ca xác định, tuân thủ dùng thuốc ACT, không dùng đơn trị liệu, thuốc kém chất lượng và thuốc giả. Chiến dịch truyền thông và giáo dục tập trung vào chẩn đoán và điều trị cho cả bệnh nhân, nhân viên y tế; (iv). Đầu tư nghiên cứu liên quan đến kháng thuốc artemisinin. Nghiên cứu là rất quan trọng để cải thiện hiểu biết về kháng và có khả năng quản lý nó, nghiên cứu tập trung 5 khía cạnh ưu tiên: Nhiên cứu labo (ví dụ xác định chỉ điểm phân tử kháng thuốc artemisinin), nghiên cứu và phát triển (ví dụ nghiên cứu thuốc phối hợp mới không có artemisinin), nghiên cứu ứng dụng và thực địa (ví dụ: nghiên cứu thí điểm về công cụ giảm lan truyền như sàng lọc và điều trị hàng loạt-mST hay diều trị hàng loạt-MDA), nghiên cứu thực hành (ví dụ chương trình can thiệp trên quần thể dân di biến động) và mô hình toán (ví dụ về tác động tiềm tàng trên gánh nặng sốt rét); (v). Động viên và huy động nguồn lực. Thực hiện thành công về chiến lược toàn cầu ngăn chặn kháng artemisinine (GPARC) sẽ lệ thuộc vào khâu huy động nhiều bên liên quan quy mô toàn cầu, vùng và cấp quốc gia để hỗ trợ hoặc tiến hành các hoạt động khuyến cáo. Nguồn ngân sách bổ sung sẽ cần và có sự phối hợp bền vững trong cộng đồng sốt rét để kích thích các cá nhân, tổ chức và chính phủđể hổ trợ ngăn chặn kháng artemisinin; Áp dụng các khuyến cáo ở cấp độ quốc gia dựa trên sự thay đổi mức độ kháng thuốc artemisinine ở từng nước. Cấp độ đáp ứng khác nhau có thể đòi hỏi tại các vùng khác nhau trong cùng một nước. Tại các vùng ó bằng chứng kháng tin cậy, cần đáp ứng nhanh bằng nhiều biện pháp tổng hợp để loại trừ ký sinh trùng kháng thuốc nhanh nhất có thể. Các vùng nghiêm trọng như thế bao gồm cả khu vực Tiểu vùng Sông Mê Kông mở rộng, trong đó cần quan tâm đến nhóm dân di biến động nguy cơ cao, sao cho chẩn đoán ký sinh trùng đầy đủ, điều trị thuốc ACTs hợp lý cho tất cả ca bệnh xác định, sử dụng primaquine để cắt đứt lan truyền và ử dụng các biện pháp phòng chống vector. Các hoạt động đặc hiệu để ngăn chặn hoặc loại trừ ký sinh trùng kháng cũng nên triển khai, bao gồm tăng giám sát hiệu lực thuốc ACTs tại các vùng đã biết, nâng cao các chương trình giám sát quần thể dân di biến động, đẩy mạnh khâu loại trừ việc dùng thuốc artemisinin đơn trị liệu và thuốc kém chất lượng và nghiên cứu áp dụng các công cụ giảm lan truyền hoặc mô hình dịch tễ học. Giám sát, đánh giá và báo cáo kịp thời thường xuyên về tiến độ cũng là một trong những khâu quan trọng ngăn chặn kháng thuốc. Tại các khu vực mà dân di biến động di chuyển lớn từ vùng đã xác định kháng thuốc sang thì cần quản lý tốt và chia sẻ thông tin, nhất là tại các vùng biên giới. Phòng chống tích cực để giảm lan truyền và hạn chế sự xuất hiện lan rộng ký sinh trùng kháng thuốc, tiếp cận chẩn đoán sốt rét, đảm bảo chất lượng thuốc ACTs sử dụng trên các ca bệnh đã xác định (kể cả kết hợp primaquine), loại trừ thuốc đơn trị liệu artemisinin và thuốc giả, kém chất lượng, tăng độ bao phủ về phòng chống vector, giám sát hiệu lực thuốc ở vùng nguy cơ cao để báo cáo nhanh. Tại các vùng chưa có bằng chứng P. falciparum kháng artemisinin, cần phòng ngừa và sẵn sàng đưa ra các biện pháp phòng chống thích hợp nhằm tăng độ bao phủ về chẩn đoán, điều trị và phòng chống vector. Đồng thời, giám sát thường xuyên hiệu lực thuốc ACTs để phát hiện các dấu hiệu xuất hiện kháng kịp thời. Khi các nghiên cứu về hiệu lực thuốc cung cấp bằng chứng kháng thuốc sớm (ví dụ tăng tỷ lệ số ca tồn tại ký sinh trùng thể vô tính ngày D3, kéo dài thời gian làm sạch ký sinh trùng), Các nghiên cứu xác định cần mở rộng để báo cáo kháng đầy đủ và đưa ra hướng dẫn hành động. Nếu không có các thông tin như trên thì thật kho khăn đưa ra các hành động phù hợp, điều này có thể tạo cơ hội thêm cho chủng ký sinh trùng kháng sống sót và âm thầm lan rộng. Các chiến lược hành động nên đẩy mạnh áp dụng các biện pháp dự phòng để làm giảm lan truyền, bao gồm sử dụng màn tẩm hóa chất tồn lưu kéo dài hoặc các sản phẩm khác tẩm hóa chất dùng để bảo vệ cá nhân và phun tòn lưu trong nhà (WHO, 2020). Các chương trình cũng nên cung cấp các biện pháp đặc hữu cho nhóm dân di biến động, góp phần vào hạn chế lan rộng kháng thuốc. Chẩn đoán sớm,bao gồm cả test chẩn đoán nhanh (RDT) và kính hiển vi trên tất ca bệnh nghi ngờ để đảm bảo tất cả bệnh nhân sốt rét được điều trị thuốc đúng và hợp lý (WHO, 2021), hạn chế điều trị ca sốt rét lâm sàng, không lạm dụng thuốc ACTs vì cũng có thể làm tăng kháng thuốc, đặc biệt các thuốc có tác dụng kéo dài trong thành phần viên thuốc ACTs. Hiện tại, các hoạt động phòng ngừa và ngăn chặn kháng thuốc cần triển khai kịp thời, đúng thời điểm. Phối hợp đa ngành và tích hợp nhiều biện pháp như đã từng triển khai tại biên giới Campuchia-Thái Lan từ năm 2010 và cả khu vực GMS sau đó. Mạng lưới nghiên cứu sốt rét kháng thuốc toàn cầu (WorldWide Antimalarial Research Network) đã và đang hỗ trợ và trao đổi thông tin liên quan đến kháng thuốc cùng với nhiều đối tác khác nhau.
|
TRANG CHỦ
