|
Cơ chế kháng Artemisinine do Plasmodium falciparum: nghiên cứu chưa có phân tích
Artemisinin được khám phá vào năm 1971 bởi các nhà khoa học Trung Quốc khi nghiên cứu về thảo dược chống lại KSTSR với loại thanh hoa hoa vàng - Artemisinia annua. Artemisinin (ART) có lẽ là chất đầu tiên trong lớp thuốc chiết suất này, khi đó đã sử dụng chúng theo liệu pháp đơn trị liệu, cứu sống hàng triệu người trên toàn thế giới, song đến nay không còn khuyến cáo sử dụng như đơn trị liệu nữa, song thay vì thế nó đã phối hợp với một loại TSR khác như piperaquine (PPQ), lumefantrine (L), amodiaquine (AA), mefloquine (MQ) hoặc sulfadoxine-pyrimethamine (SP) với hy vọng để trì hoãn và phát sinh kháng thuốc tiềm tàng. Về cơ chế tác dụng của tất cả dẫn chất và ART được biết là tác động và tiêu diệt hầu hết các giai đoạn của KSTSR, kể cả ức chế gián tiếp với giao bào. Artemisinine chứa một cầu nối endoperoxide có thể là cơ sở tác động của nhóm thuốc này. Sự phân cắt haem của peroxide làm cho các gốc tự do không ổn định tương tác với protein của KSTSR. Đích điều trị của artemisinin hiện nay được nghĩ đến nhiều nhất là bơm calcium ATPase6 có bên trong KSTSR. Song vấn đề thật sự như thế nào cũng như cơ chế phân tử tác động vẫn còn chưa rõ ràng. Cơ chế kháng? các chủng kháng ART đã được nghiên cứu trong thực nghiệm chỉ ra cho thấy tiềm năng kháng là có thể. Nền tảng di truyền của kháng artemisinins vẫn chưa được hiểu một cách đầy đủ. Trên thử nghiệm in vitro và các bằng chứng lâm sàng cho biết có tăng một số lượng lớn bản sao Pfmdr1 liên quan đến kháng ART. Các hình thái đột biến PfATPAse6 cũng được báo cáo liên quan đến kháng artesunate (AS) trên một số phân lập nhỏ từ Guian. Artemisinin và dẫn chất AS đã được dùng tại Việt Nam để điều trị sốt rét từ năm 1989. Kể từ đó, số ca báo cáo về sốt rét giảm từ 1.672.000 với 4.650 ca tử vong trong năm 1991 xuống còn 91.635 với chỉ 43 trường hợp tử vong vào năm 2006. Từ đó đến năm cuối năm 2009 và một số tháng đầu năm 2010, Việt Nam đã sử dụng hàng triệu liều AS để điều trị hoặc cấp thuốc tự điều trị và cách dùng khá phổ biến, nhiều nơi không có kiểm soát. Đặc biệt, trong hệ thống y tế tư nhân đến nay vẫn còn dùng phác đồ đơn trị liệu AS để bán cho người dân, nhất là đối tượng đi rừng, khai thác lâm thổ sản trong các vùng sốt rét lưu hành với mục đích điều trị và dự phòng (!). Việc lạm dụng thuốc cũng như sử dụng thuốc bừa bãi và không có kiểm soát sẽ không sao tránh được tình trạng tăng áp lực thuốc rồi dẫn đến kháng thuốc. Một số báo cáo gần đây tại các quốc gia, đặc biệt tại Thái Lan và Campuchia đã cho biết không hiệu lực thuốc AS đơn trị liệu giảm mà còn nhóm thuốc hiệu lực cao nhất cũng là vũ khí duy nhất hiện tại chống lại đa kháng thuốc do P. falciparum cũng giảm đi tại miền tây Campuchia. Artemisinine với cấu trúc sesquiterpene lactone chiết xuất từ cây thanh hao hoa vàng (Artemisia annua) hay còn gọi là cây cỏ ngọt, chất này đã được sử dụng hơn 1.000 năm trong y học cổ truyền Trung Quốc để điều trị sốt và có mặt trong ít nhất 52 bài thuốc cổ truyền Trung Quốc[46]. ART có tiềm năng tác động và diệt nhanh từ thể tư dưỡng trẻ đến thể phân liệt già và một số nghiên cứu chỉ ra thuốc có thể ức chế quá trình hình thành giao bào qua trung gian làm giảm các giai đoạn khác nhau trong chu kỳ KSTSR. DHA là một dẫn suất và chất chuyển hóa chính của ART, về hiệu lực có thể sánh ngang với ART và AS. Artesunate là một trong những dẫn chất của nhóm ART để điều trị SR. Đây là một chất bán tổng hợp của ART có thể hòa tan trong nước, nên chế phẩm của AS dạng tiêm, hoặc truyền ngoài đường uống. AS cũng là một chế phẩm từ DHA nhờ vào phản ứng giữa chúng với succinic acid anhydride trong môi trường. Pyridine đóng vai trò như chất hòa tan, sodium bicarbonate trong chloroform và chất xúc tác DMAP (N, N - dimethylaminopyridine) và triethylamine trong 1,2-dichloroethane. AS cũng là một muối natri của hemisuccinate ester từ ART có thể hòa tan trong nước nhưng tính ổn định trong dung dịch có nước kém ở điều kiện pH acid hoặc trung tính. Thuốc có thể dùng theo đường uống hoặc đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch. Về dược động học thì thuốc hấp thu nhanh, đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng 1.5 giờ, 2 giờ hoặc 0.5 giờ sau khi chỉ định lần lượt theo đường uống, đường trực tràng hoặc tiêm bắp. Sau khi dùng, chúng chuyển hóa toàn bộ thành DHA - là một chất có hoạt tính. Thuốc AS đào thải nhanh và thời gian cũng như hoạt tính chống sốt rét được xác định bằng đào thải của DHA, thời gian bán hủy khoảng 45 phút. Một nghiên cứu được tiến hành tại Bangladesh để xem vấn đề nhạy kháng với ART, đây là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đối chứng thực hiện tại vùng đông nam Bangladesh sử dụng AS đơn trị liệu để xác định làm đối chiếu độ nhạy của P. falciparum đối với ART (Harald Noedl và cs.,2010). Tổng số 100 người tình nguyện bị SR chưa biến chứng do P. falciparum sẽ được chọn ngẫu nhiên vào sử dụng một trong hai phác đồ, hoặc là dùng phác đồ đơn trị liệu AS, hoặc QNN phối hợp với doxycycline trong 7 ngày. Các bệnh nhân được nhập viện trong khi uống thuốc nghiên cứu cho đến khi các dấu chứng lâm sàng không còn nữa. Sau đó được hẹn lịch theo dõi đến ngày 28, 35 hoặc 42 ngày. Thử nghiệm độ nhạy in vitro được tiến hành trên các mẫu máu của các trường hợp tái phát sớm. ACPR vào ngày D28 và D42. Đánh giá cả khi thời gian cắt sốt, thời gian làm sạch KSTSR và thời gian làm sạch giao bào (PCT, FCT, GCT). Phân tích về mặt gen học được sử dụng để phân biệt tái phát sớm và tái nhiễm bằng PCR trên những bệnh nhân tái phát sớm mà không thể loại trừ.Kết quả đã phát hiện giảm nhạy của P. falciparum với thuốc AS. Một nghiên cứu nữa được tiến hành tại tỉnh Bình Phước của Việt Nam do nhóm tác giả Ngô Việt Thành cùng cộng sự để đánh giá hiệu lực ART và AS với P. falciparum từ năm 1998 - 2010 cũng đã cho thấy qua 4 điều tra, tổng số 270 bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Thời gian cắt KSTSR trung bình khác biệt giữa 1998, 2001 và 2004, 2005 (1.8, 2.3 và 2.1 ngày, p < 0.01) so với giữa năm 1998 và 2008/2009. Thời gian làm sạch KSTSR có liên quan đến mật độ KSTSR ở ngày D0 (r = 0.4; P < 0.001). Tỷ lệ thất bại điều trị sau khi hiệu chỉnh PCR lần lượt là 13.8%, 2.9%, 1.2% và 0%. Tính nhạy của P. falciparum đối với artemisinin trên in vitro ổn đinh trong giai đoan này nhưng tăng EC90 và EC99 trong năm 2001. Nghiên cứu này đã chỉ ra mức độ ổn định tính nhạy của P. falciparum đối với hợp chất ART tại 2 điểm nghiên cứu trong giai đoạn 10 năm. Gần đây nhất là nhóm nghiên cứu Shunmay Yeung, Duong Socheat, Vasee S Moorthy, Anne J Mills (2009) cho biết về tình trạng kháng Artemisinin khu vực biên giới Thái Lan -Campuchia đăng tải trên tạp chí The Lancet, cho biết và bàn luận: một trong những vấn đề nghiêm trọng và ưu tiên cho các thử thách hiện tại là thay thế liệu pháp đơn trị liệu Original Textartemisinin tại quốc gia Campuchia bằng phối hợp thuốc ACT như artesunate với mefloquine (AS+MQ) hoặc DHA+PPQ. Trong đó, DHA+PPQ là một loại thuốc phối hợp hiệu quả tại Campuchia và nhiều nơi khác trên thế giới. Việc dùng các loại thuốc ART sẵn có dạng viên riêng lẻ đe dọa đến toàn bộ các TSR khi phối hợp. Vấn đề khẩn cấp cần hành động cho việc ngăn chặn kháng ART là phải nghiêm chỉnh tuân thủ theo điều luật để phòng hậu họa về sau như kháng thuốc đã lan rộng. Đã có nhiều báo cáo về phác đồ đơn trị liệu AS trong thời gian 10 năm trở lại đây với liệu trình 3 ngày, 4 ngày hoặc 5 ngày được thử nghiệm tại Thái Lan, Tanzania cho tỷ lệ khỏi ACPR từ 72-100% (Bunnag và cs., 2005; Alin và cs., 2006; Hassan và cs., 2006). Mặc dù P. falciparum đa kháng thuốc sốt rét nhưng thuật ngữ “kháng” đến thời điểm hiện nay vẫn là “ngoại lệ” đối với nhóm thuốc artemisinine và dẫn suất, nếu chúng ta không cẩn trọng với liệu pháp ART đơn thuần hoặc bất kỳ đơn liệu pháp TSR nào cũng sẽ làm gia tăng phát triển kháng thuốc nhanh (trung bình 5 - 7%). Từ những cảnh báo sớm đó, WHO đã yêu cầu các công ty dược phẩm dừng việc tiếp thị và bán TSR dưới dạng đơn trị liệu ART hoặc dẫn suất AS vào đầu năm 2006. Thực tế lâm sàng điều trị SR đến nay chưa có bằng chứng khoa học báo cáo kháng thuốc ART, nhưng mô hình kháng ART thực nghiệm trên SR của động vật gặm nhấm đã khẳng định; chẳng hạn, P. yoelii hoặc P. berghei (kháng với ART và Artemether) hoặc P. chabaudi kháng với AS. Mặc dù chưa có hiện tượng kháng ART trên lâm sàng, song rất nhiều bằng chứng để chứng tỏ diễn tiến dẫn đến giảm nhạy và hình thành kháng thuốc là có thể: -Năm 2000, WHO đã cảnh báo có nguy cơ kháng ART và dẫn suất AS sau khi thử nghiệm trên in vitro từ 2002 - 2003: P. falciparum kháng với Artemether (12%) liên quan đến đột biến S769 trên gen [PfSERCA] đến giai đoạn 2004 - 2006: P. falciparum giảm nhạy và bắt đầu tăng nồng độ trên in vitro, tăng IC50, IC90 và IC99, đến năm 2007: P. falciparum giảm nhạy và bắt đầu tăng nồng độ trên in vitro, tăng EC50, EC90 và EC99. Như vậy, từ 2003 – 2010, nhiều trường hợp trên lâm sàng bệnh viện không đáp ứng với AS (WHO., 2010); -Sự giảm nhạy của P. falciparum với dẫn suất của ART: tại Trung Quốc, việc dùng ART đơn trị liệu hơn một thập niên với quy mô lớn, tính nhạy của P. falciparum trên in vitro với AS giảm đáng kể từ 1988 - 1999, nồng độ ức chế (IC50) tăng lên gấp đôi, nồng độ ức chế tổi thiểu (MIC) tăng gấp 3 lần; ở Việt Nam, thuốc ART dùng phác đồ đơn trị liệu phạm vi rộng lớn cũng cho thấy IC50 vẫn ổn định từ 1998-2001, nhưng IC90 và IC99 phải tăng đến 2-4 lần, điều đó có nghĩa là giảm nhạy rõ ràng. Ngoài ra, một số quốc gia khác như Campuchia, Cameroon, Thái Lan, Tanzania cũng cho kết quả tương tự như thế (WHO., 2010); -Giảm hiệu lực thuốc ART từ các nghiên cứu đánh giá hiệu lực quy mô đa quốc gia: hiệu quả điều trị của ART và dẫn suất AS liều 12mg/kg trong 5 ngày là 71 - 87.5% nhưng tăng dần lên ở liều 16mg/kg trong 7 ngày thì hiệu quả lên đến 93.1%; tỷ lệ thất bại điều trị này không những do giảm hiệu lực mà còn phụ thuộc vào mật độ KSTSR trước điều trị; -Giảm hiệu lực thuốc từ những báo cáo ca bệnh lâm sàng đơn lẻ: nhiều trường hợp nghi ngờ thất bại điều trị với AS, xuất hiện lại KSTSR vào các ngày D14, D21, D17,sau khi các nhà lâm sàng đã loại yếu tố gây nhiễu như tình trạng miễn dịch hay bệnh lý di truyền trên các bệnh nhân này không biểu hiện gì. Ngoài ra, trong thời gian qua tình hình sử dụng, mua bán thuốc AS đơn trị liệu (hộp có một vỉ gồm 12 viên, hàm lượng 50mg/ viên) tại các cơ sở y tế tư nhân và các quầy dược rất phổ biến, trong khi hướng dẫn dùng thuốc không hợp lý và không được quản lý hay theo dõi sau điều trị. Chính điều đó nảy sinh (i) gia tăng áp lực thuốc sẽ là chỉ điểm quan trọng cho lan rộng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc, (ii) phơi nhiễm giữa KSTSR P. falciparum với liệu trình dùng thuốc ART không đủ liệu trình đóng một vai trò không nhỏ về mức hiệu quả, nên cũng góp phần phát triển kháng.
|
TRANG CHỦ
