Một nhóm các nhà khoa học Trung Quốc gồm Zhi-yong Tao, Qiang Fang, Xue Liu, Richard Culleton, Li Tao và Hui Xia đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu và có một báo cáo chi tiết về số ca mắc bệnh sốt rét bẩm sinh trong giai đoạn từ năm 1915 đến năm 2011 và được công bố vào 13/3/2014 trên trang Website thư viện Khoa học cộng đồng (PLoS), Mỹ.

Giới thiệu

Sốt rét là một bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) Plasmodium spp gây ra. Bệnh lan truyền từ người này sang người khác chủ yếu thông qua muỗi SR Anopheles, loài muỗi này phân bố chủ yếu ở các quốc gia thuộc vùng khí hậu nhiệt đới và cận nhiệt đới. Theo ước tính, trên thế giới có khoảng 660.000 người đã tử vong do sốt rét trong năm 2010, chủ yếu ở khu vực cận sa mạc Sahara, châu Phi, khu vực lưu hành nặng do KSTSR P. falciparum, đây là loài KSTSR nguy hiểm nhất đối với con người được biết đến. Hơn 86% số ca tử vong SR xảy ra ở khu vực này là trẻ em dưới 5 tuổi.

Tại Trung Quốc, Sốt rét do P. vivax- là loài KSTSR phổ biến[3]. Sau nhiều nỗ lực kiểm soát bệnh sốt rét, tỷ lệ mắc sốt rét ở Trung Quốc đã giảm xuống chỉ còn 0,0334 ca mắc/10.000 người (số liệu từ năm 2011)[4]. Trong năm 2010, một Chương trình loại trừ sốt rét ở mức độ quốc gia đó là "Kế hoạch hành động loại trừ sốt rét ở Trung Quốc (2010-2020)" đã được bắt đầu[5],[6]. Tuy nhiên bệnh SR vẫn tiếp tục bùng phát ở khu vực miền Trung Trung Quốc do loài KSTSR P. vivax, nơi mà lan truyền sốt rét vẫn không ổn định. Sốt rét bẩm sinh (congenital malaria) do loài KSTSR P. falciparum gây ra hiếm khi được báo cáo ở những khu vực lưu hành nặng, nơi mà phụ nữ mang thai có thể truyền các kháng thể chống lại KSTSR đến bào thai. Như vậy, người mẹ mắc SR thường không có biểu hiện lâm sàng khá phổ biến và không xảy ra lan truyền từ mẹ sang con do có kháng thể chống SR[8],[11]. Tuy nhiên, các báo cáo gần đây cho thấy SR bẩm sinh do KSTSR P. falciparum không phải là hiếm như suy nghĩ trước đây [12],[16]. Trong khi có nhiều ý kiến ​​khác nhau liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh sốt rét bẩm sinh, nhưng ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh đối với bệnh này là rất rõ[17].

Ở khu vực mà KSTSR loài P. vivax lưu hành thấp thì khả năng miễn dịch với SR do P. vivax cũng thấp tương ứng và do đó có khả năng SR lan truyền từ mẹ sang con do P. vivax là mối đe dọa lớn đối với sức khỏe thai nhi[18]. Trong cuộc chiến lâu dài chống lại bệnh SR, nhiều ca SR bẩm sinh đã được báo cáo trong y văn của Trung Quốc. Tuy nhiên, do rào cản về ngôn ngữ cho nên những thông tin giá trị này không được các nhà nghiên cứu trên thế giới tiếp cận. Ở đây, các nhà khoa học Trung Quốc xem xét các trường hợp sốt rét bẩm sinh từ ba nguồn cơ sở dữ liệu lớn của Trung Quốc có thể tìm kiếm công khai, các dữ liệu tập trung từ năm 1915 đến năm 2011 [19],[20] được tổng hợp tương đối đầy đủ, như thể chia sẻ với chúng ta về khía cạnh nào đó mà từ lâu có thể chưa thấu đáo – có thể ghi nhận và rút kinh nghiệm qua báo cáo này.

Phương pháp nghiên cứu

Các nhà nghiên cứu kiểm tra tất cả các trường hợp mắc sốt rét bẩm sinh (SRBS) được công bố từ năm 1915 - 2011 trong y văn Trung Quốc, các dữ liệu được tích hợp ở CNKI (China National Knowledge Infrastructure, http://www.cnki.net), dữ liệu Wanfang (www.wanfangdata.com) và cơ sở dữ liệu CSTJ (CSTJ_China Science and Technology Journal Database, http://www.cqvip.com) [20]. Tất cả các ca bệnh được báo cáo thích hợp đã được tải về và phân tích mặt dịch tễ học bệnh sốt rét ở Trung Quốc.

Các tiêu chí được sử dụng để chẩn đoán bệnh sốt rét bẩm sinh gồm:

·Trẻ sơ sinh có triệu trứng sốt rét trong vòng 7 ngày đầu sau khi sinh;

·Bệnh nhi sống ở trong khu vực không lưu hành SR, nếu có triệu chứng trong vòng 30 ngày sau khi sinh;

·Trong vùng dịch tễ sốt rét, nếu có triệu chứng là trong vòng 30 ngày kể từ ngày sinh (với chẩn đoán tương ứng với SR ở người mẹ lúc sinh) và

·Nếu triệu chứng khởi phát ở cả người mẹ và trẻ sơ sinh và sinh trong mùa không có lan truyền SR (và do tái phát kích hoạt thể ngủ ở trong gan của người mẹ). Các trường hợp mắc bệnh SRBS báo cáo bằng tiếng Anh cũng được sử dụng.

Phần mềm SPSS 14.0 được sử dụng để phân tích thống kê, phân tích.

Kết quả nghiên cứu tổng hợp

Phân bố theo thời gian và không gian của bệnh sốt rét bẩm sinh

Trong nghiên cứu này, thông qua việc thu thập và xử lý các số liệu có nguồn gốc từ năm 1915 -2011 và các dữ liệu được đưa vào cơ sở dữ liệu điện tử theo định kỳ. Có 103 trường hợp mắc bệnh SRBS được báo cáo thông qua 61 bài báo y học tại Trung Quốc và 1 trường hợp xảy ra ở Trung Quốc được báo cáo bằng tiếng Anh[21] đã đáp ứng đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán mô tả như trên. Báo cáo sớm nhất có từ năm 1963 và báo cáo mới nhất ở năm 2010. Phần lớn các báo cáo SRBS (81,73%) đã được xuất bản trong những năm 1980 và 1990. Sốt rét bẩm sinh chủ yếu xảy ra ở các khu vực miền Đông, miền Trung và miền Nam của Trung Quốc và cũng xảy ra ở vùng có mức độ gia tăng thấp nằm ở phía Tây nam Trung Quốc (số ca mắc trong các khu vực này chiếm 95,19%). Các tỉnh có tỷ lệ mắc SRBS cao nhất gồm tỉnh An Huy (19 ca mắc chiếm 18,29 %), Giang Tô (15 ca mắc chiếm 14,42% ), Hồ Bắc (13 ca mắc chiếm 12,50%), các tỉnh này nằm ở phần thung lũng của sông Dương Tử và sông Hoài (hình 1).

Hình 1. Số ca mắc sốt rét bẩm sinh ở Trung Quốc trong giai đoạn từ 1963 - 2010.

Tường trình lâm sàng các ca bệnh

88 trường hợp SRBS có độ tuổi từ lúc bắt đầu các triệu chứng được ghi nhận dao động từ 1 đến 50 ngày (trung bình 8 ngày tuổi). Trong những trường hợp đó, có một ca được chẩn đoán rõ ràng bệnh SR, độ tuổi dao động từ 4-126 ngày (trung bình 30 ngày). Khoảng thời gian từ khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến lúc được chẩn đoán SRBS dao động từ 1-111 ngày (trung bình 15 ngày).

Chẩn đoán cận lâm sàng

Trong số 104 trường hợp mắc SRBS, thì có 96 trường hợp có biểu hiện lâm sàng. Trong đó có 80 trường hợp xác định được các loài KSTSR liên quan. Các loài KSTSR chiếm ưu thế là P. vivax (74 trường hợp chiếm 92,50%), tiếp theo là P. falciparum (5 trường hợp chiếm 6,25%) và P. malariae (1 trường hợp chiếm 1,25%). Tất cả các chẩn đoán được thực hiện bằng xét nghiệm kính hiển vi. Trong đó có 85 trường hợp tìm thấy KSTSR trong máu ngoại vi bằng xét nghiệm các lam máu, trong đó có 9 trường hợp KSTSR ban đầu được xác định trong tiêu bản lấy từ tủy xương.

Đối với 10 trường hợp báo cáo còn lại không có miêu tả phương pháp được sử dụng để chẩn đoán.

Trong số 104 trường hợp mắc bệnh SRBS, có 96 trường hợp báo cáo triệu chứng lâm sàng (Hình 2), trong đó có 86 trường hợp (89,58%) được mô tả có sốt. Trong nhóm có sốt này thì có 78 trường hợp bị sốt với các biểu hiện điển hình, chỉ có 27 trường hợp mô tả sốt không liên tục. Các biểu hiện lâm sàng khác như thiếu máu (33 trường hợp chiếm 34,38%), vàng da (27 trường hợp chiếm 28,13%), cơ thể da nhợt nhạt (21 trường hợp chiếm 21.88%), tiêu chảy (6 trường hợp chiếm 6,25%), nôn (5 trường hợp chiếm 5,21%), suy nhược và không hoạt động (5 trường hợp chiếm 5,21%), rét run (4 trường hợp chiếm 4,17%) và trướng bụng (4 trường hợp chiếm 4,17%).

Hình 2. Các biểu hiện lâm sàng ở 96 trẻ sơ sinh mắc bệnh sốt rét bẩm sinh

Trong số 60 trường hợp mắc SRBS, thì có kết quả kiểm tra gan được mô tả với 57 ca khám sờ thấy được gan lớn dưới bờ sườn (P). Có 51 trường hợp phát hiện gan to, thì có 41 trẻ sơ sinh có gan lớn hơn 2cm ở phía dưới bờ sườn (P). Ngoài ra, có 4 trẻ được báo cáo có gan to, nhưng các công cụ đo tính chính xác không được đưa ra. Kiểm tra lách, ghi nhận lại ở 63 trường hợp. Trong số này có 54 trường hợp đã sờ thấy dưới bờ sườn (T). Có 40 trường hợp được ghi nhận là lách to, trong đó có 35 trường hợp nhìn thấy lách lớn hơn 2cm; thêm 9 trường hợp chỉ được miêu tả như chứng lách to nhiệt đới.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Trong số 59 trẻ bị SRBS có ghi nhận nồng độ haemoglobin (Hb), với 51 có nồng độ Hb <120g/L, 43 ca có nồng độ Hb < 90g/L, 26 ca có nồng độ Hb < 60g/L và 4 ca có nồng độ Hb < 30 g/L. Có tất cả 13 trong số 20 ca SRBS có ghi nhận tiểu cầu trong máu cho thấy có giảm tiểu cầu (PLTs < 100.10⁹/L. Trong số 53 ca SRBS có chỉ số bạch cầu được ghi nhận với 10 ca có thông số bạch cầu WBC > 12.5.10⁹/L.

Chẩn đoán

Tiền sử của người mẹ

86 phụ nữ mang thai sau khi sinh được ghi nhận trong các hồ sơ bệnh án và các đứa trẻ sơ sinh được chẩn đoán mắc bệnh SRBS, tất cả có ít nhất một bộ hồ sơ. Trong đó có 5 trường hợp bệnh SR xảy ra trong thời kỳ mang thai ba tháng đầu, 20 trường hợp mắc bệnh sốt rét trong 3 tháng giữa và 17 trường hợp mắc bệnh sốt rét trong 3 tháng cuối. Tổng số 46 trường hợp mắc khi mang thai và 4 trường hợp không xác định. 8 phụ nữ được ghi nhận mắc SR trước khi mang thai (5 trường hợp chỉ xảy ra trước khi mang thai) và 3 phụ nữ không được ghi lại tiền sử mắc SR.

Điều trị và kết quả

Trong số 104 trẻ sơ sinh mắc SRBS thì có 102 ca được chữa khỏi với một hoặc hai loại thuốc sau khi được điều trị (hình 3). 63 trường hợp được điều trị bằng chloroquine, 4 trường hợp được điều trị bằng artemether, 2 trường hợp được điều trị bằng artesunate, 9 trường hợp được điều trị bằng quinine, 1 trường hợp được điều trị bằng pyrimethamine, 1 trường hợp được điều trị bằng cycloguanil và 28 trường hợp được điều trị bằng thuốc chống SR không xác định. Ngoài ra, 9 trẻ sơ sinh nhận được primaquine cùng với một loại thuốc chống SR liên quan đến những thuốc mô tả như trên. Tuy nhiên, gia đình 1 trẻ sơ sinh từ chối và ngưng điều trị và 1 trẻ sơ sinh khác suy yếu và đã tử vong 2 giờ sau khi chẩn đoán.

Hình 3. Thuốc sốt rét sử dụng để điều trị cho 102 trường hợp mắc sốt rét bẩm sinh.

Bàn luận

SRBS được định nghĩa là sự lây nhiễm KSTSR từ mẹ sang con trong khi mang thai hoặc trong lúc sinh và không lây nhiễm thông qua muỗi nhiễm KSTSR thoi trùng đốt hoặc qua truyền máu. Lan truyền KSTSR có thể thông qua đoạn nhau thai trong quá trình phát triển của thai kỳ hoặc trong lúc đứa béchuyển dạ chào đời, có tổn thương bánh nhau. Theo tài liệu y văn Trung Quốc được khảo sát trong nghiên cứu này, thì SRBS ở Trung Quốc tương đối hiếm.

Trước đây, Trung Quốc là quốc gia có vùng sốt rét lưu hành nặng. Đỉnh cao của bệnh tập trung vào các năm 1960 và 1970, cụ thể năm 1960, số ca mắc SR lên đến 30 triệu ca và năm 1970 có 23 triệu ca[22],[24].

Trước khi xuất hiện bệnh nhiễm trùng tối cấp SARS (Hội chứng hô hấp cấp tính nặng)vào năm 2003, không có hệ thống hiệu quả để thu thập thông tin liên quan đến các dịch bệnh và phổ biến cho cộng đồng[25],[26]. Do đó rất khó để thống kê chính xác số ca mắc sốt rét trong đó có sốt rét bẩm sinh. Tuy nhiên, các dữ liệu tổng quan về y học có sẵn đã cung cấp cho chúng ta một cái nhìn tổng quan của việc chẩn đoán và điều trị bệnh SRBS xảy ra ở Trung Quốc trong giai đoạn từ 1963-2011. Trong giai đoạn này, có 104 trường hợp mắc sốt rét bẩm sinh được báo cáo bằng tiếng Trung Quốc (103 trường hợp) và tiếng Anh (1 trường hợp). 80 trường hợp mắc SRBS đã xác định được loài KSTSR, trong đó có 74 trường hợp (chiếm 92.50%) nhiễm đơn loài KSTSR P. vivax. Điều này phù hợp với thực tế, vì loài ký sinh trùng này là nguyên nhân chính gây ra hầu hết các ca mắc SR trong khoảng thời gian này ở Trung Quốc.

Trong nghiên cứu này, 95.19% số ca mắc sốt rét xảy ra ở phía Đông, Nam và Tây Nam Trung Quốc ở các lưu vực sông Dương tử và sông Hoài tương ứng với các vùng báo cáo dịch bệnh sốt rét ở Trung Quốc. Mặc dù bệnh sốt rét lưu hành nặng ở Trung Quốc xảy ra trong giai đoạn những năm 1960 và 1970 nhưng các ca mắc sốt rét bẩm sinh xảy ra trong thập niên 1980 và 1990. Điều này có thể do các dữ liệu thường được báo cáo sau 1979. Trước giai đoạn này, điều kiện phát triển kinh tế và xã hội Trung Quốc “chưa thể” báo cáo chính xác các ca mắc sốt rét bẩm sinh[30].

Trước đây, đã đưa ra giả thuyết rằng khởi phát các triệu chứng SRBS ở trẻ sơ sinh xảy ra từ 10 - 30 ngày. Tuy nhiên, trong phần nghiên cứu hồi cứu này, các tác giả đã tìm thấy độ tuổi khởi phát các biểu hiện SRBS ở độ tuổi nhỏ hơn (trung bình là 10 ngày sau sinh). Lý do của sự khác biệt này có thể là do các tiêu chí chẩn đoán trong nghiên cứu này khắc khe hơn so với các nghiên cứu trước đây. Ví dụ, nếu đứa trẻ lớn hơn 30 ngày tuổi sau khi sinh thì khi có triệu chứng SR, họ quy định cả thời gian sinh và biểu hiện lâm sàng xảy ra trong mùa không có lan truyền SR, đây được xem là ca mắc SRBS. Sau khi xem xét, một số ca không đáp ứng các yêu cầu phân loại bệnh SRBS, khi đó các trường hợp khác được phân loại lại từ ca mắc sốt ở trẻ sơ sinh đến mắc SRBS.

Các triệu chứng lâm sàng nổi bật nhất của bệnh SRBS là có sốt (89,58%). Các triệu chứng phổ biến khác bao gồm thiếu máu (34,38%), vàng da (28,13%) và cơ thể nhợt nhạt (21,88%). Hầu hết các trường hợp mắc bệnh SR ở trẻ sơ sinh đều biểu hiện sốt và dường như không có liên quan chặc chẽ đến các cơn bộc phát SR điển hình. Ví dụ, 27 trẻ sơ sinh mắc SRBS có sốt không liên tục (28,13%), nhưng chỉ có 4 trường hợp rét run (4.17%) và hơn 10 trường hợp mắc SR ở trẻ sơ sinh đã được báo cáo hết cơn sốt (10,42%). Gan và lách to trước đây đã được báo cáo là phổ biến ở các ca mắc SRBS. Tuy nhiên, các tiêu chí để chẩn đoán gan, lách to không phù hợp. Chúng tôi thấy rằng có 80,39 % gan của trẻ sơ sinh lớn ≥ 2 cm dưới bờ sườn (P) và 87,50% có lách của trẻ sơ sinh lớn ≥ 2 cm dưới bờ sườn (T).

Có một sự chậm trễ đáng kể trong thời gian thực hiện để chẩn đoán bệnh SRBS. Khoảng thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên đến lúc được chẩn đoán SRBS là từ 1-111 ngày (trung bình 15 ngày). Có nhiều lý do dẫn đến sự chậm trễ này:

(i)Thứ nhất, có thể là do các triệu chứng ban đầu của bệnh SRBS là không điển hình, không đủ cơ sở rõ ràng để chẩn đoán chính xác;

(ii)Thứ hai, mặc dù xét nghiệm máu là bắt buộc đối với bệnh nhân nhập viện ở Trung Quốc nhưng sàng lọc bệnh SR thường không thường xuyên thực hiện;

(iii)Thứ ba, mặc dù các máy phân tích huyết học tự động đã được sử dụng rộng rãi để kiểm tra máu trong phòng xét nghiệm nhưng họ thường “thất bại’ trong việc phát hiện KSTSR và kiểm tra bộ lam máu là điều rất quan trọng để chẩn đoán bệnh SR nhưng thường không được thực hiện;

(iv)Cuối cùng, thiếu phương pháp chẩn đoán trong phòng xét nghiệm như test chẩn đoán nhanh (RDTs) hoặc sinh học phân tử PCR [32],[33].

Tất cả trường hợp mắc SRBS được xác nhận bằng kính hiển vi thông qua lam máu hoặc tủy xương. Chẩn đoán SR dựa vào RDTs hoặc PCR đã không được thực hiện thường quy ở tất cả các trường hợp và không phải nơi nào cũng thực hiện, nên không được báo cáo.

Theo Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới, sử dụng kính hiển vi hoặc test chẩn đoán nhanh nên được sử dụng cho bệnh nhân nghi SR trước khi tiến hành điều trị. Test chẩn đoán nhanh có nhiều lợi ích đã được chứng minh đối với chẩn đoán SR ở thực địa. Tuy nhiên, việc sử dụng test chẩn đoán nhanh ở Trung Quốc vẫn còn chưa phổ biến vào thời điểm đó. PCR là một công cụ chẩn đoán khác để xác định loài KSTSR có độ nhạy, độ chính xác và độ đặc hiệu cao, cũng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán SR. Để khắc phục những vấn đề liên quan đến việc trì hoãn chẩn đoán bệnh SRBS thì các phương pháp chẩn đoán như RDTs và PCR cần được đưa vào chương trình quản lý SR lâm sàng và các chương trình kiểm soát SR phối hợp với công cụ kính hiển vi. Hơn nữa, cải thiện chức năng của các máy phân tích máu tự động được sử dụng thường quy trong kiểm tra máu bệnh nhân SR có thể dẫn đến những “cải tiến” trong chẩn đoán bởi các nhân viên hay kỹ thuật viên phòng xét nghiệm và bác sĩ nhi khoa[35].

Rõ ràng, SRBS ở trẻ sơ sinh phụ thuộc vào bản chất tình trạng bệnh SR của người mẹ. Chỉ có 3 bà mẹ của trẻ sơ sinh được chẩn đoán mắc bệnh SR nhưng không có triệu chứng SR và tất cả bà mẹ khác (96,51%) đều có triệu chứng SR trong hoặc trước khi mang thai. Phụ nữ mang thai có thể nhạy cảm với bệnh SR hơn so với những người phụ nữ không mang thai, đặc biệt là trong ba tháng thai kỳ đầu tiên và ba tháng giữa thai kỳ [36],[37].

Do "chính sách một con" được thực hiện ở Trung Quốc nên hầu hết các cặp vợ chồng chỉ có một hoặc hai con[38], hầu hết phụ nữ mang thai lần đầu tiên hoặc mang thai lần thứ hai. Chính điều này có thể tạo ra nhiều thay đổi hơn đối với bệnh SRBS.

Bệnh SRBS và SR ở người mẹ - cả hai đều có ảnh hưởng đến thai nhi kết quả có thể dẫn đến sinh non[17]. Trong quá khứ, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe Trung Quốc có thể không có đủ thận trọng trong việc đánh giá và chẩn đoán bệnh SR ở những bệnh nhân mang thai. Điều này bao gồm đánh giá và chẩn đoán bệnh SRBS, kết quả có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh được sinh ra từ những bà mẹ mắc bệnh SR. Hoạt động giám sát SRBS ở trẻ sơ sinh được sinh ra từ những bà mẹ đã được chẩn đoán mắc bệnh sốt rét trước khi bắt đầu sinh đã không được ghi nhận hay thảo luận trong các tài liệu. Ngay cả khi người mẹ mắc SR xảy ra vở ối sớm thì những đứa trẻ sơ sinh hiếm khi được kiểm tra sốt rét. Rõ ràng đây là nhu cầu cần thiết trong tương lai để tăng cường sàng lọc sốt rét ở những đứa trẻ sơ sinh sinh ra từ những bà mẹ mắc SR. Tuy nhiên, một số nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã bỏ quên để điều trị theo dõi những bà mẹ, cho rằng điều trị sẽ làm tăng nguy cơ có hại cho cho bà mẹ khi mang thai. Các tác giả tìm thấy các báo cáo từ 11 bệnh nhân SRBS đã không nhận được bất kỳ điều trị SR bởi vì cả bệnh nhân và các bác sĩ lo ngại rằng các loại thuốc điều trị gây tác hại cho trẻ sơ sinh.

Bệnh SR lan truyền chủ yếu thông qua muỗi Anopheles nhiễm KSTSR đốt. Tuy nhiên có 2 trường hợp mắc bệnh SRBS trong nghiên cứu này đã được báo cáo có liên quan đến bà mẹ được truyền máu trong lúc sinh. Máu của các người hiến tặng có KSTSR, do đó lây nhiễm cho cả mẹ và trẻ sơ sinh. Vấn đề này cho thấy rằng tiền sử truyền máu là một yếu tố quan trọng để xem xét chẩn đoán bệnh SR từ các vùng/ khu vực không lưu hành bệnh.

104 trường hợp mắc bệnh SRBS phân tích trong báo cáo này thì có 102 trường hợp được chữa khỏi do nhận được thuốc SR và điều trị triệu chứng; các thuốc SR chính được sử dụng để điều trị gồm chloroquine (63/102 trường hợp chiếm 61,76%) rất hiệu quả do sự phổ biến của loài KSTSR P. vivax ở Trung Quốc. Ngoài ra, có 1 trẻ sơ sinh đã tử vong trước khi bắt đầu điều trị SR và 1 trẻ sơ sinh khác đã được xuất viện, vì gia đình từ chối điều trị. SRBS liên quan trực tiếp đến việc lan truyền KSTSR từ máu của người mẹ sang máu thai nhi, không tạo thể ngủ hình thành trong gan của trẻ sơ sinh bị nhiễm. Kết quả là bệnh SRBS do P. vivax có thể được điều trị duy nhất với một loại thuốc SR chẳng hạn như chloroquine và các loại thuốc điều trị ở giai đoạn trong gan không bắt buộc.

Tuy nhiên, 9 trường hợp SRBS xem xét ở đây đã được điều trị với primaquine, một loại thuốc thường được sử dụng để điều trị KSTSR giai đoạn trong gan. Điều này cho thấy các bác sĩ lâm sàng đã thiếu hiểu biết về cơ chế bệnh sốt rét bẩm sinh và bỏ qua những nguy cơ tác dụng phụ của thuốc khi điều trị bằng thuốc primaquine.

Kết quả của SRBS có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như loài KSTSR lây nhiễm hoặc khu vực mà nó xảy ra[39]. Trong các trường hợp được xem xét cho nghiên cứu này, thì có một báo cáo tử vong do SRBS. Trong trường hợp này, người mẹ được chẩn đoán mắc SR trong lúc sinh và trẻ sơ sinh cho thấy triệu chứng SR trong thời gian ngắn sau khi sinh, nhưng không có sự can thiệp y tế nào cho đến khi đứa bé được 1 tháng tuổi. Tuy nhiên, đứa bé này đã tử vong do thiếu máu nghiêm trọng (nồng độ Hb là 22 g/L) ở 40 ngày tuổi (2 giờ sau khi được chẩn đoán là mắc SR). Ngoài ra, ở khu vực vùng cao của Trung Quốc, một đứa trẻ sơ sinh khác bị nhiễm P. vivax ngưng thở trong lúc khởi phát các triệu chứng SR nhưng vẫn sống sót. Điều này cho thấy bệnh SRBS có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Sốt rét với khía cạnh phụ nữ mang thai

SR đe dọa ít nhất 24 triệu phụ nữ mang thai mỗi năm tại châu Phi-một lục địa chịu tác động nặng nề nhất về sốt rét và một căn bệnh truyền nhiẽm khác, kể cả đại dịch AIDS so với các vùng khác trên thế giới (theo thông tin từ Tổ chức y tế thế giới, 2005). Sốt rét gây thiếu máu và dẫn đến sinh non, sẩy thai và giảm cân nặng của trẻ sơ sinh. Theo tổng hợp từ Ngân hàng thế giới (WB_World Bank), hơn 1 triệu người chết mỗi năm vì sốt rét, hầu hết là trẻ em nên việc bảo vệ quần thể có nguy cơ bị sốt rét là tập trung vào nổ lực của toàn cầu để Đẩy lùi sốt rét ("Roll back malaria”). Trong khi sử dụng những thuốc đặc hiệu và dùng màn tẩm hóa chất bảo vệ đã khiến giảm đáng kể số ca sốt rét ở các quốc gia châu Phi và các nổ lực liên tục cũng như nhân rộng cần thiết phải phát huy, tập trung vào bảo vệ cho các nhóm đối tượng nguy cơ nhất là phụ nữ mang thai (PNMT) và trẻ em.

Phụ nữ mang thai nằm trong vùng nguy cơ sốt rét

Gần 300-500 triệu trường hợp sốt rét mỗi năm ở vùng cận sa mạc Sahara châu Phi (sub- Saharan Africa). Mặc dù, hầu hết mọi người đang sống trong những vùng sốt rét đã “tạo” được miễn dịch bảo vệ,nhưng nguy cơ nhiễm bệnh sốt rét ở PNMT vẫn tăng lên do thay đổi nồng độ hormone và hệ thống miễn dịch vốn có trên cơ thể họ. PNMT lần đầu là một trong những yếu tố dễ mắc nhất. Phụ nữ mang thai nếu mắc sốt rét sẽ tăng nguy cơ thiếu máu và sẩy thai, cũng như trẻ sinh ra có nguy cơ chết non, sinh non, chậm phát triển trong tử cung và cân nặng thấp.

Theo mạng lưới sốt rét và phụ nữ mang thai (Malaria and Pregnancy Network)- một Hội được thành lập để chia sẻ thông tin giữa những người PNMT và bệnh sốt rét về các nghiên cứu sốt rét, các phòng trị bệnh,… cũng như các biện pháp phòng chống cũng như chia sẻ thông tin về sức khỏe sinh sản và bà mẹ, trẻ em. Được biết sốt rét gây ra 15% số ca thiếu máu ở bà mẹ mang thai và 35% số ca trẻ sinh ra có cân nặng thấp. Cân nặng trẻ thấp có thể dẫn đến tử vong sơ sinh, các nhà nghiên cứu của Trung tâm phòng chống bệnh tật Mỹ (CDC) ước tính trên toàn cầu có khoảng 75.000-200.000 cái chết của trẻ sơ sinh mỗi năm có liên quan đến mắc sốt rét trong thời gian bà mẹ của chúng mang thai. Sốt rét, bản thân nó cũng góp phần vào những cái chết của PNMT và ngược lại PNMT khá nhạy cảm với các biến chứng của sốt rét; các biến chứng có thể là sốt rét ác tính thể não, suy thận cấp, tán huyết do phá hủy hồng cầu hàng loạt. Điều này tăng nguy cơ vào giai đoạn sớm của thời kỳ sau sinh. Bên cạnh đó, tại các quốc gia đang phát triển đặc biệt là châu Phi, PNMT nhiễm thêm HIV sẽ có nguy cơ lớn hơn vì liên đới đến phần nhau thau giữa máu mẹ và thai (sự sao chép và nhân lên của virus và ký sinh trùng sốt rét trong nhau thai sẽ làm tăng nguy cơ thiếu oxy và giảm trao đổi vi chất với bào thai), khi đó nhiễm ký sinh trùng sẽ nặng nề và nguy hiểm hơn, nên sức đề kháng sẽ không còn tốt để bảo vệ cho mẹ và cả thai nhi.

Sốt rét ở PNMT là vấn đề y tế sản khoa của xã hội rất quan trọng, đòi hỏi có giải pháp đa phương và sự vào cuộc của đa ngành, PNMT lại là bệnh nhân và nhóm nguy cơ chính bị sốt rét và vì vậy chúng ta không ngạc nhiên tại sao khoảng 80% cái chết do sốt rét rơi vào đối tượng PNMT và trẻ em dưới 5 tuổi. Tại châu Phi tử vong chu sinh do sốt rét khoảng 1/500 ngày. Trong những vùng sốt rét lưu hành, khoảng 20-40% trẻ sơ sinh có cân nặng thấp,…chính vì những vấn đề cấp bách trên nên Chiến lược Đẩy lùi sốt rét xem SR ở PNMT là một trong những trong tâm ưu tiên giải quyết.

Sốt rét và thai nghén và một tình trạng “đồng hành” khiến bệnh nghiêm trọng hơn. Những thay đổi sinh lý trong thời gian mang thai và thay đổi bệnh học trong sốt rét ở đối tượng này đã tạo nên một hiệu ứng cộng hưởng, tình trạng mỗi bên càng thêm phức tạp. Do vậy, việc điều trị cho các đối tượng bệnh nhân như thế càng phải khẩn cấp. Những phụ nữ mang thai lần đầu hoặc không có miễn dịch thường bị tác động nhiều nhất. Trên PNMT, tỷ lệ mắc bệnh do sốt rét thường đề cập cả thiếu máu, hạ đường huyết, sốt cao, sốt rét ác tính thể não, nhiễm trùng sản khoa, phù phổi cấp và tỷ lệ tử vong cũng như dấu chứng xuất huyết sản khoa càng tăng. Các vấn đề liên đới đến trẻ sơ sinh gồm có cân nặng thấp, sinh non, chậm phát triển trong tử cung và tử vong chu sinh cao.

Sốt rét ở phụ nữ mang thai_bệnh biểu hiện tăng gấp hai, ba lần

Sinh lý bệnh sốt rét ở phụ nữ có thai

Sinh lý bệnh sốt rét ở phụ nữ mang thai là đáng chú ý do cơ địa đặc biệt có sự thay đổi miễn dịch và sự xuất hiện của một “cơ quan mới” trong cơ thể người mẹ gọi là bánh nhau. Một khi có sụt giảm miễn dịch đáng kể, đặc biệt mang thai con so thì nhiễm bệnh càng nặng hơn; Ngược lại, khi miễn dịch chống lại sốt rét đầy đủ và hiệu quả được truyền sang cho con thì tình trạng sốt rét bẩm sinh sẽ đỡ hơn rất nhiều! Hiện tại có nhiều giả thuyết khác nhau góp phần giải thích cơ chế sinh lý bệnhsốt rét trong thời gian mang thai như sau:

Giả thuyết 1: trên cơ thể người mẹ mất miễn dịch chống lại sốt rét tức là sự ức chế miễn dịch nói chung của người PNMT kém; đáp ứng tăng sinh lympho bào giảm, dẫn đến tăng nồng độ cortisol huyết thanhà điều này ngăn cản hoặc có thể làm trì hoãn quá trình tử vong nhưng bù lại phụ nữ mang thai nhạy cảm với tình trạng nhiễm trùng và ký sinh trùng. Tuy nhiên, vấn đề này không giải thích được vì sao sự nhạy cảm với sốt rét giảm ở những phụ nữ sinh con rạ so với người mang thai con so;

Giả thuyết 2: miễn dịch mất đi ở người mẹ là miễn dịch qua trung gian tế bào, nhưng miễn dịch qua trung gian kháng thể được truyền thụ động nên cơ địa người PNMT phải chịu đựng;

Giả thuyết 3: bánh nhau là một “cơ quan mới” trong cơ thể PNMT lần đầu và cho phép ký sinh trùng sốt rét xem đó như cầu nối hoặc vị trí thuận lợi để nhân lên hoặc cũng như trao đổi miễn dịch ở vật chủ hoặc cho phép những kiểu hình đặc biệt của P. falciparum tự nhân lên nhiều lần. Do cơ chế như vậy, nên sự phát triển của hệ miễn dịch đặc hiệu bánh nhau vì thế giúp làm giảm nhạy cảm sốt rét ở những PNMT sau này.

Gần đây, người ta phát hiện rằng ở những phụ nữ mang thai con rạ có thể hình thành những kháng thể không phụ thuộc dòng (strain-independent antibodies) chống lại ký sinh trùng đặc hiệu CSA-và chúng cho thấy làm giảm lượng ký sinh trùng sốt rét rất lớn. Tính nhạy cảm duy nhất của PNMT lần đầu (con so) với nhiễm trùng nhau thai có thể được giải thích là do họ không có miễn dịch chống lại các quần thể phụ (subpopulation) của ký sinh trùng sốt rét;

Giả thuyết 4: cơ địa người phụ nữ mang thai cho thấy có những sai số liên quan đến type- 2 cytokines nên nhạy cảm với các bệnh đòi hỏi đáp ứng type 1 giống như của bệnh lao, sốt rét vàleishmaniasis,…Tuy nhiên, ở những PNMT nhiễm bệnh có sự thay đổi cân bằng giữa môi trường nhau thai tại chỗ từ TH2 với TH1, phù hợp với lượng lớn tế bào mono trong bánh nhau bị nhiễm. Nồng độ IL-10 giảm, trong khi các yếu tố interferon IFN-gama, interleukine IL-2, chỉ điểm yếu tố hoại tử mô TNF-α cho đáp ứng type-1 cytokine tăng lên. Các cytokines tiền viêm này giúp giải thích cho cơ chế bệnh học sốt rét ở PNMT. Nồng độ TNF-αtăng có liên quan đến thiếu máu nặng ở người mẹ; triệu chứng học của sốt rét và tăng cytokine tại chỗ góp phần cho hậu quả và tiên lượng nặng đến người PNMT.

Vai trò bánh nhau –một “cơ quan mới” của người phụ nữ mang thai

P. falciparum là ký sinh trùng duy nhất có khả năng kết dính tế bào và phân tử như CD36 và phân tử 1 kết dính nội bào có liên quan đến sự hình thành sốt rét ác tính ở trẻ sơ sinh và những phụ nữ không mang thai. Chondroitin sulfate A và hyaluronic acid có vai trò như các phân tử kết dính của ký sinh trùng sốt rét dính vào tế bào nhau thai. Các cầu nối được coi là sự liên hệ giữa ký sinh trùng PfCSA-L với nhau mang tính kháng nguyên trong số những ca sốt rét PNMT trên phạm vi toàn cầu, điều này cho thấy duy nhất quần thể phụ của P. falciparum không gắn kết với CD36 được. Sự ẩn cư của ký sinh trùng dọc theo bề mặt màng bánh nhau, đặc biệt các vi mao tại trophoblastic,extravillous trophoblasts và cầu nối hợp bào. Các khoảng giữa vi nhung mao chứa đầy ký sinh trùng và đại thực bào, nên sẽ ngăn cản vi chất dinh dưỡng và oxy vận chuyển qua phôi thai một cách đầy đủ như những bà mẹ mang thai không bị sốt rét. Các vi nhung mao phì đại và hoại tử, gây fibrin hóa (hoàn toàn hoặc bán phần) cũng đã được tìm thấy. Tất cả mô nhau thau đều xuất hiện các hạt pigment sốt rét (thậm chí có hoặc không có ký sinh trùng). Tất cả sự thay đổi này làm cản trở quá trình vận chuyển vi chất và oxy, có thể gây xuất huyết toàn thân, dẫn đến nhiều biến chứng ở trẻ và tính mạng bà mẹ.

Đặc điểm lâm sàng của sốt rét ở phụ nữ mang thai

Sốt rét trên cơ địa một phụ nữ mang thai thường không điển hình, đặc biệt là giai đoạn 3 tháng giữa của thai kỳ. một số triệu chứng thường thấy:

-Sốt: bệnh nhân có thể có nhiều hình thái sốt khác nhau, từ không sốt hoặc sốt không điển hình đến sốt liên tục, sốt nhẹ đến sốt cao, sốt “ác tính”. Trong giai đoạn 3 tháng giữa thai kỳ triệu chứng sốt có thể bộc phát do sự hạn chế về miễn dịch ở người mẹ;

-Thiếu máu:ở các quốc gia đang phát triển, nơi mà sốt rét rất phổ biến, thiếu máu là đặc điểm thường gặp trên PNMT. Suy dinh dưỡng và nhiễm giun sán là các nguyên nhân hay gặp nhất gây tình trạng thiếu máu nặng hơn. Trong các tình huống như thế, sốt rét sẽ trở nên vấn đề phức tạp và khi đó các ca thiếu máu đều nên chỉ định kiểm tra xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét. Vả lại, thiếu máu lại thường gặp trên những người phụ nữ mang thai con rạ có miễn dịch không đầy đủ và đang sống trong vùng sốt rét lưu hành nặng;

-Lách to:Sự phì đại của lách có thể khác nhau về mức độ. Chúng có thể không được phát hiện hoặc rất nhỏ trong giai đoạn 3 tháng giữa thai kỳ;

Một số biến chứng do sốt rét gặp trong thời gian mang thai

Nếu sốt rét trên cơ địa không mang thai thì biến chứng hiếm hơn, song trên cơ địa PNMT thì thường hay gặp và nặng hơn. Một bệnh nhân sốt rét có thai có thể xuất hiện các biến chứng đột ngột: phù phổi cấp, hạ đường huyết, thiếu máu, vàng da, co giật, thay đổi giác quan, nhận thức, hôn mê, nôn mửa, tiêu chảy và một số biến chứng nghiêm trọng khác;

-Thiếu máu: sốt rét có thể gây thiếu máu nặng thêm, có thể do các nguyên do [1] tan huyết ở hồng cầu bị ký sinh rất nhiều, [2] tăng nhu cầu trao đổi oxygen trong giai đoạn thai kỳ và [3] thiếu acide folic. Thiếu máu do sốt rét là một trong những biến chứng hay gặp nhất và nghiêm trọng ở giai đoạn tuổi thai nằm trong 16-29 tuần tuổi. Biến chứng có thể xuất hiện đột ngột, trong trường hợp sốt rét nặng và mật độ ký sinh trùng cao kèm với thiếu sắt và acide folic sẵn có sẽ diễn tiến thêm trầm trọng;

Thiếu máu làm tăng tử vong chu sinh cũng như mắc các bệnh khác ở người mẹ, tăng nguy cơ phù phổi cấp, xuất huyết sau sinh cũng gặp rất cao. Thiếu máu thật sự (Hb < 7-8 g%) đòi hỏi phải truyền máu. Quan điểm để tăng thể tích tuần hoàn trên phụ nữ mang thai là truyền hồng cầu khối tốt hơn truyền máu toàn phần. Truyền nhanh, đặc biệt chú ý máu toàn phần có thể gây phù phổi cấp;

-Phù phổi cấp:

Phù phổi cấp cũng là một biến chứng nghiêm trọng trong bệnh sốt rét ở phụ nữ mang thai so với những phụ nữ không mang thai. Nếu có, có thể là biến chứng ắt có hay chỉ xuất hiện một cách đột ngột sau vài ngày phát bệnh, biến chứng này hay gặp ở thai kỳ 3 tháng giữa và 3 tháng cuối;

Biến chứng phù phổi cấp có thể xuất hiện một cách đột ngột sau sinh con do truyền máu tự thân từ máu nhau thai vốn chứa một tỷ lệ lớn hồng cầu bị ký sinh và tăng sức đề kháng của tuần hoàn ngoại vi sau sinh cũng góp phần vào đó. Cơ chế còn có thể do thiếu máu sẵn có và sự thay đổi huyết động trong quá trình thai nghén, cần lưu ý phù phổi cấp có thể dẫn đến tử vong rất cao.

-Hạ đường huyết:

Đây là một biến chứng của sốt rét một cách lạ thường trên những phụ nữ mang thai. Các yếu tố góp phần gây nên hạ đường huyết:

+Tăng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể và tăng nhiễm ký sinh;

+Đáp ứng hạ đường huyết đi kèm theo cơn đói;

+Tăng đáp ứng với đảo tụy để kích thích tiết (giống cơ chế thuốc quinine) dẫn đến tăng insuline máu và hậu quả làm giảm đường huyết.

Hạ đường huyết trên những bệnh nhân này có thể không có triệu chứng, khó phát hiện. Bởi vì tất cả triệu chứng của hạ đường huyết cũng nằm trong triệu chứng của sốt rét, tức là có nhịp tim nhanh, ra mồ hôi, chóng mặt, choáng váng,…Một số bệnh nhân có những hành vi bất thường, co giật, thay đổi giác quan, cảm nhận, mất ý thức,…Các triệu chứng của hạ đường huyết dễ dàng lẫn trong triệu chứng của sốt rét ác tính thể não. Do vậy, tất cả phụ nữ mang thai mắc sốt rét do P.falciparum, đặc biệt điều trị bằng quinine thì xét nghiệm và giám sát đường huyết mỗi 4-6 giờ là cần thiết. Hạ đường huyết có thể tái phát và do vậy nên giám sát thường xuyên. Trong một số trường hợp, nó có thể liên quan đến nhiễm toan và các trường hợp như thế tỷ lệ tử vong sẽ rất cao. Hạ đường huyết ở bà mẹ có thể gây ra tử vong con mà không phát hiện thêm triệu chứng nào khác.

Hiện tượng ức chế và kìm hãm miễn dịch

Ức chế miễn dịch hoặc kìm hãm miễn dịch ở PNMT là vấn đề đặc biệt. điều đó làm cho sốt rét trên các đối tượng này trở nên nghiêm trọng. Sự thay đổi hormon trong thời gian mang thai, giảm tổng hợp immunoglobulins (Ig), giảm chức năng hệ thống hệ lưới nội mô là nguyên nhân dẫn đến ức chế miễn dịch ở người PNMT. Hậu quả này làm giảm đi miễn dịch mắc phải với sốt rét, khiến cho PNMT nhạy với sốt rét hơn, bệnh diễn tiến nặng hơn và mật độ ký sinh trùng sốt rét cao hơn. Bệnh nhân dễ có cơn kịch phát và tái phát hơn.

Nhiễm trùng thứ phát ở hệ tiết niệu và hô hấp và sốt rét thể giá lạnh (sốc do nhiễm trùng huyết) thường gặp ở PNMT bị sốt rét do suy giảm miễn dịch.

Những nguy cơ cho phôi, thai nhi

Trước hết phải khẳng định rằng sốt rét ở PNMT là một bất lợi cho thai nhi. Mức độ sốt cao, suy bánh nhau, hạ đường huyết và một số biến chứng khác có thể gây ảnh hưởng bất lợi cho thai nhi. Cả sốt rét do P. vivax và P. falciparum đều có thể là vấn đề cho thai và phôi cũng như biến chứng muộn nghiêm trọng. Tử vong trước sinh và tử vong sơ sinh chiếm khoảng 15-70%. Trong một nghiên cứu khác, tỷ lệ tử vong do sốt rét P.vivax trong thời gian mang thai là 15.7%, trong khi với P.falciparum là 33.0%. Sẩy thai tự phát, sinh non, thai lưu, suy bánh nhau và chậm phát triển trong tử cung (tạm thời hay mạn tính), cận nặng thấp, suy thai là những khía cạnh cũng được phát hiện trên thai nhi đang phát triển. Sự lây truyền sốt rét qua bánh nhau lan rộng đến phôi thai có thể dẫn đến bệnh sốt rét bẩm sinh.

Sốt rét bẩm sinh

Tỷ lệ sốt rét bẩm sinh hiếm xảy ra, tỷ lệ rất nhỏ, khoảng chừng < 5% trong tổng số các bà mẹ mang thai bị mắc sốt rét. Hàng rào bánh nhau và các kháng thể IgG đi qua nhau có thể bảo vệ phôi thai trong một số trường hợp. Tuy nhiên, con số này hay gặp ở quần thể không có miễn dịch và tỷ lệ tăng lên trong những vùng dịch khác nhau. Nồng độ quinine và chloroquine trong huyết tương của phôi thai khoảng 1/3 nồng độ thuốc trên cơ thể người mẹ khi điều trị, điều này cho thấy nồng độ thuốc dưới liều điều trị không đủ chữa khỏi nhiễm sốt rét ở phôi thai. Tất cả 4 chủng KSTSR đều có thể gây sốt rét bẩm sinh, nhưng tỷ lệ cao hơn vẫn là loài P. malariae. Những đứa trẻ mới sinh có thể có đặc điểm lâm sàng là sốt, kích thích quấy khóc, vấn đề bú không xảy ra bình thừơng, gan lách to, thiếu máu nặng, vàng da. Chẩn đoán có thể được xác định bằng xét nghiệm lam máu tìm KSTSR ở máu dây rốn, tại chỗ gót chân bất kỳ thời điểm nào trong một tuần đầu sau sinh (hoặc thậm chí ngay sau sinh, chú ý nhiễm sốt rét do muỗi truyền là không thể xảy ra trong giai đoạn này). Chẩn đoán phân biệt bao gồm bất đồng nhóm máu Rh, nhiễm virus cytomegalovirus (CMV), virus herpes, rubella, toxoplasmose và xoắn khuẩn giang mai.

Sốt rét ở phụ nữ mang thai và mức độ lan truyền

Đặc điểm và mức độ của các triệu chứng lâm sàng sốt rét trên cơ địa PNMT khác nhau giữa các vùng lan truyền sốt rét từ thấp đến cao, mức độ bệnh sốt rét cũng vậy, có thể do yếu tố miễn dịch (!). Trong vùng sốt rét lưu hành cao, miễn dịch mắc phải sẽ cộng hưởng theo thời gian sẽ cao, tỷ lệ tử vong sẽ thấp, phần lớn là không biểu hiện triệu chứng. Hiện tượng ẩn cư của KSTSR trong bánh nhau và sốt rét trong nhau thai kéo dài khiến khi xét nghiệm máu ngoại vi có thể trở nên âm tính. Mật độ KSTSR cao hơn, đặc biệt ở thai kỳ 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, thiếu máu và tính nguyên vẹn của bánh nhau thay đổi dẫn đến vận chuyển dinh dưỡng kém cho thai nhi, nên cân nặng sẽ thấp, sẩy thai, chết non, sinh non và tử vong cao. Những vấn đề này thường gặp ở PNMT trong giai đoạn 3 tháng đầu và giữa, khi đó mật độ KSTSR trong máu tăng lên. Nhiễm HIV cùng với sốt rét sẽ làm cho tình trạng thêm nặng kèm các biến chứng nghiêm trọng. Chiến lược quản lý sốt rét ở đối tượng mang thai trong các vùng lan truyền cao bao gồm phòng bệnh điều trị từng đợt (IPT) và sử dụng màn tẩm hóa chất là tốt nhất.

Trong những vùng lan truyền thấp, vấn đề nghiêm trọng cũng khác nhau, nguy cơ nhiễm sốt rét trong thai kỳ sẽ lớn hơn và có thể dẫn đến tử vong người mẹ và sẩy thai tự phát đến 60% tổng số ca. Trọng lượng thai nhi thấp có thể xảy ra thậm chí trong các trường hợp sốt rét đã điều trị; Tuy nhiên, sốt rét tiềm tàng là rất hiếm. Chiến lược cho các biện pháp phòng bệnh sốt rét là dùng các phương tiện chất liệu tẩm hóa chất (ITMs_Insecticide treated materials) /hóa dự phòng và chẩn đoán sớm cũng như điều trị kịp thời là cần thiết.

Sốt rét do P. vivax ở phụ nữ mang thai:

Rất ít tài liệu nghiên cứu về sốt rét do P. vivax trên cơ địa PNMT, dường như nó phổ biến ở những người mang thai con so hơn là người mang thai con rạ. MĐKST tương tự ở người mang thai và không mang thai, có thể thiếu máu nhẹ và tăng nguy cơ trẻ sinh ra cân nặng thấp, không liên quan đến sẩy thai, thai chết lưu, chết non hoặc gián đoạn thai kỳ. Lợi điểm của điều trị dự phòng chưa được bàn luận rõ ràng.

Quản lý sốt rét trên phụ nữ mang thai: Việc quản lý sốt rét trên PNMT liên quan đến một số khía cạnh sau đây và có tầm quan trọng nhờ 3 yếu tố:

1. Điều trị sốt rét;
2. Quản lý các biến chứng;
3. Quản lý thai sản liên quan đến quá trình sinh.

Điều trị sốt rét trong thời gian mang thai:

Điều trị sốt rét trên PNMT nên thận trọng, tiên đoán mọi vấn đề có thể xảy ra và rất cẩn thận với bệnh nhân:

Tích cực và trách nhiệm (Energetic):

·Không bỏ phí bất kỳ thời gian nào;

·Tốt nhất tất cả các trường hợp sốt rét ở PNMT là nhập viện, đặc biệt nhiễm P. falciparum;

·Đánh giá tình trạng chung, mức độ nghiêm trọng, các biến chứng xanh tím, vàng da, mạch, nhiệt, Hb, đếm KSTSR, men gan, bilirubine, chức năng thận, đường máu;

Phòng ngừa đoán trước (Anticipatory):

Vì sốt rét trên PNMT có thể gây ra các biến chứng một cách đột ngột và nguy cấp. Do vậy, nên luôn luôn chăm sóc kỹ bất kỳ biến chứng vào mỗi bữa sáng hàng ngày;

·Giám sát tất cả thông số liên quan đến chức năng sống của mẹ và thai nhi mỗi 2 giờ;

·RBS mỗi 4-6 giờ, Hb và mật độ KSTSR mỗi 12 giờ; các xét nghiệm khác mỗi ngày một lần;

Thận trọng (Careful):

Những thay đổi về sinh lý của phụ nữ mang thai đều là các vấn đề đặc biệt trong khâu giám sát sốt rét. Ngoài ra, một vài thuốc chống chỉ định trong quá trình mang thai hoặc có thể gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng. Tất cả yếu tố này nên được cân nhắc trong quá trình điều trị các bệnh nhân này:

·Lựa chọn thuốc tùy theo mức độ trầm trọng của bệnh và phù hợp với phác đồ sử dụng tại địa phương bệnh nhân đang cư trú;

·Tránh các thuốc đã bị chống chỉ định;

·Tránh sử dụng quá liều hoặc dưới liều điều trị của thuốc;

·Tránh truyền dịch quá nhiều, xem tình hình mất nước;

·Duy trì đầy đủ năng lượng đưa vào.

Thuốc điều trị cho sốt rét trên phụ nữ mang thai

Tất cả giai đoạn thai kỳ, lựa chọnthuốc: Chloroquine, Quinine, Artesunate, Artemether,Arteether tùy thuộc vào tình huống và mức độ của bệnh nhân. Cần chú ý đến chống chỉ định một số thuốc, xem lại Hướng dẫn sử dụng thuốc và chính sách thuốc sốt rét của quốc gia đó (The National Drug policy).

Quản lý các biến chứng do SR

·Phù phổi cấp: cẩn thận cân bằng dịch, thông khí, oxy liệu pháp, lợi tiểu và thông khí đầy đủ;

·Hạ đường huyết: dùng dung dịch dextrose 25-50%, 50-100ml tiêm truyền tĩnh mạch, sau đó là dextrose 10%, truyền liên tục để duy trì. Nếu quá tải dịch là một vấn đề đặc biệt lưu ý. Tiếp đó tiêm glucagon 0.5-1 mg đường tiêm bắp. Đường máu nên được giám sát mỗi 4-6 giờ đẻ tránh tình trạng hạ đường huyết tái phát;

·Thiếu máu: nên truyền hồng cầu khối nếu chỉ số Hb < 5g%.

·Suy thận: suy thận cấp có thể là suy thận trước thận do mất nước hoặc do mật độ ký sinh trùng sốt rét trong máu tăng quá cao và tắc nghẽn ống thận do myoglobine. Điều trị cần chú ý khâu dịch truyền, lợi tiểu và thẩm phân phúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo.

·Sốc nhiễm trùng: nhiễm khuẩn thứ phát như nhiễm trùng tiết niệu, phổi,…thường gặp trên cơ địa phụ nữ mang thai mắc sốt rét. Một số bệnh nhân dẫn đến sốc nhiễm trùng, gọi là sốt rét thể giá lạnh (algid malaria). Điều trị liên quan đến chỉ định thuốc kháng sinhcephalosporins thế hệ 3, bù dịch, giám sát các dấu hiệu sinh tồn và lưu lượng dịch vào ra.

·Truyền máu hoàn hồi: không chỉ định trong trường hợp sốt rét ác tính do P.falciparum để làm giảm lượng ký sinh trùng trong máu. Máu bệnh nhân bị mất đi được thay thế bằng truyêng hồng cầu khối. Điều này rất hữu ích trong các ca có mật độ KSTSR rất cao sẽ giúp làm sạch vàtránh phù phổi cấp (giảm lưu lượng dịch vào).

Quản lý lúc chuyển dạ sinh (Management of labour)

Thiếu máu, phù phổi cấp và nhiễm trùng thứ phát do sốt rét ở PNMT đủ tháng dẫn đến vấn đề ở mẹ và thai nhi. Sốt rét ác tính ở PNMT dẫn đến tỷ lệ tử vong rất cao. Suy thai và mẹ có thể không được nhận ra trên các bệnh nhân này hay nói đúng hơn là thường thầy thuốc bỏ sót các triệu chứng như thế. Do vậy, giám sát và chăm sóc cẩn thận các thông số sống và sinh hóa huyết học ở cả mẹ và thai nhi là cực kỳ quan trọng và các PNMT bị SRAT nên được quản lý tốt tại khoa hồ sức tích cực.

Sốt rét do P.falciparum gây ra co thắt tử cung, dẫn đến sẩy thai hoặc chuyển dạ sớm. Tần suất và cường độ cơn go dường như có liên quan đến mức độ cơn sốt. Suy thai thường gặp nhưng hiếm khi được phát hiện. Do vậy, nếu chỉ giám sát cơn go tử cung và nhịp tim thai có thể cho thấy dấu chuyển dạ đôi lúc bình thường (đánh lừa) và nhịp tim thai nhanh, chậm hoặc chậm liên quan đến cơ go tử cung, dẫn đến suy thai. Tất cả các bước nên thực hiện nhanh để kiểm soát tốt thân nhiệt, lau mát và thuốc hạ sốt như paracetamol.

Cân bằng dịch vào-ra cẩn thận là vấn đề rất quan trọng. Mất nước cũng như quá tải dịch truyền nên tránh, bởi lẽ cả hai đều nguy hại đến bà mẹ cũng như thai nhi. Trường hợp mật độ KSTSR cao, truyền máu hoàn hồi có thể thực hiện. Nếu tình huống cấp bách yêu cầu phải can thiệp chuyển dạ, nhưng cân nhắc là phải dùng phương tiện nào, nhất là khi bệnh nhân vào giai đoạn chuyển dạ có suy thai và suy hô hấp ở mẹ có thể chỉ định ngắn giai đoạn 2 bằng forceps hoặc lấy thai qua giác hút. Nếu cần, có thể phải mổ lấy thai.

Điều trị sốt rét do P. vivax trên phụ nữ mang thai

Sốt rét P.vivax thường phải kết hợp điều trị bằng chloroquine với primaquine nhưng trên PNMT sử dụng primaquine là một chống chỉ định. Primaquine cũng chống chỉ định trong các trường hợp bà mẹ đang cho con bú. Do đó, ngừa tái phát do sốt rét P.vivax chỉ còn cách dùng thuốc chloroquine dự phòng sớm khi phát hiện ra vấn đề. Thuốc chloroquine dạng viên nén, dùng 500 mg mỗi tuần nên được chỉ định ở những bệnh nhân như thế cho đến lúc chấm dứt cho con bú. Lúc đó, một liệu trình đầy đủ với liều chloroquine và primaquine cho bệnh nhân vẫn chỉ định bình thường.

Dự phòng ở phụ nữ mang thai

Sốt rét có nguy cơ tiềm tàng và có thể đe dọa tử vong cho cả mẹ và thai nhi, nên tất cả PNMT đang sống trong vùng sốt rét lưu hành trong thời gian mang thai nên bảo vệ bằng hóa dự phòng chống sốt rét. Đây là điểm quan trọng nhất trong chương trình chăm sóc trước sinh ở các vùng lan truyền sốt rét cao.

Lựa chọn thuốc sốt rét cho dự phòng

Chloroquine là thuốc an toàn nhất trong giai đoạn mang thai, thuốc này nên được lựa chọn đầu tiên. Liều 2 viên (500mg) được chỉ định dùng mỗi tuần. Tuy nhiên, dùng chloroquine có thể có hạn chế do sự lan rộng kháng thuốc này.Trong các vùng kháng thuốc chloroquine, thì pyrimethamine/ sulphadoxine (Fansidar) hoặc mefloquine có thể dùng thay thế. Nhưng các thuốc này nên bắt đầu sớm vào giai đoạn 3 tháng giữa, liều của mefloquine có thể tăng lên giai đoạn 3 tháng cuối để tăng độ thanh thải thuốc; Hiện nay, đối với các phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và mang thai đang sống trong vùng sốt rét lưu hành, người ta khuyên áp dụng biện pháp IPT là giải pháp tối ưu nhất.

Vaccine phòng bệnh sốt rét ở phụ nữ mang thai

Mặc dù vaccine phòng sốt rét hữu hiệu nói chung dường như còn xa vời, có khá nhiều hy vọng về vaccine phòng bệnh sốt rét nhau thai. Việc chỉ định một lượng lớn kháng nguyên protein CSA hòa tan cho phụ nữ mang thai chứng minh giảm sự kết dính ký sinh trùng sốt rét đáng kể; tuy nhiên, nếu lượng quá mức với lượng protein hòa tan có thể gây độc cho thận nghiêm trọng. Các nghiên cứu chỉ ra rằng việc chỉ định chondroitinase AC có thể có hiệu quả làm giảm kết dính ký sinh trùng đến 95%. Dữ liệu sơ bộ này đang được thử nghiệm nhân rộng với hợp với liệu pháp kháng thể đơn dòng.

Bảo vệ PNMT bằng phương thức điều trị dự phòng từng đợt (IPTs)

Các nổ lực đặc biệt để nhằm phòng bệnh và điều trị sốt rét cho cơ địa đặc biệt PNMT cực kỳ cần thiết hiện nay. Các Chương trình cũng như các Dự án hỗ trợ cho phòng chống bệnh sốt rét và truyền nhiễm đều nhằm đảm bảo cho tất cả phụ nữ và trẻ em được ngủ dưới mùng đã được tẩm hóa chất. Nhiều quốc gia đã và đang giảm thuế nhập khẩu liên quan đến các trang thiết bị phục vụ cho phòng bệnh (như màn tẩm hóa chất, thuốc và hóa chát diệt muỗi) để mang lại hiệu quả phục vụ sức khỏe và lợi ích kinh tế cho quốc gia họ.

Một bảng báo cáo tổng hợp năm 2000 về 15 công trình nghiên cứu liên quan đến các biện pháp can thiệp phòng bệnh sốt rét cho PNMT do nhà nghiên cứu Paul Garner và A. Metin Gulmezoglu cho thấy việc cung cấp các thuốc đặc hiệu trong suốt thời gian mang thai đã làm giảmbệnh tật ở các bà mẹ, giảm tình trạng thấp cân và thiếu máu của trẻ sơ sinh, đặc biệt các phụ nữ có 1 đến 2 con. Phương thức điều trị sốt rét từng đợt (Intermittent presumptive malaria treatment_IPT) cho PNMT chính là tạo ra một hướng đi hiệu quả và có liên quan đến sự cân nhắc lợi ích giữa chi phí và hiệu quả tốt nhất để cải thiện và nâng cao sức khỏe bà mẹ và trẻ em, đặc biệt các bà mẹ mang thai lần đầu đang sống trong vùng sốt rét lưu hành ở châu Phi. Các nghiên cứu bởi các chuyên gia sốt rét từ khoa y học nhiệt đới của 2 trường đại học y khoa của Anh cho thấy rằng IPT với thuốc Sulfadoxine-Pyrimethamine (SP hay biệt dược là Fansidar) được cho dùng trong suốt thời gian mang thai có khả năng giảm thiếu máu nặng ở những bà mẹ và giảm tần suất thấp cân ở trẻ sinh ra tại những vùng mà đã kháng với thuốc chloroquine. Tại Malawi, IPT dùng thuốc SP đã trở thành một chính sách chuẩn hóa trong phòng bệnh sốt rét cho phụ nữ mang thai từ năm 1993. Một nghiên cứu cho biết nếu chỉ định cho PNMT từ 2-3 liều SP thì làm giảm tỷ lệ sinh trẻ thấp cân hơn 50% (10.3% so với 23%). Theo mạng lưới phụ nữ mang thai và sốt rét cho biết họ ước tính chi phí khoảng 12USD cho 2 liều SP ở PNMT trong vùng không có kháng SP trong 1 năm.

Hiện nay, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyến cáo phụ nữ đang sống trong những vùng sốt rét lan truyền rộng nhận liều điều trị IPT tỏ ra rất hiệu quả, tốt nhất là một liều và thuốc sốt rét được xem như một phần thiết yếu trong chương trình chăm sóc sức khỏe trước sinh. Trong khi SP thường là thuốc được ưu tiên lựa chọn cho IPT ở những vùng kháng chloroquine lại trở nên ít hiệu quả nếu có nhiễm HIV và thế thì họ lại không quay trở lại để nhận liều thứ hai. SP được biết là thuốc sốt rét bị đề kháng tại một số vùng đông Phi vì thế đòi hỏi chương trình phải thay đổi một loại thuốc mới mà hiệu quả trong thời gian đến.

Phụ nữ mang thai với một số bệnh nhiệt đới khác

Ngoài sốt rét, một số bệnh nhiệt đới khác có thể ảnh hưởng lên sức khỏe sinh sản của phụ nữ, can thiệp vào quá trình ngừa thai và một số biến chứng khác lên mẹ và thai nhi nghiêm trọng. Các bệnh quan trọng nhất này là nhiễm sán máng, giun sán đường ruột và giun chỉ bạch huyết. Sán máng và giun sán đường tiêu hóa với số người nhiễm lên đến 200-250 trệu người trên toàn cầu, bệnh gây ra do quá trình phơinhiễm với thức ăn và nước uống chưa hợp vệ sinh. Riêng bệnh giun chỉ ảnh hưởng đến 120 triệu người khắp thế giới, do muỗi truyền bệnh. Tác hại của bệnh trong quá trình mang thai lệ thuộc vào mức độ nhiễm và giai đoạn thai nghén. Tất cả bệnh nhiệt đới có thể gây ra thiếu máu và suy dưỡng, gây hậu quả di chứng nặng nề cho cả người mẹ và thai nhi.

Bệnh SRBS và sốt rét sơ sinh

Sốt rét bẩm sinh (congenital malaria) về đặc điểm lâm sàng ít được biết rõ nhất và có thể xem là một phần nghiên cứu trong phạm vi sốt rét bị bỏ quên. Hầu hết các thông tin hiện có rất hạn hữu trong một số báo cáo ở ca sốt rét trẻ em sinh ra từ những bà mẹ không có miễn dịch. Với việc áp dụng các kỹ thuật phân tử thì các ca sốt rét bẩm sinh ngày càng được phát hiện nhiều hơn trong các vùng lưu hành bệnh. Tuy nhiên, nhiều kiến thức sốt rét trên đối tượng này còn bỏ ngỏ, cơ chế và thời gian nhiễm chưa rõ ràng. Hơn nữa, thiếu thông tin về sự tác động hay ảnh hưởng của sốt rét sơ sinh lên tình hình bệnh ở lứa tuổi nhỏ, khó đưa ra được hướng dẫn hợp lý về chẩn đoán lâm sàng cũng như quản lý bệnh hợp lý. Do vậy, nhu cầu đòi hỏi phải có một nghiên cứu dự phòng đầy đủ, chi tiết và khuyến cáo phòng bệnh để tránh hậu quả sốt rét trên các bà mẹ mang thai trong thời gian đến.

Cả sốt rét sơ sinh và sốt rét chu sinh (congenital and perinatal malaria) đều mắc phải do ký sinh trùng đi qua nhau thai. Một đứa trẻ được mô tả có sốt rét bẩm sinh khi tiền sử mẹ của chúng mắc sốt rét vào thời điểm tháng thứ 6 của thai kỳ (!), đứa trẻ ấy thường sốt từng cơn trong 5 tuần tuổi, có kèm thiếu máu và gan lách to ở lúc 3 tháng tuổi và cũng là lúc phát hiện được ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum trong lam giọt đặc của máu đứa bé. Các kháng thể kháng sốt rét loại IgG và IgM được phát hiện trong máu người mẹ lúc sinh và cũng là thời điểm chẩn đoán xác định. Các kháng thể này truyền qua nhau thai có thể giúp cơ thể đứa bé bảo vệ một cách tạm thời, vì thế khiến cho quá trình phát hiện và chẩn đoán muộn hơn. Do đặc điểm truyền quan nhau thai, nên thiếu đi chu kỳ ngoài hồng cầu (exoerythrocytic cycle) trong trường hợp sốt rét bẩm sinh.

Trong thời gian mang thai, nhau thai liên hệ giữa mẹ và thai nhi dễ là cầu nối cho ký sinh trùng chu du qua lại, ký sinh trùng sốt rét người mẹ có thể xâm nhập sang máu thai nhi qua nhưng vị trí bánh (lá) nhau bị tổn thương sẽ tạo thuận lợi cho ký sinh trùng đi qua tới bào thai; hoặc giai đoạn nhau thai bắt đầu bong ra tạo các diện tổn thương sinh lý, khi đó ký sinh trùng sốt rét cũng dễ dàng đột nhập và gây sốt rét bẩm sinh. Sốt rét bẩm sinh chiếm tỷ lệ rất thấp nếu không nói là rất hiếm, tỷ lệ gặp khoảng từ 1-3%o, hiếm khi chúng ta phát hiện và nghĩ đến, dẫn đến chẩn đoán muộn và điều trị không kịp thời, vả lại triệu chứng sốt rét lại không điển hình, trong khi các nhà sản khoa và nhi khoa lại nghĩ đến nhiễm trùng sơ sinh hơn là sốt rét (nếu mẹ không nằm trong vùng sốt rét lưu hành). Theo phân loại của các nhà chuyên môn, có hai loại sốt rét bẩm sinh:

Sốt rét bẩm sinh thật (Typical congenital malaria): do quá trình tổn thương các lớp tế bào nhau thai ngăn cách giữa hồ máu mẹ và con. Tổn thương này có thể là bệnh lý (viêm nhiễm sinh dục, phần phụ) hoặc sinh lý (lúc bong nhau sinh con), tình huống này rất hiếm gặp nhưng nếu có để hậu quả nghiêm trọng như sẩy thai, sinh non, trẻ sơ sinh thấp cân, suy dưỡng bào thai, suy gan sơ sinh và có thể tử vong chu sinh cao;

Sốt rét bẩm sinh giả (Atypical congenital malaria): còn gọi là sốt rét ở trẻ sơ sinh do nhiễm ký sinh trùng sốt rét từ ngừời mẹ truyền sang cho con sau khi sinh, trẻ thường sinh ra như bao đứa trẻ bình thường khác nhưng triệu chứng sốt rét xuất hiện muộn khoảng 3-5 tuần sau sinh.

Những nổ lực Cộng đồng quốc tế trong việc đẩy lùi sốt rét ở PNMT và trẻ em

Các đối tác của Tổ chức đẩy lùi sốt rét (The Roll Back Malaria) khởi động triển khai năm 1998 bởi Tổ chức Y tế thế giới, Chương trình Phát triển Liên hiệp quốc (UNDP), Quỹ UNICEF và Dự án Ngân hàng thế giới nhằm giảm tỷ lệ sốt rét còn một nửa. Mục tiêu bao gồm điều trị cho PNMT, cung cấp đủ màng tẩm hóa chất, phòng chống vector, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, phòng bệnh và khống chế không để dịch xảy ra. Theo tuyên ngôn Abuja ký bởi các nhà đứng đầu châu Phi năm 1998, kêu gọi chính phủ lập chương trình hành động đặc biệt dánh cho điều trị và dự phòng sốt rét cho trẻ em dưới 5 tuổi và phụ nữ mang thai. Năm 2005, tuyên ngôn kêu gọi thực hiện được 60% số đối tượng nguy cơ này, bao gồm cấp mùng tẩm hóa chất và các phương thức phòng bệnh khác. Ngoài ra, ít nhất 60% phụ nữ mang thai có nguy cơ sốt rét tiếp cận được với thuốc điều trị và dự phòng sốt rét và 60% bệnh nhân sốt rét tiếp cận được điều trị đặc hiệu trong vòng 24 giờ sau xuất hiện triệu chứng.

Phòng ngừa cơ chế bệnh học của sốt rét sơ sinh

Tại các vùng lan truyền cao, cuộc sống của cộng đồng bị đe dọa mỗi ngày trong suốt cuộc đời họ. Tỷ lệ tử vong ở trẻ cao nhưng lúc các trẻ này lớn lên, trưởng thành và mang thai, nhiễm sốt rét lại thường không có triệu chứng (asymptomatic) mặc dù họ thường vẫn chịu đựng với gánh nặng sốt rét rất lớn. Do đó, miễn dịch ngăn ngừa đe dọa mạng sống do ký sinh trùng tương đối nhưng cũng không ngăn nỗi để không nhiễm ký sinh trùng và sự ức chế quá trình đáp ứng tiền viêm cũng không thể khác hơn được. Trên PNMT thì hệ miễn dịch này lại bị suy yếu ở nhau thai, điều này dẫn đến một vị trí khá tốt cho ký sinh trùng xâm nhập và gây bệnh nặng, cũng như tăng sự nhân lên của KSTSR tốt hơn.

Mục đích của dự phòng theo IPT là làm giảm hoặc loại trừ các tác dụng có hại của sốt rét lên tình trạng thiếu máu ở người mẹ và giảm sút cân ở con; ngoài ra, ở vùng lan truyền thấp thì nên ngăn ngừa sốt rét ác tính cho bà mẹ. Bệnh sốt rét gây chậm phát triển trong tử cung như thế nào đến nay vẫn chưa thấu đáo, nhưng trong sốt rét do P. falciparum, thì sự chậm phát triển này có xu hướng xảy ra nhất trên những phụ nữ mang thai lần đầu. Lượng ký sinh trùng sốt rét trong nhau càng lớn thì trọng lượngthai nhi sinh ra càng nhỏ. Sốt rét bẩm sinh-một bằng chứng liên đới đến sự kết cụm các hồng cầu bị ký sinh dẫn đến chấm dứt thai kỳ do tử vong, đã làm gián đoạn một số nghiên cứu can thiệp, mặc dù mối liên quan giữa sốt rét bẩm sinh và giảm trọng lượng trẻ sinh ra cũng chưa được xác lập rõ ràng.

Phòng ngừa sốt rét ở trẻ em nhỏ

Hiện có một vài dữ liệu về hiệu quả của biện pháp IPT cho rằng có hiệu lực trên trẻ em cao hơn phụ nữ mang thai. Nghiên cứu dược lực học củaIPT trên trẻ em cho tháy tương tự như trên PNMT, mặc dù không có “vị trí đặc lợi_privileged site” cho sự nhân lên của KSTSR. Mọt vài yếu tố có thể tham gia vào quá trình bảo vệ trong vài tráng đầu của đời sống bao gồm kháng thể mẹ qua nhau thai (IgG) và hàm lượng HbF tương đối cao trong hồng cầu của trẻ. Sau 6 tháng tuổi, miễn dịch có xu hướng giảm hoặc mất đi, khi đó các trẻ em trở nên dễ mắc bệnh sốt rét hơn bà mẹ. Khi phân phát thuốc sốt rét đến các vùng nông thôn nhiệt đới rất khó khăn, cho nên thường lồng ghép đồng thời tại các nơi đó cùng với lịch tiêm chủng mở rộng (lúc 2, 3 và 9 tháng).

Một số thử thách của sốt rét trên PNMT và sơ sinh đối với những nhà làm chính sách

Các nổ lực tiếp theo đòi hỏi phải giảm số bệnh nhân chung và bệnh nhân là PNMT và trẻ em. Hành động đặc biệt là các nhà làm chính sách và nhà quản lý chương trình phải thực hiện, bao gồm:

• Thiết lập hệ thống thông tin, phủ khắp quốc gia, các protocols dựa trên chứng cứ, số liệu rõ ràng cho việc sử dụng thuốc sốt rét trong thời gian mang thai;
• Thiết kế các biện pháp can thiệp an toàn, hiệu quả, dễ chấp nhận và có tính khả thi;
• Đưa ra nhiều chương trình mới để nâng cấp cho dịch vụ y tế có sẵn, bao gồm chăm sóc trước sinh và các chương trình sức khỏe sinh sản;
• Truyền thông giáo dục sức khỏe để tăng ý thứcsử dụng màn tẩm hóa chất;
• Cung cấp màn tẩm hóa chất và phải có thời gian khả thi tẩm lại;
• Đánh giá hiệu lực của phương thức điều trị từng đợt IPT, xem đó là một công tác thường quy chăm sóc trước sinh ở vùng sốt rét lưu hành nhẹ, vừa và cao;
• Điều trị sốt rét thích hợp và đào tạo nhân viên y tế thôn bản, các bà mẹ và các nhân viên y tế, người cấp thuốc.

Kết luận

Trung Quốc là một quốc gia có dân số đông mở rộng ra nhiều khu vực địa lý rộng lớn do vậy chăm sóc sức khỏe và trình độ phát triển kinh tế - xã hội ở các vùng là khác nhau, đặc biệt là giữa thành thị và nông thôn. Thông thường, vùng dịch tễ SR ở Trung Quốc tập trung ở vùng sâu vùng xa và các nơi chưa phát triển với các nguồn lực còn rất hạn chế. Những sự kiện này cho thấy nhân viên y tế nên chú ý nhiều hơn nữa đến khả năng mắc bệnh SRBS để đảm bảo sức khỏe cho trẻ em.

Tài liệu tham khảo

1.World Health Organization (2012) World Malaria Report 2012.

2.Eisele TP, Larsen DA, Walker N, Cibulskis RE, Yukich JO, et al. (2012) Estimates of child deaths prevented from malaria prevention scale-up in Africa 2001–2010. Malar J 11: 93.

3.Li T, He S, Zhao H, Zhao G, Zhu XQ (2010) Major trends in human parasitic diseases in China. Trends Parasitol 26: 264–270.

4.Xia ZG, Yang MN, Zhou SS (2012) [Malaria situation in the People's Republic of China in 2011]. [Article in Chinese] Zhongguo Ji Sheng Chong Xue Yu Ji Sheng Chong Bing Za Zhi 30: 419–422.

5.The Ministry of Health of the People's Republic of China (2010) [Action Plan of China Malaria Elimination (2010–2020)]. [Article in Chinese]

6.World Health Organization (2012) Action Plan of China Malaria Elimination (2010–2020). Available: http://whothailand.healthrepository.org/​handle/123456789/1460.

7.Zhang Y, Liu QY, Luan RS, Liu XB, Zhou GC, et al. (2012) Spatial-temporal analysis of malaria and the effect of environmental factors o­n its incidence in Yongcheng, China, 2006–2010. BMC Public Health 12: 544.

8.Lamikanra OT (1993) A study of malaria parasitaemia in pregnant women, placentae, cord blood and newborn babies in Lagos, Nigeria. West Afr J Med 12: 213–217.

9.Adachi M, Yuda M, Ando K, Sakurai M, Chinzei Y (2000) Scant parasitemia in BALB/c mice with congenital malaria infection. J Parasitol 86: 1030–1034.

10.Sule-Odu AO, Ogunledun A, Olatunji AO (2002) Impact of asymptomatic maternal malaria parasitaemia at parturition o­n perinatal outcome. J Obstet Gynaecol 22: 25–28.

11.Ouedraogo A, Tiono AB, Diarra A, Bougouma EC, Nebie I, et al. (2012) Transplacental transmission of Plasmodium falciparum in a highly malaria endemic area of Burkina Faso. J Trop Med 2012: 109705.

12.Larkin GL, Thuma PE (1991) Congenital malaria in a hyperendemic area. Am J Trop Med Hyg 45: 587–592.

13.Fischer PR (1997) Congenital malaria: An African survey. Clin Pediatr (Phila) 36: 411–413.

14.Obiajunwa PO, Owa JA, Adeodu OO (2005) Prevalence of congenital malaria in Ile-ife, Nigeria. J Trop Pediatr 51: 219–222.

15.Runsewe-Abiodun IT, Ogunfowora OB, Fetuga BM (2006) Neonatal malaria in Nigeria—A 2 year review. BMC Pediatr 6: 19.

16.Menendez C, Mayor A (2007) Congenital malaria: The least known consequence of malaria in pregnancy. Semin Fetal Neonatal Med 12: 207–213.

17.Desai M, ter Kuile FO, Nosten F, McGready R, Asamoa K, et al. (2007) Epidemiology and burden of malaria in pregnancy. Lancet Infect Dis 7: 93–104.

18.Piñeros-Jiménez JG, Álvarez G, Tobón A, Arboleda M, Carrero S, et al. (2011) Congenital malaria in Urabá, Colombia. Malar J 10: 239.

19.Tu Y (2011) The discovery of artemisinin (qinghaosu) and gifts from Chinese medicine. Nat Med 17: 1217–1220.

20.Xia J, Wright J, Adams CE (2008) Five large Chinese biomedical bibliographic databases: Accessibility and coverage. Health Info Libr J 25: 55–61.

21.Liu X, Tao ZY, Fang Q, Wang XM, Zhang H, et al. (2012) A case of congenital plasmodium vivax malaria from a temperate region in Central China. Malar J 11: 182.

22.Sleigh AC, Liu XL, Jackson S, Li P, Shang LY (1998) Resurgence of vivax malaria in Henan Province, China. Bull World Health Organ 76: 265–270.

23.Qian H, Tang L (2000) [Prevention and control of malaria in China, in last 50 years]. [Article in Chinese] Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 21: 225–227.

24.Tang L (1999) [Achievements in the research o­n the prevention and treatment of malaria in China]. [Article in Chinese] Zhongguo Ji Sheng Chong Xue Yu Ji Sheng Chong Bing Za Zhi 17: 257–259.

25.Ashraf H (2003) China finally throws full weight behind efforts to contain SARS. Lancet 361: 1439.

26.Wang L, Wang Y, Jin S, Wu Z, Chin DP, et al. (2008) Emergence and control of infectious diseases in China. Lancet 372: 1598–1605.

27.Duo-Quan W, Lin-Hua T, Zhen-Cheng G, Xiang Z, Man-Ni Y (2009) Application of the indirect fluorescent antibody assay in the study of malaria infection in the Yangtze River Three Gorges Reservoir, China. Malar J 8: 199.

28.Xu B, Li H, Webber RH (1994) Malaria in Hubei Province, China: Approaching eradication. J Trop Med Hyg 97: 277–281.

29.Xu BL, Su YP, Shang LY, Zhang HW (2006) Malaria control in Henan Province, People's Republic of China. Am J Trop Med Hyg 74: 564–567.

30.Shen M, Jiang WJ, Zheng SS (2010) China's medical periodicals: From localization to internationalization. Learn Publ 23: 303–311.

31.Khan S, Khan A, Khattak FS, Naseem A (2012) An Accurate and Cost Effective Approach to Blood Cell Count. Int J Comput Appl 50: 18–24.

32.Wilson ML (2012) Malaria rapid diagnostic tests. Clin Infect Dis 54: 1637–1641.

33.Nicastri E, Bevilacqua N, Sañé Schepisi M, Paglia MG, Meschi S, et al. (2009) Accuracy of malaria diagnosis by microscopy, rapid diagnostic test, and PCR methods and evidence of antimalarial overprescription in non-severe febrile patients in two Tanzanian hospitals. Am J Trop Med Hyg 80: 712–717.

34.Yan J, Li N, Wei X, Li P, Zhao Z, et al. (2013) Performance of two rapid diagnostic tests for malaria diagnosis at the China-Myanmar border area. Malar J 12: 73.

35.Ríos-Orrego AM, Pabón-Vidal A, Miranda-Arboleda AF, Blair-Trujillo S, Campuzano-Maya G (2010) Design of malaria diagnostic criteria for the Sysmex XE-2100 hematology analyzer. Am J Trop Med Hyg 82: 402–411.

36.Rogerson SJ, Hviid L, Duffy PE, Leke RF, Taylor DW (2007) Malaria in pregnancy: Pathogenesis and immunity. Lancet Infect Dis 7: 105–117.

37.Lindsay S, Ansell J, Selman C, Cox V, Hamilton K, et al. (2000) Effect of pregnancy o­n exposure to malaria mosquitoes. Lancet 355: 1972.

38.Hesketh T, Lu L, Xing ZW (2005) The effect of China's o­ne-child family policy after 25 years. N Engl J Med 353: 1171–1176.

39.Lesko CR, Arguin PM, Newman RD (2007) Congenital malaria in the United States: A review of cases from 1966 to 2005. Arch Pediatr Adolesc Med 161: 1062–1067.

Các nội dung khác »

---

• Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống & sốt rét ác tính, nhiễm trùng huyết - Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị (Phần 2-Hết) (06/05/2024)
• Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống & sốt rét ác tính, nhiễm trùng huyết - Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị (04/05/2024)
• Lộ trình phát triển và đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới về phát triển lâm sàng vắc xin sốt rét (28/03/2024)
• Những điểm mới của phác đồ điều trị sốt rét năm 2023 của Bộ Y tế (30/11/2023)
• Thiếu hoạt độ G6PD trên hồng cầu của bệnh nhân sốt rét do nhiễm Plasmodium vivax và Plasmodium ovale : Một rào cản kỹ thuật trong lộ trình tiến tới loại trừ sốt rét (10/11/2023)
• Biện pháp phòng chống kháng thuốc sốt rét trong khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông mở rộng và tại miền Trung-Tây Nguyên (23/06/2023)
• Cập nhật thông tin về điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum của Tổ chức Y tế Thế giới 2022 (03/04/2023)
• Phần 3. Người mang ký sinh trùng sốt rét không triệu chứng: Ổ chứa tiềm tàng & khó khăn trong loại trừ sốt rét trên toàn cầu (09/02/2023)
• Phần 2. Người mang ký sinh trùng sốt rét không triệu chứng: Ổ chứa tiềm tàng & khó khăn trong loại trừ sốt rét trên toàn cầu (07/02/2023)
• Phần 1. Người mang ký sinh trùng sốt rét không triệu chứng: Ổ chứa tiềm tàng & khó khăn trong loại trừ sốt rét trên toàn cầu (06/02/2023)
• Đánh giá vàng da ở người trưởng thành liên quan và không liên quan đến bệnh lý gan mật_Phần 2 (27/01/2023)
• Đánh giá vàng da ở người trưởng thành liên quan và không liên quan đến bệnh lý gan mật _Phần 1 (25/01/2023)
• Cập nhật thông tin về điều trị sốt rét trên phụ nữ mang thai của Tổ chức Y tế Thế giới 2022 (09/01/2023)
• Thuốc Kozenis (tafenoquine) đã được TGA Úc phê duyệt điều trị tiệt căn sốt rét P. vivax (07/04/2022)
• Cập nhật về tác động của COVID-19 lên hệ thần kinh (21/03/2022)