 |
Plasmodium falciparum
nguồn: http://news.psu.edu |
Điều trị sốt rét phải đánh giá đáp ứng hiệu lực thuốc sử dụng
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Bộ Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh trong quá trình điều trị bệnh sốt rét nếu có điều kiện phải theo dõi sự đáp ứng của thuốc sử dụng để đánh giá hiệu lực nhằm phát hiện mặt hạn chế. Đây là cơ sở giúp xử trí biện pháp phù hợp và đạt được kết quả tốt, không để sốt rét thể thông thường chuyển đổi thành sốt rét ác tính gây hậu quả tử vong. Xuất phát từ thực tiễn tình hình Đánh giá đáp ứng hiệu lực thuốc sử dụng trong điều trị bệnh sốt rét về nguyên tắc là giám sát sự đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét đối với các loại thuốc đang dùng theo phương pháp kỹ thuật in vivo thử nghiệm trên bệnh nhân và kỹ thuật in vitro thử nghiệm trong phòng thí nghiệm. Đây là việc mà các cơ sở điều trị phải thực hiện thường xuyên hàng năm theo yêu cầu nếu có điều kiện. Giám sát bằng kỹ thuật in vivo để đánh giá hiệu quả điều trị là phương pháp quan trọng để quyết định sử dụng phác đồ điều trị, có cơ sở khoa học phát triển và tổng kết chính sách quốc gia về thuốc điều trị sốt rét. Giám sát bằng kỹ thuật in vitro để đánh giá độ nhạy cảm của ký sinh trùng sốt rét đối với thuốc sốt rét, có dẫn liệu cung cấp những dấu hiệu dự báo sớm ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc và sự cần thiết phải thay đổi chiến lược sử dụng thuốc tại địa phương. Trên thế giới, những hiểu biết về sự thay đổi linh hoạt đối với độ nhạy cảm của thuốc điều trị rất quan trọng trong việc đưa ra quyết định triển khai thực hiện ứng dụng thuốc sốt rét ở các quốc gia chưa từng được sử dụng các loại thuốc này. Hiện nay nhiều nước trên thế giới đã tiến hành nghiên cứu đánh giá ký sinh trùng sốt rét đáp ứng với các thuốc điều trị bằng cả hai kỹ thuật in vivo và in vitro. Việc giám sát độ nhạy cảm của ký sinh trùng sốt rét đối với thuốc điều trị có tác dụng giúp cho công tác chỉ đạo, hướng dẫn, chọn lựa thuốc và phác đồ điều trị phủ hợp, chủ động ngăn chặn sự lưu hành và gia tăng hiện tượng kháng thuốc. Vì vậy Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã khuyến cáo và hỗ trợ việc thực hành đánh giá kháng thuốc sốt rét ở các khu vực khác nhau trên toàn cầu. Trong 3 năm, từ năm 2014-2016, một dự án ngăn chặn sốt rét kháng thuốc mang tên “Sáng kiến khu vực ngăn chặn sốt rét kháng thuốc artemisinin” (RAI: regional artemisinin initiative) do Quỹ Toàn cầu tài trợ giúp cho 5 nước Campuchia, Myanmar, Lào, Thái Lan, Việt Nam thực hiện vấn đề này trước tình hình sốt rét kháng thuốc đang có xu hướng phát triển, lan rộng trong khu vực đối với thuốc artemisinin đơn thuần và các dẫn xuất. Tại nước ta, dự án được triển khai thực hiện ở 159 huyện thuộc 14 tỉnh trọng điểm sau khi các nhà khoa học đã phát hiện tại 4 tỉnh Bình Phước, Gia Lai, Đăk Nông, Quảng Nam có ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc artesunat đơn thuần là một dẫn xuất của artemisinin; đồng thời có khả năng phát triển, lan rộng đến nhiều địa phương khác làm hạn chế kết quả điều trị.  | Cơ sở y tế có điều kiện nên đánh giá đáp ứng hiệu lực thuốc điều trị sốt rét (ảnh minh họa) |
Kỹ thuật in vivo dễ thực hiện
Thực tế phương pháp thử nghiệm in vitro trong phòng thí nghiệm ứng dụng tại thực địa có nhiều hạn chế do thiếu phương tiện kỹ thuật và khó tránh khỏi tình trạng bị bội nhiễm. Vì vậy Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo nếu không có điều kiện thực hiện phương pháp thử nghiệm in vitro thì nên sử dụng phương pháp thử nghiệm in vo ở bệnh nhân nghiên cứu để giám sát ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc trên cơ sở quan sát theo dõi ký sinh trùng đáp ứng với liều thuốc xác định theo thử nghiệm chuẩn. Lúc đầu thử nghiệm được thực hiện với thuốc chloroquin theo kỹ thuật 7 ngày và kỹ thuật mở rộng 28 ngày; sau đó đã triển khai thêm kỹ thuật thử nghiệm 14 ngày. Thử nghiệm 7 ngày cho kết quả hạn chế vì chỉ xác định được kháng độ II và độ III, không phân biệt được sự nhạy cảm và kháng độ I. Vì vậy thử nghiệm 28 ngày được chọn lựa vì cung cấp được nhiều thông tin, tách được sự nhạy cảm và kháng độ I nhưng phải mất nhiều thời gian theo dõi. Còn đối với thử nghiệm 14 ngày sẽ thích hợp ở những vùng có sự lan truyền cao và có tái nhiễm nhiều. Dù thực hiện bất kỳ thử nghiệm nào cũng phải tuân thủ các bước như chọn bệnh nhân đúng tiêu chuẩn, cho bệnh nhân uống thuốc theo phác đồ chuẩn của từng loại thuốc, theo dõi xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét theo thời gian quy định, ngăn ngừa sự tái nhiễm để xác định sự tái phát một cách chính xác. Quy trình tiến hành bao gồm cả theo dõi đáp ứng của ký sinh trùng và đáp ứng lâm sàng. Mục đích của thử nghiệm đánh giá hiệu lực điều trị là xác định hiệu quả thực tế của từng loại thuốc sử dụng, giám sát đáp ứng thuốc và xây dựng chính sách quốc gia về thuốc. Thông thường khi nói đến ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc là nói đến loại ký sinh trùng Plasmodium falciparum kháng thuốc, còn các loại ký sinh trùng khác thì khả năng kháng thuốc ít được ghi nhận nên không quan trọng. Ngoài thuốc chloroquin, các loại thuốc sốt rét khác như fansidar (sulfadoxin kết hợp pyrimethamin), mefoquin, quinin, artemisinin, artesunat cũng phải được thử nghiệm để đánh giá. Bệnh nhân được chọn để thử nghiệm nghiên cứu phải có những tiêu chuẩn như: nhiễm loại ký sinh trùng Plasmodium falciparum đơn thuần, mật độ ký sinh trùng trong máu từ 1.000 đến 200.000 thể vô tính/µl máu, nhiệt độ đo ở nách từ 37,5oC trở lên hoặc nhiệt độ đo ở miệng hay hậu môn từ 38oC trở lên; bệnh nhân có thể uống được thuốc. Bên cạnh đó, phải loại trừ các trường hợp bệnh nhân thử nghiệm có những dấu hiệu nguy hiểm của sốt rét nặng và sốt rét ác tính do nhiễm ký sinh trùng Plasmodium falciparum, nhiễm phối hợp có loại ký sinh trùng này hoặc nhiễm đơn thuần các loại Plasmodium khác; bệnh nhân bị sinh dưỡng nặng, đang mang thai. Khi bắt đầu tiến hành nghiên cứu, cần xét nghiệm sàng lọc lam máu giọt dày và giọt mỏng bằng kính hiển vi vào ngày D0 để xác định tiêu chuẩn lựa chọn hoặc loại trừ bệnh nhân thử nghiệm. Sau đó lam máu giọt dày được xét nghiệm tiếp theo vào các ngày D2, D3, D7, D14, D21 và D28 hoặc bất kỳ ngày nào nếu bệnh nhân tự đến để đánh giá lại ký sinh trùng. Mật độ ký sinh trùng được tính bằng cách đếm số lượng ký sinh trùng thể vô tính trên 200 bạch cầu ở lam máu giọt dày. Số lượng ký sinh trùng thể vô tính trong 1µl máu được tính bằng cách lấy số ký sinh trùng thể vô tính chia cho số bạch cầu đếm được, sau đó nhân với số bạch cầu chuẩn quy ước thường là 8.000 bạch cầu/µl. (Công thức tính mật độ ký sinh trùng/µl máu = số ký sinh trùng đếm được x 8.000 / số bạch cầu đếm được). Căn cứ vào mật độ ký sinh trùng ghi nhận, có thể phân loại đáp ứng điều trị theo 4 mức độ nhạy (S), kháng độ một (RI), kháng độ hai (RII) và kháng độ ba (RIII). Xác định mức độ nhạy (S) khi mật độ ký sinh trùng giảm 75% sau 48 giờ điều trị so với ngày đầu, sau đó sạch hẳn vào ngày thứ 6 và thứ 7, không xuất hiện lại ký sinh trùng trong vòng 28 ngày sau điều trị. Xác định mức độ kháng RI khi sạch ký sinh trùng như trường hợp mức độ nhạy nhưng tái phát ký sinh trùng trong vòng phạm vi 28 ngày. Xác định mức độ kháng RII khi mật độ ký sinh trùng giảm 75% sau 48 giờ điều trị nhưng không hết hẳn ký sinh trùng trong tuần đầu. Xác định mức độ kháng RIII khi mật độ ký sinh trùng không giảm hoặc có dấu hiệu tăng trong 48 giờ sau điều trị hoặc tuần đầu hay có giảm nhưng không tới 75%. Đánh giá đáp ứng hiệu lực thuốc Trên cơ sở kết quả thử nghiệm bằng phương pháp kỹ thuật in vivo đã nêu trên, có thể lấy căn cứ mang tính khoa học này để đánh giá đáp ứng hiệu lực thuốc sử dụng ngoài những căn cứ diễn biến về mặt lâm sàng. Có 3 loại đáp ứng điều trị là điều trị thất bại sớm, điều trị thất bại muộn và điều trị có hiệu quả. Điều trị thất bại sớm được xác định khi mật độ ký sinh trùng ngày D2 tăng hơn trước khi điều trị của ngày D0 và mật độ ký sinh trùng ngày D3 còn trên 25% mật độ của ngày D0. Điều trị thất bại muộn được xác định khi xuất hiện ký sinh trùng ở các ngày D7, D14, D21 và D28 cùng loại ký sinh trùng với ngày D0. Điều trị có hiệu quả xác định khi đạt được mức độ nhạy (S), có nghĩa là mật độ ký sinh trùng giảm 75% sau 48 giờ điều trị so với ngày đầu, sau đó sạch hẳn vào ngày thứ 6 và thứ 7, không xuất hiện lại ký sinh trùng trong vòng 28 ngày sau điều trị. Hiện nay tình hình ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum kháng thuốc đang có khả năng phát triển và lan rộng ở các nước trong khu vực kể cả Việt Nam. Vì vậy trong quá trình điều trị, cơ sở y tế nên xem xét việc đánh giá đáp ứng hiệu lực thuốc sử dụng với kỹ thuật thử nghiệm in vo dễ thực hiện để phát hiện mặt hạn chế nhằm xử trí kịp thời, có hiệu quả bằng những phác đồ điều trị phối hợp chống kháng thay thế có hiệu lực cao theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới và Bộ Y tế.
|
TRANG CHỦ
