|
Vai trò của thuốc phối hợp ACTs trong phòng chống và loại trừ sốt rét hiện nay
Giới thiệu vè vai trò của thuốc artemisinins và ACTs Phương pháp sử dụng liệu pháp điều trị phối hợp với thành phần artemisinin (ACTs) đã góp phần vào việc giảm gánh nặng bệnh sốt rét. Nhiều nước báo cáo có mức giảm bệnh hữu hiệu, quá trình chuyển đổi được thực hiện từ phòng chống tích cực sốt rét tới loại trừ, những cách thức mới của việc sử dụng phương pháp điều trị hiện tại đang được xem xét. Các yêu cầu cho sự thành công liên tục của ACTs, vai trò của nó trong quá trình chuyển đổi này và cách thức mới có thể sử dụng các loại thuốc ACTs trong giai đoạn loại trừ được thảo luận. Thuốc ACTs có một vai trò quan trọng trong việc duy trì sự thành công hiện nay của chương trình phòng chống, có thể cũng đẩy những thành công phía trước trong loại trừ bệnh sốt rét. Thành công trong PCSR đã dẫn tới tái khởi động chiến lược về loại trừ sốt rét. Phải thừa nhận rằng chiến lược này sẽ có yêu cầu để đạt được những mục tiêu đầy tham vọng và mặc dù các nhóm thuốc ACTs sẽ tiếp tục là nền tảng cho điều trị ca bệnh trong phòng chống sốt rét, nó cũng có một vai trò trong chiến lược loại trừ. Phương pháp tiếp cận có thể được sử dụng thuốc ACTs trong tiến tới loại trừ với các thiết lập bao gồm điều trị toàn dân/ điều trị hàng loạt (Mass Drug Administration_MDAs), kiểm tra sàng lọc trong cộng đồng và điều trị mục tiêu, sàng lọc các điểm nóng và điều trị trọng điểm. 
Cách tốt nhất để sử dụng thuốc ACTs trong loại trừ không phải đã hoàn toàn được thiết lập và một số phương pháp đang được nghiên cứu. Tuy nhiên, cho đến nay các loại thuốc mới trở nên sẵn có, chẳng hạn loại thuốc có thể với liều duy nhất để điều trị triệt để theo đề nghị của nhóm nghiên cứu MalERA và cung cấp thuốc thay thế một cách hiệu quả. Nhưng với các thuốc ACTs, vẫn là một công cụ quan trọng trong kiểm soát và loại trừ bệnh sốt rét. Thuốc phối hợp ACTs là “nền tảng” của điều trị sốt rét Trong những năm gần đây, gánh nặng của bệnh sốt rét đã giảm và giảm các ca bệnh, đặc biệt giảm tỷ lệ tử vong do sốt rét trên toàn cầu. Một yếu tố quan trọng trong thành công này đã nỗ lực hướng tới sự kiểm soát của dự phòng và can thiệp điều trị. Những nỗ lực này được tiếp tục với chương trình phòng chống sốt rét toàn cầu của TCYTTG với sáng kiến mới T3: Kiểm tra - Điều trị - Theo dõi (Test-Treat-Track). Theo đó, các quốc gia có sốt rét lưu hành trong những nỗ lực để đạt được sự kiểm soát với xét nghiệm máu phát hiện, chẩn đoán, điều trị sốt rét và cải thiện hệ thống giám sát bệnh sốt rét bằng cách cập nhật phòng chống sốt rét hiện nay và chiến lược loại trừ và kế hoạch hoạt động quốc gia cụ thể. Chủ động nâng cao chất lượng điều trị ca bệnh sốt rét cấp tính thông qua chẩn đoán nhanh, điều trị liệu trình thuốc phối hợp ACTs đầy đủ và triển khai rộng rãi các biện pháp phòng ngừa can thiệp như thuốc tồn lưu diệt côn trùng, xử lý bằng lưới ngăn muỗi hoặc phun tồn lưu trong nhà (IRS). ACTs đã đóng một vai trò quan trọng trong việc làm giảm bệnh sốt rét ở nhiều quốc gia, song các đóng góp chính xác của loại thuốc này đã không được hiểu đầy đủ. Việc giảm sốt rét được cho là ảnh hưởng tổng hợp của ACTs, phun tồn lưu trong nhà và lưới ngăn côn trùng. Sự đóng góp chính xác của thuốc phối hợp ACTs trong quá trình này là khó để đánh giá do việc sử dụng nhiều biện pháp can thiệp. Tuy nhiên, nếu ca bệnh sốt rét được phát hiện sớm bằng một xét nghiệm chẩn đoán nhanh (RDTs) và điều trị bằng thuốc phối hợp ACTs được mở rộng tới cộng đồng địa phương, ca bệnh P. falciparum có thể giảm 34% và nhập viện do sốt rét giảm 39%. Trong khi tỷ lệ phun tồn lưu trong nhà và ngủ màn vẫn không thay đổi, giảm sốt rét rất có thể do được phát hiện và chẩn đoán sớm và sử dụng thuốc ACTs điều trị. 
Điều trị hàng loạt hoặc điều trị toàn dân (Mass Drug Administrations_MDA) Điều trị hàng loạt hoặc điều trị toàn dân (MDA) đã được sử dụng trong việc loại trừ sốt rét hơn 70 năm qua, với phương cách dùng thuốc chống sốt rét cho toàn bộ dân số mà không cần xét nghiệm ký sinh trùng trước đó. Trong các quốc gia có sốt rét lưu hành cao, phần lớn các chương trình MDA thất bại trong nỗ lực của họ để làm gián đoạn sự lây truyền và giảm tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng hoặc chỉ thu được một thành công hạn chế, như thể hiện bởi các dự án Garki ở Nigeria. Tuy nhiên, một số thành công thực sự đã đạt được khi dùng thuốc hàng tuần của MDA như chloroquin, pyrimethamin/sulfadoxine và primaquine phosphate 9 tuần vào năm 1991, trước khi bắt đầu mùa mưa, loại trừ bệnh sốt rét từ Vanuatu và hiện nay các quần đảo này sốt rét đã được kiểm soát. Tuy nhiên, những hòn đảo bị cô lập và sự tham gia của cộng đồng ở một mức độ cao chỉ ra rằng MDA chỉ có thể thích hợp trong một khu vực cụ thể. Mặc dù không có kết quả rõ ràng liên quan đến việc sử dụng thuốc phối hợp ACTs lâu dài trong MDA, một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra tác động ngắn hạn. Một nghiên cứu thí điểm ở Campuchia cho thấy điều trị bằng artemisinin-piperaquine (Artequick) có hiệu quả, an toàn và một chiến lược với chi phí phù hợp. Một phương pháp tương tự như MDA cũng đã được thử nghiệm ở Tanzania, nhưng có tác động thực sự của sulfadoxine-pyrimethamine (SP) + artesunate (AS) + piperaquine (PQ) là khó đánh giá do cường độ lan truyền sốt rét ở mức rất thấp. Hiệu quả của thuốc phối hợp ACTs trên người mang giao bào được xác định bằng kính hiển vi chứ không phải là phương pháp sinh học phân tử như được nghiên cứu gần đây và nó không được biết đến cho dù có sự thay đổi ở người mang giao bào sau khi dùng thuốc ACTs đã trở nên thành công khi đạt được ngăn chặn lây nhiễm bệnh trong cộng đồng có hiệu lực. Một mô hình phân tích điều trị hàng loạt bệnh sốt rét, chương trình dự đoán rằng các thuốc ACTs có thể làm giảm tỷ lệ lây truyền sốt rét, mặc dù kết quả lớn nhất của chương trình này được tìm thấy ở những vùng có sự lây truyền thấp so với vùng lây truyền cao. Nhiều đợt điều trị của chiến lược MDA, đặc biệt là với một thuốc ACTs và các loại thuốc diệt giao bào, sẽ làm tăng cơ hội đạt được loại trừ sốt rét trong những điều kiện cụ thể. Dữ liệu cần thiết để nghiên cứu này một cách đầy đủ, nhưng đa số bằng chứng cho thấy không có lợi ích lâu dài từ chiến lược MDA và phương pháp này là khả năng không thành công trong nhiều khu vực. Hơn nữa, các nhà khoa học lo ngại kháng thuốc sốt rét có thể lây lan nhanh chóng với việc sử dụng rộng rãi thuốc phối hợp ACTs mà không có một chẩn đoán đúng bệnh trong chiến lược MDA. TCYTTG không khuyến cáo phương pháp này. Chi phí của phương pháp này cũng có khả năng tăng cao, đặc biệt là nếu nhiều đợt điều trị cần phải được thực hiện cho những người sống trong một khu vực địa lý rộng lớn. 
Một khó khăn trong nghiên cứu phân tích kháng artemisinin và thuốc phối hợp ACTs để đưa ra định nghĩa vì thuốc artemisinin thường quy sử dùng trong phối hợp ACTs với một thuốc có tác dụng kéo dài (chứ không còn dùng đơn thuần) và đáp ứng lâm sàng trên các bệnh nhân sốt rét điều trị bằng thuốc phối hợp ACTs phản ánh hiệu lực của cả hai thành phần trong viên phối hợp. Hoạt tính giảm của các dẫn chất artemisinin có thể bị ngụy trang tại các nơi mà các thuốc đi kèm trong phối hợp (piperaquine phosphate) vẫn phát huy hiệu lực cao. Tại những vùng mà kháng với các thuốc đi cùng đang xuất hiện, thì tái phát sớm có thể bị quy trách nhiệm sai trong kháng artemisinins. Một phức tạp nữa là một số người có thể có miễn dịch mắc phải từ các nhiễm trùng trước đó và đáp ứng tốt với thuốc ACTs, thậm chí nếu người mang KST kháng thuốc. Vì chưa có một chỉ điểm phân tử cho kháng thuốc artemisinin cũng không có một thử nghiệm nhạy cảm trên in vitro sẵn có, nên các nghiên cứu đánh giá hiệu lực thuốc in vivo vẫn là chuẩn vàng cho hướng dẫn thay đổi chính sách thuốc. Các phương pháp thường quy và chính xác đánh giá làm sự sạch KST P. falciparum rất cần thiết để đánh giá sự lan rộng kháng artemisinin. Mạng lưới nghiên cứu kháng thuốc toàn cầu (WWARN_Worldwide Artemisinin Resistance Networrk) đã phát triển một công cụ mới dùng ước tính sự làm sạch KST (Parasite Clearance Estimator_PCE) cho phép các số liệu được phân tích theo một hướng chuẩn để so sánh với với sự làm sạch KSTSR thể vô tính trên các bệnh nhân riêng lẻ và giữa các quần thể khác nhau. So với kháng artemisinine, thì các chỉ điểm phân tử kháng của nhiều loại thuốc sốt rét cung cấp các công cụ tiềm năng để giám sát tính nhạy của thuốc, đặc biệt các nhà nghiên cứu của WWARN đã tổng hợp các số liệu có sử dụng chỉ điểm phân tử, nhiều nhất là tập trung vào kháng sulphadoxine/ pyrimethamine (SP) tìm thấy đối với gen P. falciparum là dhfr và dhps. Mặc dù các các nhà khoa học đã xác định vùng nhiễm sắc thể số 13 trên bộ gen P. falciparum cho thấy có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ làm sạch KST chậm trong đáp ứng điều trị với nhóm thuốc ACTs, tuy là một chỉ điểm hợp lệ giúp chẩn đoán nhưng chưa khẳng định hoàn toàn. Một khi các chỉ điểm phân tử này được xem là xác định được thì mạng lưới WWARN sẽ phối hợp với nhóm đối tác sẽ làm rõ tính hợp lệ của sự giả định này đối với chỉ điểm kháng artemisinins khác vàđưa ra các thử nghiệm phân tử đơn giản để đánh giá kháng thuốc trên các mẫu thực địa trong phạm vi toàn cầu. 
Lumefantrine và amodiaquine là các thuốc đi cùng trong một số thuốc phối hợp ACTs (Coaartem và Coarsucam) có thời gian bán hủy kéo dài khi phối hợp với artesunate trong hai thuốc ACTs đã được sử dụng phổ biến nhất là (artemether + lumefantrine) và (artesunate + amodiaquine). Do đó, điều quan trọng là giám sát kháng thuốc với các thuốc đi cùng với dẫn chất artemisinin này. Bước đầu, các chuyên gia sinh học phân tử của WWARN đang hỗ trợ phân tích một bộ số liệu chung để thiết lập ra ứng cử viên chỉ điểm pfcrt và pfmdr1 đối với kháng amodiaquin và lumefantrin đóng vai trò trong biểu hiện kháng. Artemisinin và dẫn suất có hiệu lực chống lại P. falciparum đa kháng thuốc Thuốc artemisinin là một sesquiterpene lactone tách chiết từ lá cây thanh hao hoa vàng Artemisia annua, được sử dụng điều trị nhiều bệnh lý về sốt hơn ngàn năm qua. Artemisinin là một thuốc đầy tiềm năng tác dụng nhanh diệt thể vô tính, thể phân liệt mô và có hoạt tính chống lại tất cả loài Plasmodium sp. Trong sốt rét do loài P. falciparum, artemisinin cũng diệt được giao bào giai đoạn 4, điều này sẽ hỗ trợ trong vấn đề nghiên cứu tính nhạy với primaquin. Về mặt dược động học, nồng độ trong huyết tương đạt đỉnh xảy ra khoảng 3 giờ và 11 giờ lần lượt sau khi dùng đường uống và đường trực tràng. Artemisinins được chuyển thành các chất chuyển hóa không có hoạt tính thông qua hệ thống cytochrome P450 enzyme CYP2B6 và các enzyme khác, thời gian bán hủy loại thải khoảng 1 giờ. Thuốc rất an toàn và dung nạp tốt, song một số báo cáo cho biết tác dụng ngoại ý là rối loạn dạ dày ruột nhẹ, chóng mặt, ù tai, giảm bạch cầu, giảm hồng cầu lưới, tăng men gan và có bất thường trên điện tâm đồ như chậm nhịp tim trên động vật, dù hầu hết các nghiên cứu chưa tìm thấy bất kỳ bất thường nào trên điện tâm đồ ở người. Độc tính về thần kinh đã được báo cáo trên mô hình động vật, đặc biệt khi dùng liều cao artemotil và artemether tiêm bắp, nhưng chưa phát hiện trên người. Tương tự, bằng chứng về gây chết phôi và biến dạng cơ thể trong thai kỳ sớm đã được ghi nhận trên mô hình động vật. Dihydroartemisinin (DHA) là chất chuyển hóa có hoạt tính chính của artemisinins, nhưng cũng có thể cho bằng đường uống và đường trực tràng. Tỷ lệ chữa khỏi tương tự như thuốc artesunate đường uống. Một công thức thuốc phối hợp với piperaquin hiện đang là phối hợp chính ACTs trong điều trị sốt rét. Về dược động học, DHA hấp thu nhanh sau khi uống, đạt đến nồng độ đỉnh khoảng 2,5 giờ. Sự hấp thu thông qua đường trực tràng có chậm hơn một ít, với nồng độ đỉnh khoảng sau 4 giờ. Tỷ lệ gắn kết protein huyết tương khoảng 55%. Thời gian bán hủy khoảng 45 phút thông qua đường tiêu hóa và chu trình gan ruột. Artemisinin và các dẫn chất của nó là nhóm thuốc có tác động nhanh nhất so với các thuốc sốt rét hiện có trong chống lại sốt rét do P. falciparum. Các liệu pháp điều trị chứa dẫn chất artemisinin (ACTs) giờ đây được xem là thuốc ưu tiên trong điều trị chuẩn trên toàn cầu đối với P. falciparum. Artesunate (AS) là dạng bán tổng hợp của artemisinins có thể hòa tan trong nước, nên chế phẩm AS có dạng tiêm, truyền tĩnh mạch ngoài đường uống. AS cũng là một chế phẩm chuyển hóa từ DHA nhờ phản ứng giữa chúng với succinic acid anhydride. Thuốc có thể dùng theo đường uống hoặc đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch. Về dược động học, thuốc hấp thu nhanh, đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng 1,5 giờ, 2 giờ hoặc 0,5 giờ sau khi chỉ định lần lượt theo đường uống, trực tràng hoặc tiêm bắp. Thuốc chuyển hóa toàn bộ thành DHA (một chất có hoạt tính). Thuốc AS đào thải nhanh và thời gian cũng như hoạt tính chống sốt rét được xác định bằng đào thải DHA, thời gian bán hủy khoảng 45 phút.
Artemisinin từng sử dụng đơn thuần dù có hiệu quả song tỷ lệ tái phát sớm rất cao nên khi phối hợp với các thuốc đi kèm khác sẽ giúp loại nhanh lượng KSTSR ra khỏi cơ thể và ngăn ngừa tình trạng tái phát. TCYTTG đã khuyến cáo nên dừng sản xuất và sử dụng thuốc này dưới dạng đơn trị liệu và chuyển sang dùng phác đồ thuốc phối hợp ACTs như liệu pháp ưu tiên trong điều trị P. falciparum trên phạm vi toàn cầu. Thuốc phối hợp có hiệu quả vì thành phần artemisinin diệt phần lớn KST ở thời điểm bắt đầu điều trị, trong khi thuốc đi kèm sẽ đào thải chậm hơn nên quá trình làm sạch KSTSRấn diễn ra. Một số thuốc phối hợp dạng ACTs hiện có chứa thành phần artemisinin hoặc dẫn chất với một thuốc đi kèm có thời gian bán hủy dài để làm chậm hình thành kháng như mefloquin trong loại thuốc phối hợp (artesunate + mefloquin), hoặc lumefantrine trong (artemether + lumefantrin), hoặc amodiaquin trong (artesunate + amodiaquin), hoặc piperaquine phosphat trong (dihydroartemisinine + piperaquine phosphate) và pyronaridine (artesunate + pyronaridine) và ngày càng gia tăng số lượng thuốc ACTs này theo chuẩn thực hành sản xuất thuốc tốt. Artesunate được chỉ định bằng đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp đã chứng minh có ưu điểm hơn quinin qua nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cả trẻ em và người lớn, kết quả so sánh cho biết nhóm dùng AS có tỷ lệ tử vong thấp hơn 30% so với nhóm dùng quinin. Các lý do về sự khác biệt này gồm có tỷ lệ hạ đường huyết giảm đi, đường dùng dễ dàng hơn và thuốc tác động nhanh hơn, ngăn được KSTSR lưu hành trong máu và hạn chế tối đa hiện tượng ẩn cư KST trong vi huyết quản, hiện thuốc AS vẫn còn khuyến cáo bởi TCYTTG trong điều trị SRAT nhưng chỉ dùng với đường tiêm truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. Ngoài ra, artemisinin được thử nghiệm trong điều trị ung thư cho thấy có hiệu quả chống lại một số bệnh ung thư ở người, do artemisinin có nhóm peroxide lactone trong cấu trúc nên khi peroxide vào tiếp xúc với nồng độ ion sắt cao (thường ở các tế bào ung thư), phân tử trở nên không ổn định và ly giải oxygen có hoạt tính. Thuốc này cũng cho thấy giảm tính tăng sinh mạch và ức chế các yếu tố phát triển nội mô mạch máu. Các bằng chứng dược học gần đây cho thấy DHA đã tác động vào đích của tế báo khối u hắc tố di căn, gây chết tế bào ty thể và liên quan đến stress oxy hóa gây độc tế bào. Artemisinin có hiệu quả chống lại các loài sán máng, diệt phổ rộng với nhiều loại sán lá khác như sán lá gan lớn, sán lá gan nhỏ qua nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược ở Côte d'Ivoire và Trung Quốc. Một số thuật ngữ liên quan đến đáp ứng điều trị và kháng thuốc Về mặt thuật ngữ và định nghĩa, kháng thuốc sốt rét là khả năng của một chủng KSTSR sống sót hoặc nhân lên mặc dù đã được chỉ định một liều thuốc sốt rét hợp lý và bản thân bệnh nhân có hấp thu thuốc bình thường. Kháng với một thuốc sốt rét có thể là một hậu quả của mối liên quan đáp ứng giữa nồng độ - hiệu quả của thuốc đó. Vì đặc tính dược động học của thuốc sốt rét thay đổi rất rộng tùy thuộc giữa các bệnh nhân với nhau, khi xét về định nghĩa của kháng thuốc sốt rét cũng có khi gặp phải trường hợp nồng độ thuốc trong huyết tương bình thường (vì chúng còn liên quan đến chuyển hóa, phân bố, thải trừthuốc hoặc chất chuyển hóa trong cơ thể). Kháng thuốc sốt rét không nhất thiết luôn xem nó như một trường hợp thất bại điều trị nghĩa là thất bại với việc làm sạch KSTSR trong máu và/ hoặc giải quyết các triệu chứng lâm sàng khi đã chỉ định đúng thuốc sốt rét. 
Do vậy, trong khi kháng thuốc ắt sẽ dẫn đến thất bại điều trị, nhưng không phải tất cả trường hợp thất bại điều trị đều là do kháng thuốc. Thất bại điều trị có thể do sử dụng liều không đúng, vấn đề chấp nhận điều trị của bệnh nhân, chất lượng thuốc kém, tương tác giữa các thuốc, hấp thu thuốc kém, hoặc chẩn đoán nhầm bệnh,...Nhằm làm rõ một số điểm quan trọng để phân biệt ngưỡng nhạy/ kháng, nghi ngờ kháng, tái phát - tái nhiễm - nhiễm mới - tái xuất hiện KST sau khi điều trị, một số thuật ngữ dưới đây được định nghĩa: -Áp lực chọn lọc (Selection pressure): Kháng với thuốc sốt rét xuất hiện và lan rộng vì lợi điểm sống sót có chọn lọc mà các KSTSR kháng có mặt trong sự có mặt của thuốc SR mà ở đó chúng kháng lại. Áp lực chọn lọc mô tả cường độ và độ lớn của tiến trình chọn lọc. Tỷ lệ của các KSTSR trong một quần thể KST biết trước phơi nhiễm với nồng độ một thuốc SR mà cho phép phát triển kháng, nhưng KST còn nhạy càng lớn thì áp lực chọn lọc càng lớn; -Người mang mầm bệnh không triệu chứng (Asymptomatic carrier) là một người hoặc một sinh vật khác có nhiễm một bệnh truyền nhiễm, nhưng người đó không biểu hiện triệu chứng. Mặc dù không bị ảnh hưởng bởi chính bệnh gây nên, song các người lành mang mầm bệnh này có thể truyền bệnh cho người khác, nghĩa là có ý nghĩa về mặt lây lan trong cộng đồng; -Kháng thuốc (Drug resistance) là khả năng một chủng KST còn sống sót và/ hoặc nhân lên dù đã được chỉ định và hấp thu thuốc liều đủ hoặc cao hơn liều khuyến cáo bình thường nhưng vẫn trong mức dung nạp của cơ thể, cung cấp đủ thuốc phơi nhiễm tại vị trí tác động của thuốc là đủ. Kháng với thuốc SR phát sinh do sự chọn lọc của KST với các đột biến di truyền hoặc khuếch đại gen khiến cho tính nhạy của thuốc giảm đi (WHO, 2011); -Thất bại điều trị (Treament failure) là tình trạng không có khả năng làm sạch KST trong máu hoặc cải thiện triệu chứng lâm sàng dù đã chỉ định thuốc (WHO, 2012). Tuy nhiên, thuật ngữ giữa “kháng thuốc” và “thất bại điều trị” không phải bao giờ cũng đồng nghĩa và không nhất thiết thất bại điều trị là luôn luôn do kháng thuốc mà có thể do nhiều yếu tố, chủ yếu là do nồng độ thuốc thấp và dung nạp thuốc do KSTSR; -Chữa khỏi (Cure treatment): là sự loại trừ triệu chứng và thể vô tính của KSTSR mà chúng đã gây ra cho bệnh nhân hoặc người chăm sóc phải cần đến điều trị; -Chữa khỏi tận gốc (Radical cure): Trong SR do P. vivax và P. ovale bao gồm một sựu chữa khỏi cả về dự phòng các cơn tái phát bằng cách diệt hết các thể ngủ; -Tái phát sớm (Recrudescence): sự tái hiện trở lại thể vô tính trong máu của KSTSR sau khi điều trị nhiễm trùng sốt rét gây ra bởi bệnh có nguồn gốc trước đó. Kết quả này là do sự không làm sạch hoàn toàn KSTSR trong máu do điều trị không hiệu quả hoặc không đủ liều. Do đó, nó được phân biệt với một nhiễm trùng mới (re-infection) được xác định bằng sinh học phân tử trong vùng SRLH; -Tái xuất hiện (Recurrence): sự tái xuất hiện lại thể vô tính của KST trong máu sau điều trị. Điều này có thể gây ra bởi một sự tái phát sớm (recrudescence), một đợt tái phát xa (relapse) trong nhiễm trùng P. vivax và P. ovale hoặc một nhiễm trùng mới (new infection); -Tái phát xa (Relapse): sự tái xuất hiện lại KSTSR trong máu chỉ loài P. vivax và P. ovale xuất phát từ thể trong gan còn tồn tại mà ra. Tái phát xa xảy ra khi nhiễm trùng giai đoạn trong máu đã bị loại sạch nhưng thể ngủ vẫn tồn tại trong gan và trưởng thành thành phân liệt trong nhu mô gan. Sau khoảng thời gian khác nhau từ vài tuần đến vài tháng, các schizonte trong gan nổ tung ra và phóng thích các merozoites vào trong dòng máu; Sàng lọc toàn dân và điều trị đúng mục tiêu: Hạn chế hoặc trì hoãn kháng thuốc Trong phương pháp này, toàn bộ các cá nhân trong một khu vực nhất định, chẳng hạn như toàn bộ một khu vực hoặc cụm làng, được kiểm tra ký sinh trùng sốt rét. Cá nhân phát hiện dương tính sau đó được điều trị. Cách tiếp cận này được sử dụng trong thành phố Sabang ở tỉnh Aceh, Indonesia, nơi sàng lọc của các cá nhân nhóm ca bệnh sốt rét ở ba ngôi làng nông thôn. Trong vùng cao nguyên phía tây Kenya, phương pháp này đã được sử dụng xung quanh điểm nóng có dịch. Nó cũng đã được sử dụng để làm giảm sốt rét, thiếu máu, và tử vong ở Zanzibar. Việc xác định và điều trị các triệu chứng người mang KST là một phần của chiến lược giám sát đối với loại trừ bệnh sốt rét có thể có khả năng giảm số ký sinh trùng hiện có ở người, làm giảm lây nhiễm sang muỗi truyền và do đó làm giảm lây truyền. Một mô phỏng máy tính khám phá tác động của artemether-lumefantrine (AL) trên người mang KST không có triệu chứng sàng lọc trong cộng đồng cho rằng phương pháp tiếp cận này có thể làm giảm đáng kể lây truyền bệnh sốt rét. Mô hình dự đoán giảm lớn nhất trong khu vực lây truyền cao (sau ba chiến dịch sàng lọc tiếp trong các tháng đầu năm vào mùa khô), mặc dù chương trình dự báo giảm được duy trì trong thời gian dài trong các khu vực lây truyền thấp. Cách tiếp cận này đã được thử nghiệm ở Burkina Faso, và kết quả của thử nghiệm này đã được công bố vào cuối năm 2012. 
Để đạt được thành công, phương pháp này đòi hỏi phải chính xác, dễ sử dụng, và xét nghiệm chẩn đoán để xác định ở mức chi phí thấp cho điều trị không triệu chứng. Test chẩn đoán nhanh (RDTs_Rapid Diagnostic Tests) đã được sử dụng rộng rãi để xác định và chẩn đoán bệnh sốt rét. Hiện nay, sự khác biệt lớn trong các kết quả xét nghiệm từ các nhà sản xuất khác nhau và giữa các lô test khác nhau. Ngoài ra, các nghiên cứu mới cho thấy rằng RDTs có thể không chính xác trong việc xác định tất cả các trường hợp mang KST không có triệu chứng, đặc biệt rõ ràng khi các mẫu máu được thực hiện từ một người bị nhiễm KSTSR ở mức độ thấp (thường là 200 ký sinh trùng hoặc ít hơn mỗi ml máu). Trong khu vực mà một chẩn đoán người mang KSTSR không có triệu chứng và do đó điều trị phụ thuộc vào một kết quả RDTs tích cực, điều này có thể gây ra các vấn đề như nhiều người mang KSTSR sẽ bị bỏ qua, làm giảm thành công của phương pháp này. 
Một sự thay thế sẽ được sử dụng trong thời gian tới như phản ứng chuỗi trùng hợp PCR định lương (real-time qPCR) có khả năng phát hiện số lượng rất thấp của ký sinh trùng (0,05-10 ký sinh trùng/ml máu, như một định lượng mật độ ký sinh trùng). Điều này giúp nhạy cảm hơn RDTs hoặc kính hiển vi (chuẩn vàng trong chẩn đoán sốt rét từ trước đến nay), nhưng những khó khăn tồn tại trong việc thực hiện trong lĩnh vực này bao gồm tăng chi phí và nhu cầu thiết bị thí nghiệm như để giữ cho các chất phản ứng PCR lạnh, tách chiết DNA tinh sạch từ một mẫu máu và giảm thiểu nguy cơ ô nhiễm mẫu (mẫu máu trên lam, trên giấy thấm hoặc thậm chí có thể làm trên các que thử nhanh). Sự ra đời của công nghệ tốt hơn có thể có ý nghĩa đây là một lựa chọn cho tương lai hoặc ở những nơi thử nghiệm mẫu có thể được tập trung hơn. 
Một công nghệ khác qua trung gian đẳng nhiệt khuếch đại DNA (loop-mediated isothermal DNA amplification_LAMP), rất nhạy cảm và đòi hỏi phải xử lý tối thiểu và thiết bị cũng như cho phép các kết quả được hình ảnh hóa bằng mắt. Do đó, phương pháp LAMP có tiềm năng được sử dụng như một kỹ thuật tham khảo và một công cụ sàng lọc để phát hiện nhiễm với một mật độ rất thấp trong chiến dịch loại trừ sốt rét trong tương lai. Chi phí của một sàng lọc và điều trị mục tiêu hàng loạt, phương pháp tiếp cận có vẻ không khác nhau từ một chương trình MDA đầy đủ. Nhiều nguồn lực sẽ được yêu cầu để thử nghiệm, nhưng rất ít cho việc triển khai điều trị và nguy cơ kháng thuốc thấp hơn. Sàng lọc các điểm nóng và điều trị trọng điểm sốt rét Một cách tiếp cận sàng lọc và điều trị trọng điểm đòi hỏi phát hiện ca mắc và giám sát để cho phép triển khai điều trị tối ưu trong một khu vực nhỏ được xác định hoặc điểm nóng sốt rét cho những người cần điều trị. Điều này có thể kích hoạt/ khởi động khi một bệnh nhân có bệnh sốt rét. Các chương trình xem đó như một chỉ số ca bệnh đơn lẻ. Địa chỉ liên lạc của cá nhân nhiễm sau đó có thể được truy tìm, mẫu máu thu được và sàng lọc mẫu Plasmodium sp. dương tính và những cá nhân dương tính được điều trị. Phương pháp được sử dụng để sàng lọc các mẫu máu rất quan trọng vì điều này cần phải được phát hiện tỷ lệ người mang mật độ ký sinh trùng thấp để giảm số KSTSR và phòng ngừa lây truyền tiếp theo. 
Cách tiếp cận này được thực hiện như một phần của kế hoạch quốc gia ở Swaziland trong năm 2009, người dân sống trong phạm vi 1 km ở vùng khẳng định có sốt rét, mỗi ca bệnh sốt rét được thử nghiệm và điều trị nếu được phát hiện là không có triệu chứng. Kể từ khi kế hoạch này được thực hiện, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét ở Swaziland đã giảm 76%. Hoạt động phát hiện và sàng lọc trọng điểm cũng đã thành công ở tỉnh Trat của Thái Lan và một nghiên cứu thí điểm khu vực Macha, Zambia. Trong cả hai khu vực, RT-qPCR được sử dụng để xác định người mang KSTSR không có triệu chứng sau đó được điều trị thành công để giảm nguồn truyền bệnh tiềm năng. Khi kết hợp với một hệ thống giám sát hiệu quả, sàng lọc trọng điểm có khả năng tăng cường quản lý ca bệnh và đảm bảo theo dõi nghiêm ngặt tất cả ca bệnh sốt rét và địa chỉ liên lạc của họ. Nó cũng có thể được sử dụng để theo dõi kháng thuốc và tập trung nguồn lực cho các khu vực bị ảnh hưởng, giám sát và hy vọng ngăn chặn sự lây lan của các gen kháng thuốc. Như sàng lọc toàn bộ cộng đồng và các chương trình điều trị nhắm đúng mục tiêu, đây là một quá trình cần nhiều nguồn lực đòi hỏi nhân viên được đào tạo về xét nghiệm chẩn đoán phù hợp và tiếp cận với điều trị nhiều ca bệnh được xác định trong sàng lọc tích cực. 
Không như sàng lọc cộng đồng và điều trị đúng mục tiêu, sàng lọc và điều trị trọng điểm được thực hiện bằng cách phát hiện ca bệnh tích cực trong một ngôi làng hoặc trong một gia đình chứ không phải vì toàn bộ khu vực hoặc cụm làng. Trong thực tế, vẫn còn nguồn lực chuyên sâu về sốt rét, làm cho điều này có tính khả thi hơn. Trên thực tế, nhắm mục tiêu các điểm nóng để kiểm soát sự lây truyền trong mùa khô cũng như trong mùa mưa là một hiệu quả cao để giảm bớt sốt rét ở tất cả các cấp cường độ lây truyền. Ngoài ra, sàng lọc trọng điểm và điều trị có nghĩa là các hộ gia đình bị nhiễm sẽ được ưu tiên điều trị và do đó lây truyền cho toàn bộ cộng đồng sẽ giảm. Bằng cách sàng lọc có giới hạn và điều trị cho các khu vực nhỏ được xác định, phương pháp này có thể thực hiện dễ dàng hơn, hiệu quả hơn và ít tốn kém hơn các biện pháp can thiệp phức tạp. Để thành công, điều quan trọng là phải có một hệ thống giám sát tại chỗ hiệu quả cho phép xác định các ca bệnh sốt rét và người mang KST không có triệu chứng được kiểm soát chặt chẽ. Nếu điều này không thực hiện được, cách tiếp cận này có thể bị thất bại. 
Một số cách tiếp cận khác nhằm tiến đến loại trừ sốt rét Các can thiệp khác bao gồm phòng chống sốt rét theo mùa. Thuốc phối hợp ACTs được khuyến cáo trong cách tiếp cận này, phù hợp cho từng khu vực sốt rét theo mùa nhưng lây truyền do P. falciparum cao. Phòng chống sốt rét theo mùa trước đây gọi là điều trị dự phòng gián đoạn ở trẻ em (intermittent preventive treatment for children) có thể làm giảm cơn sốt rét lâm sàng và TCYTTG khuyến cáo trong các khu vực truyền bệnh cao theo mùa trên các tiểu vùng của châu Phi. Phòng chống sốt rét theo màu sử dụng một đợt thuốc amodiaquine + sulfadoxine/pyrimethamine (AQ + SP) dùng cho trẻ em trong độ tuổi từ 3-59 tháng tuổi trong khoảng thời gian hàng tháng bắt đầu tối đa là 4 liều trong mùa sốt rét. 
Các tiếp cận khác có thể gồm có phòng chống vector, nghiên cứu thuốc mới, giám sát ca bệnh, theo dõi điều trị bằng quan sát trực tiếp (DOTs), nghiên cứu triển khai ứng dụng vaccien có hiệu quả,…Những tiến bộ gần đây trong cuộc chiến chống sốt rét đòi hỏi một sự thay đổi trong chiến lược từ chỉ đơn thuần là kiểm soát tiến tới loại trừ sốt rét. Để thành công trong chiến lược này, phương thức và cách tiếp cận mới là cần thiết, có thể bao gồm việc sử dụng các công cụ thiết lập theo những cách mới. Thuốc phối hợp ACTs đã được sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh nhân sốt rét và nó sẽ tiếp tục đóng một vai trò quan trọng trong cuộc chiến chống lại bệnh này. Chiến lược loại trừ trong đó ACTs sẽ có tầm quan trọng bao gồm điều trị thuốc hàng loạt (MDA), sàng lọc cộng đồng và điều trị có mục tiêu (TME), cũng như kiểm tra và điều trị trọng điểm. Nghiên cứu đang được tiến hành để hiểu rõ hơn cách sử dụng các thuốc phối hợp ACTs trong các thiết lập này và trong khi nhân chủng học và các đặc điểm địa lý khác nhau sẽ cần một điều chỉnh về phương pháp tiếp cận, khả năng sử dụng thuốc phối hợp ACTs trên phạm vi rộng và khu vực khác nhau. Nhìn chung, các thuốc phối hợp ACTs hiện đang là những thuốc đầu tay trong điều trị ưu tiên trong sốt rét chưa biến chứng do P. falciparum và kể cả P. vivax, trong khi các thuốc mới vẫn còn đang giai đoạn nghiên cứu, kể cả thuốc ACTs và Non-ACTs và các ứng cử viên vaccine tiềm năng vẫn còn đang trong phòng thí nghiệm hoặc chỉ ở giai đoạn chưa triển khai rộng rãi, do đó việc làm cần thiết ngay bây giờ để hướng đến phòng chống sốt rét tích cực và loại trừ sốt rét thì việc bảo vệ tính năng của thuốc ACTs là cần thiết nhằm trì hoãn kháng thuốc trước khi chúng diễn ra lan rộng về vấn đề mất hẳn hiệu lực.
|
TRANG CHỦ
