Sau những năm tác động các biện pháp can thiệp, tình hình sốt rét đã có những chuyển biến đáng kể. Tuy vậy, bệnh nhân sốt rét ác tính gây nguy cơ tử vong là vấn đề mà các cơ sở y tế thường phải đối mặt. Trong 9 tháng đầu năm 2009, khu vực miền Trung-Tây nguyên có 65 bệnh nhân sốt rét ác tính làm cho 9 người bị tử vong. Hôn mê là một triệu chứng bệnh lý hay gặp trong sốt rét ác tính. Các cơ sở y tế cần quan tâm đến vấn đề này.
Đặc điểm sốt rét ác tính gây hôn mê
Sốt rét ác tính là những trường hợp sốt rét rất nặng, kịch phát, có nhiều tiêu chuẩn để xác định. Tiêu chuẩn chủ yếu và phổ biến nhất là hôn mê, chiếm tỷ lệ khoảng 85%. Các bệnh nhân bị nhiễm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum hoặc nhiễm phối hợp có Plasmodium falciparum bị hôn mê thường được gọi là sốt rét ác tính thể não. Thể não có thể đơn thuần hoặc có thể kèm theo tổn thương một hay nhiều phủ tạng khác như thận, phổi, gan, tim, ống tiêu hóa ...
Ngoài ra, có một số trường hợp sốt rét ác tính không gây hôn mê, thường chiếm tỷ lệ khoảng 15%. Những tổn thương kịch phát biểu hiện ở các phủ tạng ngoài não, gây nên các hội chứng gan mật, suy thận cấp, suy hô hấp cấp, hội chứng dạ dày-ruột, sốc ...
Có thể nói rằng, sốt rét ác tính gây triệu chứng hôn mê là sốt rét ác tính thể não, là một hội chứng não cấp tính xuất hiện ở bệnh nhân bị mắc sốt rét do nhiễm ký sinh trùng Plasmodium falciparum hoặc nhiễm phối hợp có Plasmodium falciparum.
Sốt rét ác tính thể não và các hình thái, mức độ biểu hiện hôn mê
Sốt rét ác tính thể não gây hội chứng về thần kinh tâm thần được biểu hiện bằng 5 hình thái như cuồng sản bán hôn mê, hôn mê, hôn mê có co giật kiểu động kinh, hôn mê có triệu chứng định khu và rối loạn tâm thần.
Hiện nay theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét của Bộ Y tế ban hành, việc đánh giá mức độ hôn mê được căn cứ vào thang điểm Glasgow áp dụng cho người lớn và thang điểm Blantyre áp dụng cho trẻ em.
Trong thang điểm Glasgow áp dụng cho người lớn, căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện để đánh giá mức độ rối loạn ý thức và hôn mê. Dấu hiệu mắt mở có điểm tối đa là 4, được xem xét bằng 4 động tác như tự mở mắt, mở mắt khi gọi to, mở mắt khi bị kích thích và không đáp ứng mở mắt. Dấu hiệu vận động có điểm tối đa là 6, được xem xét bằng 6 động tác như đáp ứng theo yêu cầu, lời nói; đáp ứng với kích thích đau chính xác, đáp ứng với kích thích đau không chính xác; có tư thế co cứng (mất vỏ), có tư thế duỗi cứng (mất não) và không đáp ứng vận động. Dấu hiệu lời nói có điểm tối đa là 5, được xem xét bằng 5 động tác như trả lời đúng, chính xác; trả lời bằng lời nói lú lẫn, sai; trả lời bằng các từ không thích hợp; trả lới bằng các từ vô nghĩa và không trả lời gì cả. Bệnh nhân được đánh giá mức độ rối loạn ý thức khi tổng số điểm Glasgow dưới 15 điểm và đánh giá mức độ hôn mê khi tổng số điểm Glasgow bằng hoặc dưới 10 điểm.
Trong thang điểm Blantyre áp dụng cho trẻ em, cũng căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng để đánh giá mức độ rối loạn ý thức và hôn mê. Dấu hiệu cử động mắt có điểm tối đa là 1, được xem xét bằng 2 động tác như cử động mắt theo hướng, ví dụ theo mặt của mẹ và không nhìn theo. Dấu hiệu đáp ứng vận động có điểm tối đa là 2, được xem xét bằng 3 động tác là có đáp ứng vận động tại chỗ khích thích đau, co chi dưới với kích thích đau và đáp ứng không đặc hiệu hoặc không đáp ứng. Dấu hiệu đáp ứng lời nói có điểm tối đa là 2, được xem xét bằng 3 động tác là khóc to bình thường, khóc yếu, rên rỉ và không đáp ứng khóc. Bệnh nhi được đánh giá mức độ rối loạn ý thức khi tổng số điểm Blantyre dưới 5 điểm và đánh giá mức độ hôn mê khi tổng số điểm Blantyre bằng hoặc dưới 3 điểm.
Thực tế khi khảo sát một số hồ sơ bệnh án sốt rét ác tính thể não, bác sĩ điều trị thường chưa quan tâm đến việc đánh giá mức độ rối loạn ý thức và hôn mê theo thang điểm Glasgow áp dụng cho người lớn, thang điểm Blantyre áp dụng cho trẻ em mặc dù trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét của Bộ Y tế ban hành đã có quy định một cách rõ ràng, cụ thể vấn đề này.
Yêu cầu chăm sóc bệnh nhân sốt rét ác tính thể não bị hôn mê
Khi bệnh nhân bị sốt rét ác tính thể não gây tình trạng hôn mê, ngoài điều trị đặc hiệu bằng thuốc có hiệu lực cao như Artesunate tiêm, Quinine dihydrochloride tiêm để đưa bệnh nhân bước đầu ra khỏi sự nguy kịch, sau đó khi bệnh nhân đã tĩnh tiếp tục điều trị theo phác đồ quy định của Bộ Y tế ; việc điều trị hỗ trợ cũng là một yêu cầu rất cần thiết. Trong điều trị hỗ trợ, khi bệnh nhân bị hôn mê do sốt rét ác tính thể não cần có sự chăm sóc đặc biệt mà các cơ sở y tế phải chú ý để góp phần trong việc điều trị bệnh có hiệu quả.
Đối với đường thông khí, cần làm thông thoáng đường thở, tránh ùn tắc các chất nôn, đờm dãi ... Bệnh nhân phải có y tá điều dưỡng chăm sóc, cho người bệnh nằm trên mặt phẳng, không kê gối, đặt đầu nghiêng sẽ tránh được sự trào ngược các chất nôn từ dạ dày. Nên cho bệnh nhân thay đổi vị trí mỗi 2 giờ một lần. Đặt sonde dạ dày để cho bệnh nhân ăn uống, đề phòng sặc thức ăn uống dẫn đến viêm phổi. Không để người bệnh bị tụt lưỡi, luôn luôn giữ thông thoáng đường thở bằng cách thỉnh thoảng lau hoặc hút đờm dãi. Các bệnh nhân hôn mê có ứ đọng đờm dãi cần đặt nội khí quản.
Đối với hệ hô hấp, cần cho bệnh nhân thở oxygen với các mức độ khác nhau. Khi người bệnh khó thở hoặc có diễn biến nặng hơn trong quá trình điều trị, phải chuyển ngay bệnh nhân đến nơi có điều kiện hồi sức cấp cứu tốt.
Đối với hệ tuần hoàn, nên kiểm tra tình trạng mất nước bằng cách đo huyết áp, mạch, độ đàn hồi của da, áp lực tĩnh mạch cảnh, độ ẩm của lưỡi, số lượng và màu sắc nước tiểu. Nếu thiếu nước phải truyền dịch. Cần kiểm tra thường xuyên lượng dịch truyền để đề phòng sự thừa nước. Y tá điều dưỡng phải ghi chính xác lượng dịch đưa vào và thải ra trong phiếu theo dõi. Lượng nước tiểu bình thường thải ra khoảng 1 ml/phút. Nếu bệnh nhân thừa nước cần ngừng hoặc hạn chế truyền dịch, cho thuốc lợi tiểu tĩnh mạch như Furosemide.
Sốt rét ác tính là trường hợp sốt rét nặng, nguy kịch thường gặp do bị nhiễm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum hoặc nhiễm phối hợp có Plasmodium falciparum với một hoặc nhiều biến chứng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân. Đặc biệt sốt rét ác tính thể não thường gây nên tình trạng bệnh lý rối loạn ý thức, hôn mê và các biến chứng khác ... Vì vậy việc điều trị hỗ trợ, hồi sức cấp cứu tích cực đối với bệnh nhân là một yêu cầu cần thiết, cấp bách để giúp người bệnh thoát khỏi được cơn nguy kịch và không bị tử vong. Các cơ sở y tế nhất là y tế cơ sở ở tuyến đầu cần thực hiện câu khẩu hiệu hành động là “Không có sốt rét ác tính, không có tử vong”. Muốn vậy, tất cả bệnh nhân khi mắc bệnh sốt rét phải được phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị kịp thời; không để sốt rét thể thông thường chuyển thành sốt rét ác tính gây nên những hậu quả nghiêm trọng, khó lường, ảnh hưởng đến tính mạng của người bệnh.