Năm 2006 bệnh nhân sốt rét (BNSR) và tử vong sốt rét (TVSR) ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên có chiều hướng gia tăng, đặc biệt số tử vong sốt rét đến tháng 10/2006 là 22 ca tăng gấp 2 lần so với năm 2005. Để có cơ sở đề xuất các biện pháp khống chế tử vong sốt rét, Viện sốt rét-KST-CT Quy Nhơn đã tiến hành giám sát tử vong sốt rét ở tất cả các địa phương có tử vong do sốt rét thuộc 9 tỉnh QuảngBình, Quảng Trị, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, Bình Thuận, Gia lai,Đăk Lăk, Đăk Nông với nội dung và phương pháp thực hiện như sau:
+ Hồi cứu bệnh án 22 ca tử vong sốt rét đã được thông báo tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện.
+ Khảo sát, đối chiếu diễn biến tử vong từ các tuyến bệnh viện đến y tế cơ sở (Trạm y tế xã) và nhà bệnh nhân để tìm hiểu lý do bệnh nhân nhập viện muộn.
+ Phân tích đánh giá nguyênnhân tử vong sốt rét trên cơ sở kết quả hồi cứu, khảo sát, số liệu thống kê thu thập để đề xuất biện pháp khống chế TVSR.
I. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ
1. Tình hình TVSR tại các tuyến điều trị:
Khu vực | Tổng Số ca TVSR | Tuyến tỉnh | Tuyến huyện |
Số ca | Tỷ lệ % | Số ca | Tỷ lệ % |
Miền Trung | 7 | 6 | 85,71 | 1 | 14,29 |
Tây Nguyên | 15 | 13 | 86,67 | 3 | 13,33 |
Toàn khu vực | 22 | 19 | 86,36 | 3 | 13,64 |
Tử vong sốt rét ở các tỉnh Tây Nguyên 15/22 ca (68,18%) và miền Trung 7/22 ca (31,82%), trong đó 19/22 ca chết tại tuyến bệnh viện tỉnh (86,36%) và 3 ca chết tại phòng khám đa khoa khu vực, bệnh viện huyện hoặc đang trên đường chuyển bệnh viện tỉnh (13,64%)
2. Một số yếu tố nguy cơ chính gây tử vong:
2.1. Đối tượng TVSR:
Đối tượng TVSR | Toàn khu vực | Miền Trung | Tây Nguyên |
Tổng số | Tỷ lệ % | Tổng số | Tỷ lệ % | Tổng số | Tỷ lệ% |
Lứa tuổi: £ 15 tuổi > 15 tuổi | 22 3 19 | 13,64 86,36 | 7 1 6 | 14,29 85,71 | 15 2 13 | 13,33 86,67 |
Giới tính: Nam: Nữ: | 22 17 5 | 77,27 22,73 | 7 5 2 | 71,43 28,57 | 15 12 3 | 80 20 |
Dân tộc: Kinh Thiểu số | 22 16 6 | 72,73 27,27 | 7 6 1 | 85,71 14,29 | 15 10 5 | 66,67 33,33 |
Phân tích các đối tượng tử vong sốt rét thấy số ca tử vong tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi người lớn 86,36%, nam giới 77,27% và dân tộc kinh 72,73%; không có sự khác biệt giữa miền Trung và Tây Nguyên.
2.2. Nghề nghiệp và giao lưu liên quan đến TVSR:
Nghề nghiệp | Toàn khu vực | Miền Trung | Tây Nguyên |
Tổng số | Tỷ lệ % | Tổng số | Tỷ lệ % | Tổng số | Tỷ lệ% |
Đi rừng, rẫy Giao lưu Tại nhà | 13 7 2 | 59,09 31,82 9,09 | 5 2 0 | 71,43 28,57 | 8 5 2 | 53,33 33,33 13,34 |
59,09% số ca TVSR nhiễm bệnh do đi rừng/rẫy, 31,82% số ca giao lưu vào vùng sốt rét thăm gia đình, làm thuê, buôn bán và 9,09% số ca nhiễm bệnh tại chỗ.
2.3. Thời gian trước nhập viện
KHU VỰC | Số TVSR | Thời gian trước nhập viện |
£ 3 ngày | > 3 ngày |
SL | % | SL | % |
Miền Trung | 7 | 1 | 14,29 | 6 | 85,71 |
Tây Nguyên | 15 | 5 | 33,33 | 10 | 66,67 |
Toàn khu vực | 22 | 6 | 27,27 | 16 | 72,73 |
Thời gian trước nhập viện (từ khi khởi phát bệnh đến khi nhập viện) dưới 3 ngày chiếm 27,27%, trên 3 ngày chiếm 72,73% dẫn tới các biến chứng muộn quá khả năng cấp cứu của tuyến bệnh viện.
.2.4. Thời gian điều trị tại bệnh viện (từ khi nhập viện đến khi tử vong):
KHU VỰC | Số TVSR | <24h | > 24h-48h | > 48h-72h | > 72h-96h | >96h |
TS | % | TS | % | TS | % | TS | % | TS | % |
Miền Trung | 7 | 2 | 28,57 | 2 | 28,57 | 0 | 0,00 | 1 | 14,29 | 2 | 28,57 |
Tây Nguyên | 15 | 8 | 53,53 | 2 | 13,33 | 3 | 20,00 | 2 | 13,33 | 0 | 0,00 |
Toàn khu vực | 22 | 10 | 45,45 | 4 | 18,18 | 3 | 13,64 | 3 | 13,64 | 2 | 9,09 |
Tử vong trước 24 giờ chiếm 45,45%, có bệnh nhân chết ngay sau vài giờ nhập viện do biến chứng quá nặng ngoài khả năng cấp cứu của các tuyến bệnh viện.
Tử vong sau 24 giờ chiếm 54,55%, trong đó tử vong sau 1-2 ngày (18,18%), sau 3ngày (13,64%), sau 4 ngày (13,64%), sau 5ngày (13,64%) liên quan đến chất lượng chẩn đoán, điều trị và hồi sức cấp cứu SRAT của các tuyến.
3. Chẩn đoán và điều trị SRAT:
3.1. Chẩn đoán:
Thể lâm sàng SRAT ở các trường hợp TVSR:
TT | Thể lâm sàng SRAT | Số lượng | Tỷ lệ % |
1 | Thể suy đa phủ tạng | 13 | 59,09 |
2 | Thể não | 8 | 36,36 |
3 | Thể phủ tạng | 1 | 4,55 |
59,09 % ở giai đoạn biến chứng muộn suy đa phủ tạng, 36,36% thể não hôn mê sâu (glasgow 5-7 điểm) và 4,55% thể phủ tạng đơn thuần.
Các dấu hiệu lâm sàng của SRAT thể suy đa phủ tạng:
TT | Triệu chứng | TS TVSR | Tổng số ca cótriệu chứng | Tỷ lệ % |
1 | Hôn mê | 13 | 13 | 100,00 |
2 | Co giật | 13 | 5 | 38,46 |
3 | Suy thận cấp | 13 | 4 | 30,77 |
4 | RL nước, điện giải | 13 | 13 | 100,00 |
5 | Trụy tim mạch | 13 | 9 | 69,23 |
6 | Vàng da vàng măt | 13 | 12 | 92,31 |
7 | Suy hô hấp cấp | 13 | 7 | 53,85 |
8 | Hạ đường huyết | 13 | 1 | 7,69 |
9 | Đái HCT | 13 | 9 | 69,23 |
10 | Xuất huyết | 13 | 3 | 23,08 |
11 | Thiếu máu cấp | 13 | 5 | 38,46 |
100% hôn mê ở các mức độ, trong đó 38,46% có kèm theo cơn co giật nên tiên lượng rất nặng ngay từ khi mới nhập viện.
Biến chứng đa phủ tạng chủ yếu: rối loạn nước-điện giải (100%), vàng mắt vàng da (92,31%), trụy tim mạch (69,23%), đái huyết cầu tố (69,23%), suy hô hấp cấp (53,85%), suy thận cấp (30,77%), thiếu máu cấp (38,46%), xuất huyết (23,08%).
Các dấu hiệu lâm sàng củaSRAT thể não:
TT | Triệu chứng | TS TVSR | Tổng số ca có triệu chứng | Tỷ lệ % |
1 | Hôn mê từ từ | 8 | 7 | 87,50 |
2 | Hôn mê đột ngột | 8 | 1 | 12,50 |
3 | Vật vã, cuồng sản | 8 | 4 | 50,00 |
5 | Rối loạn cơ vòng | 8 | 3 | 37,50 |
6 | Co giật | 8 | 4 | 50,00 |
7 | Tăng trương lực cơ | 8 | 1 | 12,50 |
8 | Glasgow | ≥ 7điểm | 8 | 1 | 12,50 |
<7 – 5điểm | 8 | 3 | 37,50 |
< 5điểm | 8 | 4 | 50,00 |
100% hôn mê sâu (glasgow 5-7 điểm), trong đó 50% co giật; 50% vật vã, cuồng sản; 37,50 có rối loạn cơ vòng; không thấy dấu hiệu định khu, liệt
Kết quả xét nghiệm KSTSR ở các trường hợp TVSR:
Chẩn đoán KSTSR | Số lượng | Tỷ lệ % |
Số ca xét nghiệm KSTSR (giem sa) | 22 | 100 |
Chủng loại P.falciparum | 22 | 100 |
Mật độ thể vô tính P.falciparum: + ++ +++ ++++ | 0 1 4 17 | 0 4,55 18,18 77,27 |
95% số ca TVSR được xét nghiệm bằng phương pháp nhuộm giem sa đều phát hiện thấy P.falciparum có mật độ thể vô tính rất cao trong máu ngoại vi (+++ ® ++++) chứng tỏ trước đó bệnh nhân chưa được sử dụng thuốc đặc hiệu chống sốt rét
3.2. Điều trị:
a. Điều trị trước khi nhập viện:
khu vực | Số TVSR | Không dùng thuốc sốt rét | Dùng không rõ loại |
TS | % | TS | % |
Miền Trung | 7 | 7 | 100 | 0 | 0,00 |
Tây Nguyên | 15 | 6 | 40,00 | 9 | 60,00 |
Toàn khu vực | 22 | 13 | 59,10 | 9 | 40,90 |
59,10% bệnh nhân TVSR không được dùngthuốc sốt rét trước khi vào viện
40,90% bệnh nhân dùng thuốc không rõ loại; tuy nhiên mật độ KSTSR cao chứng tỏ bệnh nhân chưa được dùng thuốc sốt rét.
b. Phác đồđiều trị tại bệnh viện:
khu vực | Số TVSR | Phác đồđiều trị tại bệnh viện |
Artesunate60mg | Thuốc khác |
SL | % | SL | % |
Miền Trung | 7 | 7 | 100 | 0 | 0,00 |
Tây Nguyên | 15 | 15 | 100 | 0 | 0,00 |
Toàn khu vực | 22 | 22 | 100 | 0 | 0,00 |
100 % bệnh nhân tử vong do sốt rét đều được điều trị đặc hiệu bằng Artesunate 60 mg ở dạng ống tiêm tĩnh mạch ngay sau khi nhập viện.
c. Phương phápđiều trị sốt rét tại bệnh viện:
khu vực | Số TVSR | Liều điều trị đặc biệt (Artesunat( 60mg) | Điều trị hồi sức |
Đúng | Sai | Đúng | Sai |
TS | % | TS | % | TS | % | TS | % |
Miền Trung | 7 | 7 | 100,00 | 0 | 0,00 | 6 | 85,71 | 1 | 14,29 |
Tây Nguyên | 15 | 15 | 100,00 | 0 | 0,00 | 13 | 86,66 | 2 | 13,33 |
Toàn khu vực | 22 | 22 | 100,00 | 0 | 0,00 | 19 | 86,36 | 3 | 13,63 |
100% bệnh nhân tử vong do sốt rét đều được điều trị phác đồ Artesunate tiêm tĩnh mạch và 86,36% số ca được điều trị hồi sức cấp cứu tích cực.
3.3. Độ bao phủ của thuốc sốt rét ở các xã:
Số tỉnh giám sát | Số xã giám sát | Artesunat 60mg (lọ) | Artesunat 50mg (v) |
Có | Không | Có | Không |
Đăk Lăk | 21 | 6 | 28,57 | 15 | 71,43 | 17 | 80,95 | 4 | 19,05 |
Gia Lai | 4 | 2 | 50,00 | 2 | 50,00 | 3 | 75,00 | 1 | 25,00 |
Đăk Nông | 3 | 2 | 66,67 | 1 | 33,33 | 3 | 100 | 0 | 0 |
Phú Yên | 10 | 0 | 0,00 | 10 | 100 | 10 | 100 | 0 | 0 |
QuãngBình | 15 | 9 | 60,00 | 6 | 40,00 | 15 | 100 | 0 | 0 |
QuãngNgãi | 20 | 15 | 75,00 | 8 | 25,00 | 20 | 100 | 0 | 0 |
Cộng | 73 | 33 | 45,21 | 40 | 54,79 | 68 | 93,15 | 5 | 6,85 |
Quagiám sát73 xãcủa6 tỉnhtrong khu vựcthấy 54,79% số xã không có Artesunat tiêm 60 mg; 6,85 số xã không có Artesunate viên 50 mg nên không đáp ứng được yêu cầu điều trị sớm tại tuyến y tế cơ sở theo quy định.
Lý do không có thuốc Artesunat dạng tiêm ở tuyến xã là do quy định của Bộ Y tế và không có Artesunat viên là do không nhận thuốc vì cho rằng sốt rét giảm.
II. NGUYÊN NHÂN TỬ VONG SỐT RÉT
Dự kiến đánh giá | Tổng số | Tỷ lệ % |
Người dân thiếu hiểu biết | 11 | 50,00 |
Chẩn đoán và điều trị ở các tuyến còn hạn chế | 11 | 50,00 |
- Y tế tư nhân | 6 | 27,27 |
- Y tế huyện | 3 | 13,64 |
- Y tế xã | 2 | 9,09 |
Tổng cộng | 22 | 100,0 |
1. Nguyên nhân do cộng đồng thiếu hiểu biết:
50,00% số TVSR là do người dân khi bị mắc sốt rét cho rằng bị ma lai bắt hoặc bị cảm sốt nên tự đi mua thuốc uốnghoặc cúng bái, thay vì đến cơ sở y tế để được điều trị đến khi bệnh quá nặng mới nhập viện
Người dân một số nơi hiểu nhầm việc khám bệnh bảo hiểm với khám và cấp thuốc sốt rét miễn phí nên không đi khám bệnh khi có sốt.
2. Nguyên nhân do chẩn đoán điều trị tại các tuyến y tế cơ sở hạn chế:
50,00% số ca TVSR là do trình độ chuyên môn của y tế các tuyến còn hạn chế (y tế tư nhân 27,27%, bệnh viện tuyến huyện 13,64% và y tế xã 9,09%)
Không phát hiện được bệnh sốt rét hoặc chẩn đoán nhầm sang các bệnh sốt khác (lỵ nhiễm trùng nhiễm độc, thương hàn, cảm cúm…), không xét nghiệm KSTSR cho tất cả các trường hợp có sốt.
Hậu quả chẩn đoán muộn dẫn đến điều trị muộn, tuyến huyện cấp cứu bệnh nhân SRAT còn lúng túng do lâu không có bệnh nhân sốt rét.
Y tế tư nhân bán thuốc theo yêu cầu của gia đình bệnh nhân.
III. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ:  |
| Giám sát tại Bệnh viện Đa khoa ĐakrLấp |
1. Kết luận:
Tử vong sốt rét ở Tây Nguyên 68,18% và miền Trung 31,82%; tập trung cao ở tuyến bệnh viện tỉnh (86,36%) và thấp hơn ở tuyến bệnh viện huyện (13,64%).
Đối tượng tử vong sốt rét chủ yếu là người lớn (86,36%), nam giới (77,27%) và người Kinh (72,73%).
Nơi nhiễm bệnh chủ yếu từ rừng/rẫy (59,09%), giao lưu vào vùng sốt rét (31,82%) và nhiễm bệnh tại chỗ (9,09%).
72,73% bệnh nhân nhập viện muộn (3-10 ngày) dẫn đến các biến chứng nặng,45,45 số ca tử vong trước 24 giờ và 54,55% số ca tử vong sau 24 giờ.
Thể lâm sàng các ca TVSR chủ yếu là suy đa phủ tạng (59,09%), thể não hôn mê sâu (36,36%) và thể phủ tạng đơn thuần (4,55%).
Toàn bộ số ca TVSR đều phát hiện P.falciparum mật độ thể vô tính cao trong máu ngoại vi (+++) hoặc (++++).
59,10 số ca TVSR chưa được điều trịđặc hiệu thuốc sốt rét và 40,90% số ca dùng thuốc không rõ loại trước khi nhập viện liên quan đến mật độ KSTSR cao; 13,36% số ca tử vong chưa được điều trị hồi sức cấp cứu tích cực.
Độ bao phủ thuốc sốt rét có hiệu lực cao ở tuyến xã nhưArtesunat viên 50mgđạt 93,15%; tuy nhiên 54,79% số xã không có Artesunatlọ tiêm 60mgđể điều trị ban đầu SRAT ở tuyến cơ sở.
Nguyên nhân TVSR do người dân thiếu hiểu biết về PCSR (50%) và do cán bộ y tế tại các tuyến chưa phát hiện và điều trị bệnh kịp thời (50%).
2. Đề nghị: (một số giải pháp khống chế tử vong do sốt rét)
Vận động người dân đến cơ sở y tế để được khám và điều trị khi có sốt.
Cung cấp Artesunat dạng lọ tiêm 60mg cho tuyến xã để có thể điều trị ban đầu trước khi chuyển viện.
Đào tạo lại về chẩn đoán và điều trị sốt rét cho đội ngũ cán bộ làm công tác điều trị sốt rét tại các tuyến bệnh viện.
Củng cố lại các điểm kính hiển vi xã để phát hiện sớm bệnh nhân sốt rét và tăng cường cán bộ y tế dự phòng tuyến huyện để đảm bảo kiểm soát bệnh nhân sốt rét từ tuyến y tế cơ sở.