Tại vùng sốt rét lưu hành, khi gặp một bệnh nhân bị hôn mê, trước tiên nên chẩn đoán phân biệt sốt rét ác tính thể não với một số bệnh khác thường gặp như sốt Dengue xuất huyết thể não, viêm não Nhật Bản B, xuất huyết não... Hiện nay sốt rét ác tính thể não là bệnh phổ biến trong các trường hợp cấp cứu nội khoa ở vùng sốt rét và chiếm khoảng 75% tổng số bệnh nhân cấp cứu nội khoa nên cần chú ý tránh sai lầm trong chẩn đoán.
Để tránh mắc sai lầm trong chẩn đoán
Các cơ sở y tế thường hay mắc phải một số sai lầm trong chẩn đoán sốt rét ác tính thể não vì không khai thác những yếu tố thông tin và không thận trọng khi thăm khám bệnh. Vì vậy để tránh sai lầm, cần chú ý đến các vấn đề cần thiết sau đây:
- Phải hỏi tiền sử dịch tễ, hỏi tiền sử bệnh một cách thật cặn kẽ vì nếu không khai thác thì không nắm được thông tin bệnh nhân trước đây đã bị mắc sốt rét hay chưa, không biết người bệnh vừa di chuyển từ vùng sốt rét nhẹ đến vùng sốt rét nặng, đặc biệt là từ vùng không có sốt rét lưu hành trước một bệnh nhân bị hôn mê. Ngoài ra cũng không biết bệnh nhân vừa từ vùng sốt rét lưu hành trở về vùng không có sốt rét nên không cảnh giác với sốt rét ác tính. Đồng thời không hỏi rõ người nhà bệnh nhân về đặc điểm cơn sốt với 3 giai đoạn của người bệnh.
- Có thể bị lạc hướng trong chẩn đoán vì một số triệu chứng đầu tiên không điển hình của bệnh sốt rét như bị tiêu chảy, đau bụng cấp, cơn co giật kiểu động kinh, không có sốt lúc đi vào hôn mê, không tìm thấy ký sinh trùng sốt rét ở máu ngoại vi, lách không bị sưng to, có xuất huyết, da và niêm mạc vàng...
- Các trường hợp bệnh nhân không đi vào vùng sốt rét lưu hành; chủ yếu chỉ sống, sinh hoạt, lao động tại vùng được xem là không có sốt rét lưu hành nên có khi đã bỏ sót sốt rét ác tính vì nếu vùng này không được điều tra, giám sát, đánh giá chính xác về hoạt động của muỗi truyền bệnh và chỉ số của ký sinh trùng sốt rét.
- Có thể trong chẩn đoán không nghĩ đến sốt rét ác tính vì cho rằng bệnh nhân đã dùng thuốc dự phòng sốt rét. Trên thực tế cần lưu ý không có một loại thuốc sốt rét nào có giá trị phòng ngừa sốt rét tuyệt đối. Thuốc dự phòng sốt rét chỉ có tác dụng diệt ký sinh trùng sốt rét trong ngày uống thuốc trừ loại thuốc có khả năng thải chậm như Mefloquine, hơn nữa thuốc uống dự phòng sốt rét không đúng thời gian quy định cũng không bảo đảm được việc duy trì một nồng độ thuốc ổn định trong máu để đủ khả năng diệt ký sinh trùng sốt rét.
- Trong các trường hợp khai thác yếu tố dịch tễ, các cơ sở y tế cũng có thể quên không điều tra tiền sử về truyền máu và ghép phủ tạng nên dễ bỏ sót việc chẩn đoán sốt rét do truyền máu hay ghép tạng.
- Có thể không tìm thấy ký sinh trùng sốt rét ở máu ngoại vi do có sai sót về kỹ thuật xét nghiệm như làm tiêu bản máu kém, kính hiển vi không tốt, lam máu bị bẩn, độ pH của nước pha thuốc nhuộm giemsa không đạt yêu cầu, thuốc nhuộm giemsa nhiễm cặn bẩn, xét nghiệm viên soi kính hiển vi thiếu kinh nghiệm, soi không đủ 100 vi trường đã vội kết luận là lam âm tính...
- Trong những vụ dịch sốt xuất huyết Dengue, dịch nhiễm khuẩn màng não cầu, dịch viêm não Nhật Bản B, dịch cúm, dịch sốt mò... các cơ sở y tế có thể dễ bỏ sót chẩn đoán sốt rét thể thông thường và sốt rét ác tính.
Ngoài ra, các cơ sở y tế có thể chẩn đoán nhầm do bỏ sót các trường hợp bị nhiễm trùng huyết gram (-) và xem là sốt rét ác tính thể sốc; bỏ sót bệnh xoắn trùng vàng da xuất huyết và xem là sốt rét thể gan mật; bỏ sót triệu chứng thiểu niệu do mất nước điện giải và xem là sốt rét ác tính đã có suy thận thực thể. Một số trường hợp không nghĩ đến chứng hạ đường huyết vì các triệu chứng gần giống với sốt rét ác tính thể não như có rối loạn ý thức, co giật...
Chẩn đoán sốt rét ác tính thể não phải toàn diện
Sau khi xác định sốt rét ác tính thể não, cần kiểm tra kỹ các rối loạn chức năng và tổn thương các phủ tạng khác vì những thương tổn này thường phát triển song song nhưng cũng có thể diễn biến tiềm tàng hoặc bị hội chứng thần kinh lấn áp.
Cần kiểm tra các biến chứng có thể xảy ra, phổ biến là phế quản phế viêm.
Phải xác định trạng thái lâm sàng thể não như cuồng sảng, hôn mê, hôn mê có co giật, hôn mê có triệu chứng định khu, cơ duỗi cứng, liệt nửa người... để biết bệnh nhân đang ở giai đoạn nào, tiên lượng ra sao.
Nên đánh giá thể trạng bệnh nhân như cân nặng, dinh dưỡng, bệnh mãn tính sẵn có, bệnh nhân nữ có mang thai hay không... để quyết định việc lựa chọn thuốc điều trị, liều lượng thuốc phù hợp.
Việc chẩn đoán sốt rét ác tính phải thật sớm, theo dõi chặt chẽ những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ và đặc biệt cần theo dõi những người bệnh sốt rét có dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính như rối loạn ý thức nhẹ thoáng qua, sốt cao liên tục, rối loạn tiêu hóa, nhức đầu dữ dội, thiếu máu nặng, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, mật độ ký sinh trùng sốt rét cao... để phát hiện và xử trí kịp thời. Đối với những trường hợp bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, cần phải loại trừ hoặc hạn chế các yếu tố đó. Đối với những trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính, cần phải điều trị ngay như các trường hợp sốt rét ác tính.