Trong nhiều năm qua, với sự tiến bộ của các ngành y hoc cơ bản và các nghiên cứu sâu về lâm sàng đã chứng minh và làm sáng tỏ nhiều cơ chế bệnh sinh của căn bệnh sốt rét, vốn dĩ được xem là Vua của các bệnh (“Kings of Diseases”). Những biểu hiện về mặt cận lâm sàng cũng dẫn dần thay đổi với những bệnh cảnh khác nhau và khác với mô tả kinh điển rất nhiều. Hơn nữa, gần đây nhiều báo cáo về sốt rét khỉ có khả năng lây lan sang người cũng dần dần được khám phá và đi sâu vào nghiên cứu, nhất là tại quốc đảo Malaysia. Điều đó càng làm cho bức tranh lâm sàng bệnh cảnh sốt rét ở người thêm phần phức tạp và đa dạng, dễ nhầm lẫn với nhiều căn bệnh nhiễm trùng khác đang có mặt và lưu hành tại Việt Nam như Sốt xuất huyết, sốt Ebola, sốt do xoắn khuẩn,….
Biểu hiện lâm sàng bệnh sốt rét
Bệnh sốt rét gây ra do nhiễm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium spp. trong hồng cầu. Ký sinh trùng vào cơ thể người do muỗi Anopheles cái nhiễm ký sinh trùng sốt rét đốt người. Có 4 loại ký sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người là P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae; cá biệt cũng gặp nhiễm ký sinh trùng P. knowlesi gây sốt rét ở khỉ nay lại gây cả sốt rét cho người, thậm chí sốt rét ác tính (SRAT) và tử vong (TVSR).
Những triệu chứng đầu tiên của sốt rét thường không đặc hiệu và giống triệu chứng của một số ít các bệnh do virus. Các triệu chứng bao gồm: đau đầu, mệt mỏi, đau bụng, khó chịu, đau cơ, khớp, và tiến tới có cơn sốt, rét run, vã mồ hôi , chán ăn, nôn và tiến triển xấu đi. Trên đây là bệnh cảnh của sốt rét chưa biến chứng (sốt rét thể thông thường). Người dân sống trong vùng lưu hành bệnh thường quen với các triệu chứng này và thường tự chẩn đoán được.
Vì vậy bệnh sốt rétthường bị chẩn đoán sai khi chỉ dựa đơn thuần vào các triệu chứng lâm sàng. Sốt rét do nhiễm P. vivax và P. ovale nhiều hơn các loài khác, có thể xác định được cơn sốt cấp, trong đó có đỉnh sốt, rét run, thường xảy ra với khoảng cách đều đặn (có chu kỳ). Ở giai đoạn này không có tổn thương chức năng của tổ chức, tỷ lệ ca bệnh thấp nếu điều trị sớm, dùng thuốc có hiệu lực. Nhưng điều trị thuốc kém hiệu lực, hoặc điều trị chậm trong trường hợp sốt rét P. falciparum, ký sinh trùng tiếp tục tăng cao và diễn biến nặng có thể xảy ra. Bệnh nhân có thể có tiến triển từ các triệu chứng nhẹ đến nặng trong vài giờ. Những trường hợp này bệnh cảnh thường có một hoặc nhiều triệu chứng sau: hôn mê (sốt rét thể não), toan chuyển hóa, thiếu máu nặng, hạ đường huyết, và suy thận cấp, phù phổi cấp ở người lớn. Trong giai đoạn này tỷ lệ tử vong ở người được điều trị từ 15 – 20%, nếu không điều trị sốt rét ác tính thì hầu hết tử vong.
Bệnh cảnh lâm sàng thường phụ thuộc rất nhiều vào mô hình và mức độ lan truyền sốt rét trong dân cư, bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện ngược với mức độ miễn dịch bảo vệ thu được.
Nơi lan truyền sốt rétổn định, người dân luôn tiếp xúc với một tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng ít thay đổi và nếu tỷ lệ nhiễm cao – tỷ lệ lan truyền côn trùng (Entomological Inoculation Rate: EIR) > 10 /năm – trong trường hợp này miễn dịch không đầy đủ (miễn dịch một phần) tác động đến bệnh cảnh lâm sàng, bệnh có biểu hiện nặng đến trẻ em. Tình trạng trên phổ biến ở nhiều vùng cận sa mac Sahara của Châu Phi và một số vùng của châu Đại Dương. Bệnh cảnh lâm sàng nặng được mô tả ở trên hầu hết gặp ở trẻ nhỏ tuổi, phải chịu mật độ ký sinh trùng cao và bệnh cảnh lâm sàng cấp. Nếu không được điều trị bệnh tiến triển sang thể sốt rét ác tính rất nhanh. Trong vùng sốt rét lan truyền cao và ổn định, thanh niên và người lớn có miễn dịch một phần nên hiếm gặp bệnh có biểu hiện lâm sàng, mặc dù họ luôn có mật độ ký sinh trùng thấp trong máu. Miễn dịch giảm ở phụ nữ có thai, và có thể mất đi khi con người rời khỏi vùng sốt rét lan truyền.
Những vùng sốt rét không ổn định, tình trạng này phổ biến nhiều vùng của châu Á, châu Mỹ Latinh và các phần còn lại của thế giới, nơi sốt rét lưu hành; tỳ lệ nhiễm bệnh thay đổi rất lớn theo các mùa, theo năm. Tỷ lệ lan truyền côn trùng (EIR) thường < 5/năm và luôn < 1/năm. Miễn dịch sốt rét hình thành chậm và hình thành ở mọi lứa tuổi, trẻ em cũng như người lớn, bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng sốt rét cấp, nếu không điều trị bệnh tiến triển thành sốt rét ác tính. Dịch sốt rét có thể xảy ra ở những vùng sốt rét không ổn định khi tỷ lệ nhiễm bệnh tăng nhanh. Dịch biểu hiện bằng tỷ lệ mắc mới sốt rét rất cao ở mọi lứa tuổi và có thể vượt quá khả năng phục vụ y tế. Sốt rét ác tính thường xảy ra nếu điều trị có hiệu quả không bao phủ trên diện rộng.
Như vậy ở những vùng lan truyền cao trẻ em thường có nguy cơ bị sốt rét ác tính và tử vong. Trong những vùng lan truyền sốt rét thấp và không ổn định, mọi lứa tuổi đều có thể bị bệnh.
Điều trị sốt rét
Điều trị sốt rét chưa biến chứng (sốt rét thể thông thường).
Mục đích giúp điều trị sốt rét thể thông thường là điều trị khỏi bệnh. Đây là điều quan trọng vì nó sẽ giúp ngăn chặn tiến triển sang sốt rét thể ác tính và giảm tỷ lệ thất bại thất bại điều trị. Điều trị khỏi bệnh là loại trừ ký sinh trùng gây bệnh trong cơ thể. Đánh giá điều trị ở tất cả các khâu, có bằng chứng cho thấy cần theo dõi bệnh nhân đủ thời gian để đánh giá điều trị. Đánh giá hiệu lực thuốc ở nơi lan truyền sốt rét cao, phòng chống nhiễm bệnh không thường xuyên, đối với nhóm bệnh nhân theo dõi 14 ngày thì không đủ điều kiện để đánh giá.
Mục đích sức khỏe của cộng đồng để điều trị là giảm lan truyền bệnh sang người khác, nghĩa là giảm nguồn bệnh lan truyền trong cộng đồng.
Thứ hai, một mục đích quan trọng tương đương của điều trị là ngăn chặn sự nổi lên và lan rộng của ký sinh trùng kháng thuốc sốt rét. Khả năng chịu đựng thuốc, triệu chứng phụ và tốc độ đáp ứng của điều trị cũng là những khái cạnh quan trọng cần xem xét.
Sốt rét ác tính.
Mục đích đầu tiên của điều trị sốt rét ác tính là ngăn chặn tử vong. Thứ hai, là chặn tái phát và tránh các tác dụng bất lợi. Trong điều trị sốt rét thể não tránh tổn thương thần kinh cũng là mục đích quan trọng. Trong điều trị sốt rét ác tính ở phũ nữ có thai, an toàn cho mẹ là mục đích đầu tiên.
Chẩn đoán bệnh sốt rét.
Chẩn đoán sốt rét đúng và nhanh là một phần của quản lý bệnh có hiệu quả, nếu làm tốt sẽ góp phần giảm sử dụng thuốc sốt rét trong trường hợp không cần thiết. Độ nhạy cao của chẩn đoán là quan trọng ở tất cả các nhóm cộng đồng, đặc biệt đối với các nhóm dễ bị tổn thương nhất như trẻ em, trên đối tượng này bệnh có thể tiến triển đến tử vong rất nhanh. Tính đặc hiệu cao của chẩn đoán có thể làm giảm các trường hợp điều trị không thiết đối với thuốc sốt rét và cải thiện chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác gây sốt.
Chẩn đoán sốt rét dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng (chẩn đoán lâm sàng), phát hiện ký sinh trùng trong máu (chẩn đoán ký sinh trùng hoặc chẩn đoán xác định). Chẩn đoán lâm sàng có tính đặc hiệu rất thấp chỉ sử dụng ở nơi có ký sinh trùng không thể thực hiện được. Quyết định điều trị thuốc sốt rét ở các trường hợp này phải dựa trên ưu tiên những người có khả năng bị sốt rét.
Chẩn đoán lâm sàng.
Các dấu hiệu và triệu chứng của sốt rét không đặc hiệu. Hầu hết chẩn đoán lâm sàng dựa trên sốt hoặc đã có sốt (có tiền sử sốt). Theo khuyến cáo của tổ chức Y tế Thế giới (WHO) còn phải xem xét giá trị đối với chẩn đoán lâm sàng:
- Chẩn đoán lâm sàng sốt rét thể thông thường sẽ dựa trên mức độ phơi nhiễm sốt rét và tiền sử có sốt trong 3 ngày gần đây, không có biểu hiện các bệnh khác.
- Chẩn đoán lâm sàng sẽ dựa trên tiền sử có sốt trước đây 24 giờ và/hoặc hiện tại thiếu máu, biểu hiện tái nhợt ở gan bàn tay, hầu hết các dấu hiệu này liên quan đến trẻ em nhỏ tuổi.
Chiến lược của WHO/UNICEF về quản lý lồng ghép các bệnh ở trẻ em (IMCI) cũng đã áp dụngtoán học thực hành để quản lý trẻ em bị bệnh hiện có sốt ở những nơi không có điều kiện chẩn đoán ký sinh trùng.
Chẩn đoán lý sinh trùng
Đưa các thuốc phối hợp có thành phần artemisinin (ACTs) để điều trị sốt rét đã cải thiện nhanh chóng chẩn đoán đặc hiệu sốt rét. Giá tương đối cao của những thuốc phối hợp này nếu sử dung trong điều trị không cần thiết đối với bệnh nhân không có ký sinh trùng trong máu sẽ gây lãng phí.
Ngoài việc tiết kiệm, chẩn đoán ký sinh trùng có các lợi ích sau:
- Cải thiện chăm sóc bệnh nhân có ký sinh trùng dương tính vì chắc chắn đó là bệnh nhân sốt rét.
- Trường hợp âm tính ký sinh trùng, cần phải tìm một chẩn đoán khác.
- Ngăn chặn việc sử dụng thuốc sốt rét không cần thiết, giảm triệu chứng không mong muốn của thuốc, tác động tương tác và áp lực chọn lọc của thuốc.
- Cải thiện thông tin về sức khỏe.
- Xác định trường hợp điều trị thất bại.
Hai phương pháp được sử dụng chẩn đoán ký sinh trùng là kính hiển vi và test chẩn đoán nhanh (RDTs). Kính hiển vi có thuận lợi là giá rẻ, độ nhạy và độ đặc hiệu cao khi có kỹ thuật viên được huấn luyện tốt. Dùng test chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên ký sinh trùng nói chung đắt hơn, nhưng giá của một số trong những test chẩn đoán nhanh gần đây đã giảm ở một số nơi để mở rộng thị trường.
Độ nhạy và đặc hiệu của các test cũng có thể khác nhau, tính chất của chúng có thể bị ảnh hưởng xấu ở điều kiện độ ẩm và nhiệt độ cao. Mặc dù có những ảnh hưởng như vậy, có thể mở rộng sử dụng các test chẩn đoán nhanh dùng cho chẩn đoán xác định sốt rét. Thực hiện các test chẩn đoán nhanh cũng như chẩn đoán bằng kính hiển vi phải đảm chất lượng. Kinh nghiệm thực tế và bằng chứng hiệu quả từ thực hiện diện rộng còn hạn chế, vì vậy việc sử dụng các xét nghiệm này cần được đánh giá và giám sát cẩn thận.
Những kết quả của chẩn đoán ký sinh trùng có được trong thời gian ngắn (dưới 2 giờ). Nếu âm tính, bệnh nhân phải được điều trị trên cơ sở chẩn đoán lâm sàng.
Sự lựa chọn giữa kính hiển vi và test chẩn đoán nhanh phụ thuộc vào hoàn cảnh của địa phương bao gồm kỹ năng sẵn có, chất lượng kính hiển vi ở trong vùng và gánh nặng của bệnh. Nơi có hàng loạt bệnh nhân sốt cao, sử dụng kính hiển vi có thể rẻ hơn test chẩn đoán nhanh.
Kính hiển vi có ưu điểm định loại ký sinh trùng, tính mật độ ký sinh trùng trong máu và xác định nguyên nhân gây sốt khác. Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân sốt rét được điều trị ngoài cơ sở y tế như ở cộng đồng, gia đình hoặc y tế tư nhân, sử dụng kính hiển vi nói chung không thuận lợi trong những trường hợp này nhưng có thể sử dụng test chẩn đoán nhanh.
Nơi lan truyền sốt rét thấp đến trung bình và/ hoặc không ổn định
Nơi sốt rét lan truyền thấp đến trung bình và/ hoặc không ổn định được khuyến cáo chẩn đoán sốt rét bằng xác định ký sinh trùng. Phải cung cấp kính hiển vi và cung cấp test chẩn đoán nhanh (RDTs) ở nơi không có kính hiển vi. Nơi lan truyền sốt rét nhẹ cần chẩn đoán ký sinh trùng, bao gồm nhiều vùng thành phố ở châu Phi và ở những vùng lan truyền sốt rét thấp có lan truyền sốt rét theo mùa.
Nơi tỷ lệ sốt rét rất thấp, sử dụng chẩn đoán ký sinh trùng cho tất cả các ca sốt cao dẫn đến tốn kém đáng kể để phát hiện chỉ một số ít bệnh nhân nhiễm sốt rét. Trong trường hợp này nhân viên y tế cần được đào tạo để xác định bệnh nhân phơi nhiễm có nguy cơ sốt rét thông qua bệnh sử trước khi chỉ định sử dụng test chẩn đoán ký sinh trùng.
Nơi sốt rét lan truyền cao ổn định.
Chỉ định cho vùng sốt rét lan truyền cao ổn định: Ở vùng này, sốt rét là nguyên nhân thường gặp nhất gây sốt ở trẻ em dưới 5 tuổi. Vì vậy nên điều trị thuốc sốt rét cho trẻ có sốt (> 37,50C) hoặc có tiền sử sốt và không có nguyên nhân khác rõ ràng.
Trẻ em 5 tuổi hoặc lớn hơn nữa có miễn dịch sốt rét biểu hiện sốt không rõ, những trẻ em này hoặc người lớn cần được chẩn đoán xác định ký sinh trùng.
Chẩn đoán ký sinh trùng cần cho phụ nữ có thai, phân biệt sốt do nguyên nhân khác và giảm sử dụng thuốc sốt rét không cần thiết trong thời gian có thai. Chẩn đoán ký sinh trùng cũng đặc biệt quan trọng trong vùng lan truyền HIV/AIDS, vì có tỷ lệ sốt cao ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS không có sốt rét.
Xác định loài ký sinh trùng sốt rét.
Trong những vùng sốt rét, nơi có 2 hay nhiều loài ký sinh trùng sốt rét, chỉ có phương pháp ký sinh trùng cho phép chẩn đoán loài. Nơi chỉ nhiễm phổ biến 1 loài P. vivax và chẩn đoán kính hiển vi không có sẵn thì dùng test chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên ký sinh trùng sốt rét. Chỉ điều trị sốt rét P. vivax những trường hợp có triệu chứng lâm sàng rõ, test chẩn đoán nhanh đặc hiệu P. falciparum âm tính. Nơi lưu hành P. vivax; P. ovale và P. malariae luôn có nhiễm phối hợp những loài này với P. falciparum, chỉ cần dùng test chẩn đoán nhanh phát hiện P. falciparum là đủ. Điều trị chống tái phát xa chỉ dùng cho những ca sốt rét P. vivax.