Các loại test chẩn đoán nhanh (Rapid diagnostic tests_RDTs) có thể phát hiện kháng nguyên sốt rét trong chỉ một vài giọt máu lấy ở đầu ngón tay là bước đột phá có ý nghĩa trong chuyên ngành sốt rét và khắc phục được một số nhược điểm của kính hiển vi, nhưng không thể thay thế xét nghiệm kính hiển vi trong chẩn đoán ký sinh trùng sốt rét.
Tình hình về chẩn đoán sốt rét hiện nay
Xét nghiệm kính hiển vi (KHV) là một trong những xét nghiệm tối quan trọng và đến nay vẫn được xem là chẩn vàng (gold standard) trong chẩn đoán bệnh sốt rét. Xét nghiệmKHV đòi hỏi hoặc yêu cầu kỹ thuật cao, được đào tạo trong thời gian khá dài, có kinh nghiệm sử dụng và phát hiện, chẩn đoán ký sinh trùng sốt rét (KSTSR); ngoài ra, một số yếu tố cũng can thiệp vào khâu chất lượng đó là con người và chất lượng kính,...tất cả những yếu tố đó khó có thể đạt được ở hầu hết các tuyến y tế cộng đồng. Do đó, sự ra đời của các test chẩn đoán nhanh (Rapid diagnostic tests_RDTs) có thể phát hiện kháng nguyên sốt rét trong chỉ một vài giọt máu lấy ở đầu ngón tay là bước đột phá có ý nghĩa trong chuyên ngành sốt rét và có thể khắc phục được một số nhược điểm của kính hiển vi, nhưng không thể nào thay thế xét nghiệm KHV.
Việc sử dụng chúng một cách thích hợp sẽ thật sự có hiệu quả và thực theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) để xác định sốt rét trên tất cả bệnh nhân để điều trị liệu pháp ACTs (Artemisinin Combination Therapy). Từ một công ty cách nay 15 năm cho ra đời test, nay đã có trên 50 cơ sở sản xuất những test nhanh như thế. Vì có quá nhiều cách để lựa chọn và chất lượng sản phẩm cũng khác nhau trong chẩn đoán tại các quốc gia đang phát triển, đã gây khó khăn cho các Chương trình quốc gia PCSR để xác định và lựa chọn test phù hợp để mua, và khiến cho người tiêu dùng luôn ngần ngại liệu kết quả test có đảm bảo tốt không? Sự giảm sút về chất lượng các test nàydo tiếp xúc với nhiệt độ cao trong quá trình vận chuyển và lưu giữ trong hộp là một vấn đề phải bàn.
Thực tế, việc áp dụng test chẩn đoán nhanh trong phát hiện và chẩn đoán sốt rét là rất tốt, song cũng khó tránh khỏi tình trạng: chính sách dùng test thì đúng nhưng cách dùng lại sai, đôi khi dùng một cách bừa bãi và quá “rộng rãi” hoặc không luân chuyển hoặc điều phối kịp lượng test các nơi cho phù hợp, dẫn đến tình trạng tồn test đến quá hạn sử dụng rất phổ biến tại các tuyến, nhất là tuyến y tế cơ sở. Một ví dụ rất điển hình, đó là kết quả điều tra nghiên cứu việc sử dụng test RDTs tại Zambia không “phù hợp”: Mặc dù đã nâng cao khả năng chẩn đoán sốt rét, song các test chẩn đoán này thường không sử dụng đúng (underused) tại quốc gia vốn rất “giàu” về sốt rét - Zambia, và các bệnh nhân với kết quá âm tính thì thường được kê đơn thuốc sốt rét không cần thiết. kết quả nghiên cứu này đã được đăng tải trên tạp chí JAMA (JAMA_ the Journal of the American Medical Association) số tháng 5 năm 2007.
Gần đây sự ra đời các chế phẩm thuốc phối hợp ACTs rất hiệu quả trong điều trị, nhưng đắt tiền đã được dùng phổ biến khắp châu Phi, cho nên bắt buộc phải đạt độ chính xác cao trong phát hiện và chẩn đoán. Việc sử dụng các test chẩn đoán nhanh dựa vào kháng nguyên cài đặt sẵn được xem là một cách tiếp cận có hiệu quả làm giảm tình trạng điều trị sốt rét quá rộng rãi như hiện nay. Phương pháp chẩn đoán sốt rét rộng rãi và phổ biến nhất để xác định là kính hiển vi-theo thông tin đăng tải từ các tạp chí. Davidson H. Hamer (Đại học y tế công cộng, Boston) và cộng sự tại Bộ Y tế, Viện Nghiên cứu y học Kenya và Đại học Oxford, đã làm điều tra đánh giá mối liên quan giữa sử dụng kính hiển vi/ RDTs trong chẩn đoán sốt rét với việc kê đơn dùng thuốc sốt rét ở Zambia. Các nhà nghiên cứu tiến hành một nghiên cứu từ tháng 3-5 năm 2006, gồm 104 đơn vị y tế của 4 quận ở Zambia. Dữ liệu được thu thập đầy đủ, một bộ thiết bị điều tra cho biết 17% trong tổng số 104 cơ sở y tế có sử dụng kính hiển vi, 63% sử dụng test RDTs. Toàn bộ 73% cơ sở y tế có ít nhất một phương tiện chẩn đoán sốt rét. Trong tổng số 1.717 bệnh nhân (tất cả nhóm tuổi) có sốt (nghi ngờ sốt rét), 27.8% được điều trị tại cơ sở y tế sau khi đã xét nghiệm sốt rét và 44.6% cho kết quả dương tính. Trong số các bệnh nhân âm tính với xét nghiệm lam máu thì có 58.4% được kê đơn thuốc sốt rét và 35.5% bệnh nhân có kết quả RDTs âm tính lại được điều trị bằng thuốc sốt rét. Hầu hết các bệnh nhân có sốt (72.6%) không có kỹ thuật chẩn đoán nào tiến hành. Thuốc sốt rét được kê đơn đến 66% trên các bệnh nhân này. Khoảng ½ trong số này nhận điều trị bằng thuốc artemether-lumefantrine (ACTs). Tại các kho thuốc của cơ sở y tế có [Artemether-lumefantrine], thuốc này đã được kê cho bệnh nhân với một số lượng rất lớn khi bệnh nhân có sốt và kết quả chẩn đoán dương tính, mà một số kết quả âm tính (lam máu 30.4%; RDTs 26.7%) (JAMA_ the Journal of the American Medical Association)
RDTs được xem là một công cụ và tiếp cận cả về mặt chi phí lẫn liệu quả trong việc làm giảm tình trạng điều trị quá mức số ca sốt rét (overtreatment of malaria); Tuy nhiên, theo hướng dẫn hiện hành tại Zambia, việc sử dụng của họ sẽ không đạt được mục tiêu này. Điều trị với liệu pháp thuốc phối hợp ACTs một cách rộng rãi ở vùng cận sa mạc Sahara, châu Phi để quản lý các ca sốt rét thường, đòi hỏi phải hạn chế lại việc sử dụng không hợp lý của các phối hợp thuốc đắt tiền như thế. Việc tăng lên con số và tỷ lệ số ca có sốt nhưng không phải sốt rét, đặc biệt ở các vùng sốt rét lưu hành nhẹ đến vừa, cần nhấn mạnh đến đào tạo nhân viên y tế để sử dụng hợp lý các ACTs, đảy mạnh nâng cao kỹ năng chẩn đoán và kiểm tra chất lượng tại các cơ sở y tế, khi đó mới tạo được niềm tin vào kết quả các test. Chương trình đào tạo sử dụng test RDTs ở Zambia đòi hỏi phải được xây dựng lại, hướng dẫn kỹ hơn về cách làm thế nào xử lý khi các mẫu kết quả của bệnh nhân âm tính. Nếu không thực hiện được điều này, chúng ta dễ dàng nhanh chóng đối mặt với tình trạng kháng thuốc lan rộng do P.falciparum với các thuốc ACTs, và tuổi thọ của các thuốc sốt rét có hiệu lực cao chẳng bao lâu giảm đi đáng kể.
Do đó, việc áp dụng các test RDTs trong phát hiện và chẩn đoán bệnh sốt rét cần thiết đặt ra:
1)Chỉ định những test RDTs nào được sản xuất với chất lượng và quy trình thực hiện theo hướng dẫn của các chương trình y tế cộng đồng;
2)Xác định có hay không lượng RDTs được sử dụng có còn hiệu dụng như mong đợi sau khi được vận chuyển đến các nước và trước khi phân phát đến các cơ sở y tế và vùng sâu vùng xa;
3)Hướng dẫn cho các thầy thuốc và nhân viên y tế làm thế nào xác định các RDTs họ đang dùng có đảm bảo chất lượng chấp nhận được.
Một khi độ chính xác của các test này được đảm bảo, các vấn đề liên quan đến sử dụng khác của RDT có thể đảm bảo được, khi đó giá trị của tét thật sự có hiệu quả trong việc quản lý các ca bệnh có sốt đang sống trong vùng sốt rét lưu hành.
Về những giải pháp
Tổ chức FIND(FIND_Foundation Innovatives News Diagnostics) là đơn vị chuyên nghiên cứu các test chẩn đoán mới phối hợp với Tổ chức Y tế thế giới để phát triển một hệ thống đảm bảo chất lượng nhằm sao cho chất lượng các RDTs có hiệu quả trong chẩn đoán, phân phối đến các nhân viên y tế và cung cấp đầy đủ các thiết bị cần thiết cũng như đào tạo về khâu thực hành tốt, đặc biệt các cán bộ vùng sâu vùng xa. FIND tiếp tục làm việc và nghiên cứu để cải thiện cũng như nâng cao để cho ra các thế hệ mới của chẩn đoán sốt rét. Cùng với WHO, FIND đang thiết lập một giải pháp 3 bước tăng tiến để đảm bảo rằng quy trình thực hiện các RDTs chắc chắn đúng để sử dụng trong CTQGPCSR ở các nước.
Giai đoạn 1: Kiểm tra sản phẩm (Product testing)
Một số chất liệu chuẩn phục vụ cho test RDTs từ lâu không được chú ý đến, ngay cả các nhà sản xuất chính họ đôi khi cũng không bảo đảm trước các quy trình hoạt động. Sự khác biệt và thay đổi về mặt địa lý chính các ký sinh trùng cũng làm cho test thực hiện chưa chuẩn tại một số vùng. Cuối cùng, nhiều test rất nhạy cảm và dễ bị hỏng bởi nhiệt độ thường hay gặp tại các vùng sốt rét lưu hành. Hơn 2 năm qua, các mẫu máu tham chiếu đại diện trên phạm vi toàn cầu được lấy từ các cá nhân nhiễm sốt rét đã được tiến hành, pha loãng máu cẩn thận theo nồng độ chuẩn với ký sinh trùng sốt rét trong mỗi mẫu máu. Các chất liệu này được kiểm chứng bằng PCR để xác định loài ký sinh trùng sốt rét và bằng ELISA để xác định nồng độ kháng nguyên ký sinh trùng trong mẫu pha loãng. Giải trình tự trên các gen khác nhau cũng đã được tiến hành. Các mẫu máu này là mô hình ổn định có thể sử dụng để đánh giá RDTs. Các nhà sản xuất test RDTs hoạt động theo quy trình tiêu chuẩn chất lượng quốc tế (ISO 13485 : 2003) để đánh giá cả về chất liệu làm test RDTs. Các công ty đã tham gia gần 48 sản phẩm test, tất cả test đã đệ trình sẽ được đối chiếu với test chuẩn cũng như nghiên cứu tính bền của test với nhiệt độ.
Việc thực hiện khâu kiểm tra các sản phẩm này do sự phối hợp của WHO, FIND và các đại diện từ các vùng khác nhau trên thế giới. Chất liệu chuẩn được thiết kế do Viện Nghiên cứu y học nhiệt đới ở Philippines, Viện Pasteur ở Cambodia, Viện nghiên cứu y học Kenya, Đại học Cayetano Heredia ở Peru, đại học Lagos ở Nigeria, Viện Pasteur ở Cộng hòa Trung Phi, Viện Pasteur ở Madagascar, Đơn vị Nghiên cứu y học Myanmar, Trung tâm nghiên cứu y học và phát triển ởTanzania và Trung tâm Điều tra về môi trường và y tế quốc tế Colombia. Các đặc điểm di truyền của ký sinh trùng đã được tiến hành tại Viện nghiên cứu y học Queensland và đặc điểm ký sinh trùng tại bệnh viện nhiệt đới ở London. Việc xác định loài và kiểm tra sản phẩm được tiến hành ở Trung tâm phòng chống bệnh tật Atlanta, Mỹ.
|
Hình ảnh về các đối tác trên thế giới tham gia đến chương trình sốt rét FIND-WHO |
Giai đoạn 2: Thử nghiệm thông qua rút thăm (Lot testing)
Thực hành tốt test chẩn đoán nhanh trong một thử nghiệm sản phẩm đối chứng sẽ không bảo đảm cho các sản phẩm khác rút thăm ngẫu nhiên, một khi vận chuyển đến các quốc gia định áp dụng test cũng như sẽ thực hiện. Không phải hiếm, các quốc gia đã mua các sản phẩm rút thăm ngẫu nhiên sử dụng kém hoặc đã bị hỏng bởi nhiệt độ trong suốt quá trình chuyên chở. Vì lý do này, cơ chế yêu cầu phải kiểm tra đối với vùng và từng địa phương để mua test RDT trước khi chúng được phân phối đến sử dụng. Vì các bộ y tế hiện tại mua các RDTs với số lượng lớn, trên 500 triệu test phân phối trong năm nay, nên họ đòi hỏi phải được đánh giá nhanh, cho biết kết quả về chất lượng để họ lựa chọn mua.
FIND và WHO đã thiết lập 3 vùng lựa chọn kiểm tra theo bốc thăm, có khả năng tiến hành đánh giá các test với quy mô cao cho các RDTs gởi đến từ bất kỳ nơi nào trên thế giới. Các trung tâm này cũng cung cấp một dịch vụ thứ 2 liên quan đến lưu giữ và thử nghiệm lại các RDTs theo thời gian để đảm bảo rằng các test RDTs như thế đủ hiệu lực còn chẩn đoán được cho đến ngày hết hạn dùng. Tất cả thông tin này được truyền nhanh chóng đến quốc gia đã đệ trình để quyết định chấp nhận mua các loại test này không. Kiểm tra đánh giá ngẫu nhiên hiện đang thực thi rất thành công tại Philippines, Cambodia và Ethiopia-những nơi mà mà các CTQGPCSR và các đại diện đã thực hiện thử test có thể mua được. Một số vùng khác trong mạng lưới đang được kiểm tra ở cấp quốc gia.
|
Giản đồ của chương trình kiểm tra đánh giá chất lượng test theo cách rút thăm |
Giai đoạn 3: Kiểm tra các giếng chứng dương tính (Positive control wells)
Thật là quan trọng khi chất lượng các test RDTs có thể được kiểm tra và được đảm bảo ở các cấp độ sử dụng, thường là tại các cơ sở y tế đang đóng tại vùng sâu vùng xa hoặc những người tình nguyện trong làng thực hiện. Đảm bảo tính chính xác chính là cứu sống bệnh nhân do điều trị đúng sau đó, tính chính xác còn giúp cho cả nhân viên y tế và bệnh nhân đảm bảo điều trị kịp thời dựa vào kết quả của test. Thiếu lòng tin vào kết quả là một yếu tố chính cần xem xét cho các chương trình hiệ đang sử dụng RDTs.
|
Sơ đồ minh họa công việc tiến hành kiểm tra giếng chứng |
FIND và WHO làm việc cùng với các đối tác, bao gồm các Viện Sinh phẩm quốc gia (National Bioproducts Institute) ở Nam Phi và Bệnh viện bệnh nhiệt đới ở Anh để phát triển các giếng chứng ổn định chứa các kháng nguyên đích chính quan trọng của các test RDTs hiện đang có trên thị trường. Khi có sẵn, sẽ dễ dàng cung ứng và thực hiện các phương pháp kiểm tra, đánh giá test với chi phí thấp, nhằm đảm bảo chất lượng từ khâu xuất phát điểm từ nhà sản xuất đến tay người tiêu dùng, yếu tố sống còn cho chương trình sử dụng test chẩn đoán nhanh tập trung cao nhất là làm thế nào hạ thấp tỷ lệ tử vong do sốt rét. Chuyển giao kỹ thuật này đến một nhà sản xuất là phải có kế hoạch và được đánh giá tại thực địa quy mô lớn tất cả từ cuối năm 2008.
Đánh giá chất lượng về RDTs theo chương trình FIND-WHO |
Các test chẩn đoán nhanh _ đánh giá để đưa ra tiêu chí lựa chọn mua và sử dụngNgày 24 tháng 4 năm 2009, vừa qua tại Geneva, Thụy Sĩ, một nghiên cứu đánh giá các RDTs quy mô lớn nhất, đánh giá dựa vào la bô độc lập. Kết quả cho thấy một số test chẩn đoán có mặt trên thị trường thực hiện khá đặc biệt trong điều kiện nhiệt độ ở vùng nhiệt đới và có thể phát hiện thậm chí mật đọ ký sinh trùng thấp trong mẫu máu, trong khi đó một số test khác có thể phát hiện chỉ khi mật độký sinh trùng cao. Nghiên cứu đánh giá này được sự đồng tài trợ của Tổ chứcY tế thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương (WHO/WPRO) và Chương trình đào tạo đặc biệt về bệnh nhiệt đới của WHO là TDR/WHO và Tổ chức chuyên nghiên cứu phát triển các phương pháp chẩn đoán mới (Foundation Innovative New Diagnostics_FIND). Các bước kiểm tra đều được thực hiện tại Trung tâm phòng chống bệnh tật Mỹ (US Centers for Disease Control and Prevention _CDC).
Tổng cộng 41 test RDTs đã thương mại hóa thông qua một kiểm nghiệm đánh giá mù. Các thử nghiệm này sẽ đóng vai trò như các công cụ cho các quốc gia lựa chọn loại test trong số 41 test đó, mua và sử dụng phù hợp nhất cho địa phương mình.
Thực hiện đánh giá này cũng sẽ thông báo và làm thế nào để WHO có thể mua được và ưu tiên lựa chọn test chẩn đoán. Các Tổ chức tài trợ cũng thường xuyên đi theo khuyến cáo của WHO khi họ có ý định mua loại test nào đó.
Giám sát và đảm bảo chất lượng
Đây là bước quan trọng đầu tiên trong việc thiết lập hệ thống rộng rãi về giám sát và đảm bảo chất lượng sao cho tính chính xác và uy tín được thể hiện khi thực hiện tại các vùng sâu vùng xa có sốt rét- đó là phát biểu của tiến sĩ Robert Ridley, giám đốc TDR. Các bước đánh giá này sẽ cung cấp cho chúng ta một cơ chế đánh giá quy trình thực hiện RDTs chuẩn để cho WHO, các nhà tài trợ và các Bộy tế các nước có thể xác định và mua, cung ứng test cũng như sử dụng tốt nhất cho họ.
Trong khi một số test quy trình thực hiện rõ ràng, có thể phát hiện sốt rét trong quần thể có mật độc ký sinh trùng rất thấp, như các trẻ sơ sinh hoặc những người từng ngủ màng tẩm hóa chất, phần lớn tiêu chuẩn còn liên quan đến tình hình lan truyền sốt rét tại địa phương và bệnh tật khác, mà đề ra quyết dịnh mua cũng như có được cung cấp từ các nàh tài trợ- Giorgio Roscigno, giám đốc điều hành của FIND cho hay như thế. Ngoài việc kiểm tra đánh giá các sản phẩm, WHO, TDR vàFIND còn cùng nahu thiết lập quy trình và cơ sở đảm bảo chất lượng trong dánh giá thương quy hoặc theo rút thăm ngẫu nhiên tại châu Á và châu Phi.
Trong suốt quá trình đánh giá, các mẫu máu của bệnh nhân nhiễm P. falciparum và P. vivax (2 chủng chủ yếu gây sốt rét tại các vùng lưu hành) ở các vùng địa lý khác nhau, được pha loãng để đạt được mật độ ký sinh trùng thấp (200 ký sinh trùng/µl) và mật độ ký sinh trùng cao (2000 hoặc 5000 ký sinh trùng/µl). Ở mật độ KST thấp, mẫu máu được kiểm tra với 2 loại test /mỗi lô (2 lô) và ở mẫu có mật độ ký sinh trùng cao kiểm tra với 1 loại test nhanh (2 lô).
Trong số các thử nghiệm cụ thể là:
!important;Một số test chẩn đoán nhanh cho thấy phát hiện ký sinh trùng ở mật độ thấp (200 KST/µl), có một tỷ lệ nhỏ dương tính giả, ổn định ở nhiệt độ vùng nhiệt đới, tương đối dễ sử dụng và có thểp hát hiện nhiễm P. falciparum, P. vivax hoặc cả hai;
!important;Thực hiện quy trình ở các sản phẩm rất khác nhaukhi mật độ ký sinh trùng thấp (200 KST/µl); Tuy nhiên, hầu hết các sản phẩm đều chỉ ra rằng test có khả năng phát hiện ở mật độ 2000-5000 KST/μl;
!important;Các test phát hiện kháng nguyên HRP-2 của P. falciparum cho biết có khả năng phát hiện tỷ lệ cao nhất, nhưng một số test dựa vào loại kháng nguyên pLDH cũng cho tỷ lệ phát hiện cao;
!important;Quy trình thực hiện test khác nhau giữa các lô test, việc xác định đặc tính để lựa chọn mua là nên thực hiện trước khi sử dụng tại thực địa;
!important;Các đặc điểm nổi bật của kết quả yêu cầu các nhà sản xuất có các nguyên liệu đủ chuẩn để tạo sản phẩm. WHO-FINDvà Chương trình đánh giá RDT trong sốt rét, phối hợp với CDC, sẽ sớm mang lại một khuôn mẫu chuẩn về chất lượng cho các nàh sản xuất như tiêu chí đặt hàng;
Vòng 2 năm 2009, thực hiện đánh giá 29 sản phẩm cũng đang được tiến hành bởi TDR, FIND và CDC, kết quả sẽ được ấn bản vào năm 2010. Chương trình nghiên cứu và đào tạo đặc biệt về bệnh nhiệt đới của TDR cũng đã khẩn trương tiến hành các cụoc đánh giá chất lượng cũng như hiệu quả test. Trong báo cáo kết quả vòng 1 (round 1), kiểm tra sản phẩm RDTs do WHO thực hiện, được hoàn chỉnh vào tháng 11.2008 cùng với các đối tác khác.
Tất cả công ty có sản xuất theo tiêu chuẩn ISO-13485 Quality System Standard được mời để đánh giá 3 test Trong vòng đầu của cuộc thử nghiệm này, 41 sản phẩm từ 21 công ty được đánh giá thông qua thử mẫu là các mẫu máu lấy từ ký sinh trùng nuôi cấy Plasmodium falciparum và các ký sinh trùng P. falciparum và P. vivax của bệnh nhân, và một bảng mẫu âm tính (không có kính sinh trùng). Đặc tính ổn định nhiệt được đánh giá sau 2 tháng lưu giữ ở nhiệt độ và độ ẩm tăng lên. Vào ngày 11.05.2009, một báo cáo mới có đề cập đến các vấn đề còn đang tranh luận về test RDTs. (TropIKA.net) rằng có thể đóng vai trò quan trọng trong chương trình điều trị sốt rét. Thông tin chi tiết trong trang 110 của bản báo cáo kết quả từ quá trình hợp tác nghiên cứu của WHO, FIND và Liên Hiệp Quốc, Chương trình đào tạo và nghiên cứu đặc biệt về bệnh nhiệt đới của TDR. Trong đó, người ta dựa trên 41 test đã ra thương mại và tiến hành kiểm tra đánh giá do CDC, Mỹ.
Một số test cho thấy thực hiện và tính ổn định rất tốt khi ở trong môi trường nhiệt độ vùng nhiệt đới và có khả năng phát hiện ngay cả khi mật độ ký sinh trùng sốt rét rất thấp, nhưng một số test khác chỉ có thể phát hiện khi mật độ ký sinh trùng ở mật độ cao. Kết quả của các lần đánh giá như thế sẽ giúp cho các quốc gia lựa chọn loại tét nào phù hợp nhất cho địa phương mình. Họ cũng sẽ ưu tiên đặt hàng các laọi test nào đã được các tổ chức, chẳng hạn WHO đã đánh giá chất lượng tốt. Các cơ quan tài trợ thường xuyên dựa trên các khuyến cáo của WHO về test chẩn đoán để mua và cung cấp.
Giorgio Roscigno-giám đốc điều hành của văn phòng FIND cũng nhận định không phải tất cả các test đều có khả năng phát hiện tốt dù ở mật độ ký sinh trùng như thế nào, mà chỉ một số test phát hiện ở mẫu máu có mật độ ký sinh trùng thấp và ngược lại. Giám đốc TDRphát biểu rằng đây là một bước quan trọng để thiết lập một hệ thống đánh giá trên phạm vi rộng để đảm bảo chất lượng cũng như giám sát tính chính xác của test khi sử dụng chúng tại thực địa, đặc biệt tại các vùng sâu xa của các quốc gia. Vì thế, WHO và các nhà tài trợ cũng như các “mạnh thường quân” sẽ lựa chọn và xác định như cầu test trong từng vùng đặc thù riêng.
Để đánh giá, các mẫu máu lấy được từ các bệnh nhân nhiễm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax trong các vùng dịa lý da dạng đều cho vào thử nghiệm đánh giá cho các test. Nhằm sử dụng các test chẩn đoán nhanh một cách hiệu quả, nguồn góc các test phải đảm bảo đúng nơi, đủ số lượng và đảm bảo chất lượng từ khi xuất xưởng đến khi sử dụng. Điều quan trọng là thiết lập một kế hoạch quốc gia bao quát tất cả các khía cạnh để thực hiện test cho tốt. Một số sách cẩm nang hướng dẫn do WHO ấn bản cũng có mô tả chi tiết về các chương trình liên quan đến RDTs, trong đó có xây dựng các bước lập kế hoạch cho test chẩn đoán RDTs.
Phối hợp trong chương trình và lập kế hoạch
Sắp xếp và lập kế hoạch một cách chi tiết và cẩn thận là những yếu tố thành công trong chương trình RDT. Các sự phối hợp nên đảm bảo đầy đủ các khía cạnh của chương trình, trước khi thiết lập chương trình, vai trò RDTs rất quan trọng trong chẩn đoán và quản lý ca bệnh. Các yếu tố chính để thiết lập kế hoạch chương trình là: Hướng dẫn mua test (procurement guidelines), giám sát và đào tạo kỹ năng thực hành cho nhân viên y tế (health worker training and monitoring), dây chuyền lạnh cho khâu vận chuyển và lưu trữ (“cool chain” for transport and storage), kiểm tra đảm bảo chất lượng (quality assurance_QA testing), và làm thế nào để test sử dụng tốt trên lâm sàng (clinical setting). Ngoài ra, việc cung cấp đủ số RDTs và điều trị nên dự kiến sẵn và bảo đảm làm sao cho hiệu quả và điều đặc biệt là chúng phải phù hợp với ngân sách cho từng hoạt động này.
Quy trình tiến đến mua và cung ứng các test RDTs
Nhiều công ty để lựa chọn test RDTs. Trước khi mua một số lượng lớn bộ test, tốt nhất nên yêu cầu có quy trình và hồ sơ thử nghiệm, đánh giá 3-4 bộ test khác nhau trước khi dùng rộng rãi. Thông tin cơ bản để giúp so sánh các bộ test như sau:
!important; ·Các giá trị hiệu dụng của sản phẩm (độ nhạy, độ đặc hiệu, ...);
!important; ·Dễ sử dụng;
!important; ·Giá thành sản phẩm và giá thành test;
!important; ·Bằng chứng tốt đã thử nghiệm sản phảm này tại thực địa;
!important; ·Tính sẵn có của các sản phẩm mẫu để đánh giá trước khi mua;
!important; ·Dữ liệu về tính ổn định với nhiệt độ: ổn định theo thời gian cho sản phẩm;
!important; ·Sẵn có hỗ trợ về mặt kỹ thuật;
!important; ·Các thuật ngữ thay thế cho sản phẩm mà trước đó khâu đánh giá chất lượng thất bại;
!important; ·Khả năng tồn tại lâu dài của công ty và đủ cung cấp vì mục đích cung ứng lâu dài và liên tục các test RDTs;
!important; ·Đóng gói phù hợp với số lượng test trong một hộp. Hạn chế tối thiểu việc bóc tách gói hàng khi phân phối trong một quốc gia và lưu trữ trong những điều kiện kém nhất có thể;
·Bằng chứng về Thực hành sản xuất tốt (GMP_good manufacturing practice) theo tiêu chuẩn CE Mark hoặc International Organization for Standardization [ISO] certification.
Lưu trữ và phân phối
Ở điều kiện bảo quản nhiệt độ và độ ẩm cao được xem như các yếu tố chính dẫn đến làm giảm độ nhạy của các test theo thời gian. RDTs được đóng gói tránh phơi nhiễm với độ ẩm và điều quan trọng để đảm bảo là việc đóng gói này không bị hỏng trong lúc vận chuyển và lưu kho. Hầu hết các nhà sản xuất khuyến cáo nên giữ test ở nhiệt độ 2-30°C. Việc triển khai một hệ thống “dây chuyền lạnh”có thể duy trì nhiệt độ trong suốt quá trình vận chuyển và lưu trữ để bảo quản test tốt nhất đến khi sử dụng rất hiệu quả. Các khuyến cáo cũng đã đươc ấn bản do WHO trong tập The Use of Malaria Rapid Diagnostic Tests và theo một khung hướng dẫn sử dụng rất hiệu quả.
Khâu vận chuyển từ các nhà sản xuất
!important; ·Trước khi vận chuyển: các nhà sản xuất liên hệ với nơi nhận các chi tiết về số hóa đơn chuyển hàng đường hàng không, số chuyến bay, số hiệu máy bay, số lượng gói hàng, thời gian máy bay đến dự kiến. Các thông tin chi tiết này đươc gởi bằng email hoặc fax;
!important; ·Phương tiện vận chuyển (thường là máy bay) cần chú ý đến yêu cầu nhiệt độ bảo quản trong suốt thời gian vận chuyển (theo yêu cầu của nhà sản xuất), được viết hoặc đánh dấu lên trên thùng carton và các tài liệu liên quan (chú ý nếu kiện hàng cho nằm sát với vỏ máy bay dễ dẫn đến tình trạng đông lạnh thùng hàng);
!important; ·Các nhà sản xuất bắt đầu vận chuyển hàng khi bên nhận phản hồi đã nhận được đầy đủ thông tin về gói hàng sắp chuyển;
!important; ·Bên nhận hàng sẽ sắp xếp gặp đại diện hải quan hoặc bộ phận nhân sự liên quan đến cho nhận hàng, sao cho hàng được vận chuyển ngay mà vẫn ở trong môi trường nhiệt độ cho phép (nếu có thể là < 30°C). Tránh để hàng hóa trên đường hàng không làm bằng nhựa đường có phủ tarmacs, trong các xe cộ, trong các kho chứa đồ tại sân bay,...
!important; ·Vận chuyển rồi để trên nền, dù trong bất kỳ giai đoạn nào thì việc phân bổ test đều không được chậm trễ và chú ý đến nhiệt độ môi trường. Tránh không để các test RDTs trong các xe (không chuyên dụng) và đậu dưới ánh nắng mặt trời.
Lưu hàng ở kho (kể cả kho trung tâm hoặc địa phương)
!important; ·Giữ hàng ở kho trung tâm và trong các phương tiện khác nhau ở thực địa, nên theo chỉ dẫn đặc biệt của nhà sản xuất (thường ≤30°C);
!important; ·Thời gian lưu hàng là các test RDTs tại các kho không được kiểm soát nhiệt độ, đặc biệt vùng sâu vùng xa nên chỉ trong thời gian ngắn. Việc phân bố vào các hộp nhỏ hơn sẽ giúp đạt được điều này;
!important; ·Lựa chọn một vị trí lưu giữ ngoại vi lạnh; nơi cất giữ có mái làm bằng tranh, gỗ, rơm,...sẽ mát hơn là mái làm bằng chất liệu bằng sắt.
Giám sát và đảm bảo chất lượng
Việc làm rất cần thiết là giám sát bất kỳ một hệ thống chẩn đoán nào để đảm bảo tính chính xác và xác định cơ hội để cải thiện. Giám sát bảo đảm chất lượng (QA monitoring) nên nhân rộng và mở rộng từ khi lựa chọn nhà sản xuất đến khi đến tay người sử dụng. Các hoạt động giám sát QAnên bao gồm:
·Bảo đảm khâu thực hành sản xuất tốt từ đơn vị bán hàng;
·Thử nghiệm đánh giá theo cách rút thăm các laọi test đã mua;
·Kiểm tra tính ổn định của test dưới điều kiện lưu trữ bình thường;
·Giám sát hệ thống lưu hàng và vận chuyển;
·Thiết lập khâu đào tạo và hệ thống tín chỉ cho các test này;
·Giám sát quy trình thực hiện test tại điều kiện thực địa;
Giám sát QA đòi hỏi phải mạnh và có tài trợ cũng như hỗ trợ từ các chương trình đánh giá chẩn đoán ở cấp cao nhất và đủ nguồn để thực hiện các khâu cần thiết. Cụ thể trong khâu đánh giá giám sát QA sẽ khác nhau giữa test này với test khác. WHO đã ấn bản một cuốn cẩm nang cho chương trình RDT bao phủ cả việc giám sát QA.
Đào tạo nhân lực
Đào tạo các nhân viên chính là một khâu thiết lập chương trình RDT thành công. Cẩm nang đào tạo chi tiết và các công việc quy trình cần thực hiện đã có sẵn như các tài liệu liên quan đến sốt rét và HIV. Các cẩm nang này tập trung vào đào tạo các nhân viên y tế thôn bản, tập trung làm thế nào để lấy mẫu máu, thực hiện làm test và đọc kết quả RDTs đúng. Các nguyên vật liệu đào tạo phù hợp và thích ứng cho từng đặc thù quốc gia.
Tài liệu tham khảo
1.Malaria Rapid Diagnostics: Making it Work. A WHO report detailing the recommendations of a WHO informal consultation on malaria RDTs held in Manila in January 2003.
2.The Use of Malaria Rapid Diagnostic Tests. Introduction to key concepts for implementing a malaria RDT program.
3.Methods Manual for Laboratory Quality Control Testing. A very thorough report on QC testing for malaria RDTs.
4.Instructions for training health workers. A basic job-aid that pictorially describes the use of malaria RDTs.
5.The Use of Malaria Rapid Diagnostic Tests
6.http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2009/malaria_diagnostics_2009
7.http://www.tropika.net/svc/report/Chinnock-20090511-Report-RDTs
8.http://www.sciencedaily.com/releases/2007