Sốt rét thể giá lạnh (algid malaria)
Thuật ngữ sốt rét thể giá lạnh, tên tiếng Anh gọi là Algid malaria-là một tình trạng bệnh sốt rét đặc trưng bởi các đặc điểm thân nhiệt thấp, suy nhược cơ thể, mệt lả, kiệt sức, cảm giác lạnh, nôn mửa, tiêu chảy nặng và tăng hô hấp. Bệnh nhân có thể tử vong do suy tuyến thượng thận nặng (adrenal crisis) hoặc hấp thu vào cơ thể những nội độc tố từ dạ dày (endotoxin absorption).
Sốt rét thể giá lạnh là một thể sốt rét do Plasmodium falciparum chủ yếu liên quan đến tiêuhóa, nhất là ruột và một số tạng trong ổ bụng khác; Sốt rét thể giá lạnh dạ dày (gastric algid malaria) có đặc điểm là nôn mửa trường diễn, sốt rét thể giá lạnh dạng lỵ (dysenterie algid malaria) có đặc điểm là tiêu chảy phân máu với một lượng lớn hồng cầu nhiễm được phát hiện. Một số tác giả chorằng bệnh lý sốt rét thể giá lạnh là kẻ giết người thầm lặng (Stedman's Medical Spellchecker, 2006 Lippincott Williams & Wilkins). Mặc dù có nhiều bệnh được xem là kẻ giết người thầm lặng vì chúng xuất hiện triệu chứng rất mơ hồ hoặc đôi lúc không có triệu chứng gì. Nên diễn tiến dẫn đến tử vong rất cao.
Lạnh “Algid” là một biến chứng hiếm gặp của sốt rétchiếm tỷ lệ 0.37% trong tổng số các trường hợp sốt rét. Sốt rét giá lạnh có đặc điểm rối loạn huyết động như sốc kèm theo thay đổi chuyển hóa và hạ thân nhiệt. Một số yếu tố liên quan đến hình thành sốt rét giá lạnh, bao gồm:
[1]. Cơ chế bệnh học đi kèm sự thay đổi tình trạng hồng cầu và dẫn đến suy hệ vi tuần hoàn (microcirculation) như kết dính tế bào, ẩn cư và tạo thể hoa hồng trong sốt rét;
[2] Yếu tố hoại tử khối u (TNF) dẫn đến hạ đường huyết, rối loạn quá trình đông máu, rối loạn và giảm sinh hồng cầu;
[3] Rối loạn cân bằng acid-base kèm sự hình thành rối loạn toan chuyển hóa;
[4]. Tổn thương dạ dày ruột. Sự kết dính của các hồng cầu nhiễm trong các vi mạch niêm mạc ruột dẫn đến tổn thương thiếu máu-nhồi máu biểu mô ruột. Rối loạn hấp thu dịch điện giải và do nôn mửa cộng thêm tiêu chảy thì thể tích máu giảm đi nhanh chóng;
[5]. Sốt rét thể giá lạnh còn liên quan đến nhiễm khuẩn huyết gram âm.
Việc theo dõi các triệu chứng một cách thường xuyên và chẩn đoán sớm và lưu ý các triệu chứng mơ hồ (vague symptoms) có thể giúp chúng ta kiểm soát được bệnh tốt và hạn chế tử vong. Tuy nhiên, sốt rét thể giá lạnh cần được phân biệt với một số thề sốt rét khác:
o Sốt rét thể cụt đầu: bệnh nhân chỉ biểu hiện ớn lạnh, gai rét, ngáp vặt, sốt không thành cơn hoặc sốt kéo dài 1-2 giờ trở lại, có khi không điều trị cũng tự cắt cơn. Thể bệnh này thường gặp ở bệnh nhân sốt rét lâu năm, đã có một phần miễn dịch vì sống trong vùng sốt rét lưu hành;
o Sốt rét thể dai dẳng: biểu hiện với sốt dai dẳng, điều trị đã xong liệu trình thuốc vấn không sạch được ký sinh trùng sốt rét, hoặc điều trị dứt cơn được 1-2 tuần bệnh nhân xuất hiện sốt lại. Thể này hay gặp ở bệnh nhân nhiễm sốt rét lần đầu, bệnh nhân suy nhược, đặc biệt các bệnh nhân nhiễm phải loại ký sinh trùng Plasmodium falciparum kháng thuốc hoặc đa kháng thuốc.
o Sốt rét trên cơ địa đã có miễn dịch: người đã có tiền sử sốt rét nhiều lần và có hiện hữu một phần miễn dịch bảo vệ cơ thể. Biểu hiện cơn sốt thường nhẹ, đôi khi không xuất hiện thành cơn, không có chu kỳ (chỉ biểu hiện các triệu chứng giống cúm), ngáp trong vòng ½-1 giờ. Ngoại lệ, có trường hợp không điều trị thuốc đặc hiệu, bệnh cũng tự khỏi, gọi là thể cụt trên cơ địa sốt dai dẳng.
Sốt không rõ nguyên nhân (fever of unknown origin)
Sốt không rõ nguyên nhân có thể biểu hiện dưới hai dạng khác nhau về mặt lâm sàng và thời gian xuất hiện và kéo dài hay không? Xuất hiện từng đợt hay dai dẳng (periodic and persistent Syndromes). Sốt không rõ nguyên nhân được mô tả bằng một số thuật ngữ khác nhau trong y văn. Trong hầu hết các định nghĩa cổ điển, Petersdorf và Beeson (1961) định nghĩa FUO ở người lớn là một tình trạng sốt kéo dài từ 3 tuần trở lên, nhiệt độ cơ thể > 101° F trong một số trường hợp và chẩn đoán chưa chắc chắn sau khi đánh giá tổng thể tại bệnh viện trong vòng 1 tuần. Năm 1968, Dechovitz và Moffett định nghĩa FUO như là sốt kéo dài trong 2 tuần mà không được xác định chẩn đoán là do nguyên nhân gì.
Các định nghĩa này mặc dù vẫn còn áp dụng, có thể không còn hữu ích trong đánh giá các bệnh nhi trên điều kiện lâm sàng nhi khoa hiện tại.Việc tăng cường các bộ test chẩn đoán không sẵn có để hỗ trợ cho việc xác định định nghĩa FUO làm thay đổi đáng kể việc tiếp cận và chẩn đoán cho những bệnh nhân sốt kéo dài. Ngoài ra, nhiều ca bệnh được chẩn đoán như FUO trước đây thì nay đuowjc xác định sớm bệnh hơn cũng một phần nhờ các thiết bị đó. Liên quan lớn nhất trong đánh giá FUO là làm thế nào để các bênh nhân được xác định có sốt nặng hoặc mắc một bệnh lý de dọa tính mạng mà chậm chẩn đoán có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong.
Nắm vững các khía cạnh về sốt ở bệnh nhi do tác giả Kathryn Edwards thuộc đại học Vanderbilt, Nashville, Tennessee đưa ra. Sử dụng một loạt ca bệnh lâm sàng thật sự đã gặp phải trong thực tiễn bệnh viện của các bệnh nhân sốt dai dẳng hoặc sốt tái hồi (persistent and recurrent fever), tác giả này thảo luận về các hội chứng sốt từng đợt quan trọng nhất, nhấn mạnh nhu cầu các thầy thuốc lâm sàng phải hiểu biết và nắm rõ quy trình giám sát và quản lý các ca bệnh như thế. Trong đó cũng chỉ ra các tiếp cận ban đầu với bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử sốt kéo dài và từ đó đưa ra mô hình của từng trường hợp. Tầm quan trọng của giáo dục sức khỏe từ cha mẹ về sốt để đảm bảo rằng tất cả mọi trẻ đều biết rõ khoảng thân nhiệt bình thường sẽ khác nhau tùy thuộc mỗi cá nhân.
Tiến sỹ Edwards bắt đầu bài tổng quan của mình về FUO, nhắc lại cho tất cả mọi người rằng phần lớn trường hợp FUO do nhiễm trùng. Ngược lại, với bệnh nhân người lớn thì bệnh nhi ít có các bệnh lý ác tính hoặc bệnh lý tự miễn để dẫn đến sốt kéo dài. Hầu hết các nhà nghiên cứu xác định được bệnh nhiễm trùng như là các nguyên do thường gặp nhất của FUO, ở bất cứ nơi đâu, từ 30%-70% số trường hợp. chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân nhiễm trùng tiềm tàng của FUO thật sự có phạm vi rất rộng. Nhiễm Epstein-Barr virus (EBV) không có triệu chứng của một bệnh tăng bạch cầu đơn nhân được xem là một trong những nguyên nhân chủ yếu của FUO tại nhiều ca bệnh. Cần lưu ý nhiễm EBV ở trẻ em < 6 tuổi điển hình là không óc triệu chứng nhưng có dấu hiệu tăng bạch cầu đơn nhân. Viêm tủy xương (osteomyelitis) của hệ xương cơ thể và thân mình hoặc bệnh lý mèo cào có gan lách to cũng nằm trong số các chẩn đoán chính liên quan đến FUO trẻ em. Khai thác tiền sử phơi nhiễm và đi du lịch sẽ rất cần thiết để thiết lập các chẩn đoán phân biệt khác nhau. Nhiều bệnh dịch lưu hành đến những vùng trên thế giới (thương hàn, lao, sốt rét) hoặc một số quốc gia (bệnh Lyme, bệnh Ehrlich, nhiễm nấm blastomycose, tularemia, histoplasmose,…). Phơi nhiễm với các vật cưng hoặc động vật hoang dại cũng có thể góp phần quan trọng cho chẩn đoán (bệnh mèo cào, brucellose, leptospirose, salmonellose, tularemia, ấu trùng di chuyển trong tạng và toxoplasmose).
Ngoài ra, tập trung được các tiền sử phơi nhiễm bệnh, chú trọng đến nhiễm trùng tại chỗ xem như là một nguyên nhân của FUO. Nhiễm trùng tiết niệu, viêm xoang, viêm tai xương chủm hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương là một số bệnh hay gặp của dạng FUO. Theo tiến sỹ Edwards thì các thầy thuốc lâm sàng phải hiểu rõ có một tỷ lệ rất lớn trẻ em bị FUO, một chẩn đoán sẽ không nhận ra mặc dù một loạt các xét nghiệm huyết thành học và vi trùng học được tiến hành và sàng lọc. Rất ít trẻ em rơi vào tình trạng bệnh có tính chất đe dọa tính mạng, nên việc tiếp cận, khám từng đợt và điều tra bệnh sử tỷ mỉ sẽ giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán. Trong phần lớn các ca, sốt sẽ được giải quyết mà không để lại di chứng, các thử nghiệm cận lâm sàng sẽ giúp công tác đánh giá tốt hơn.
Sốt từng đợt
Tác giả Edwards tổng hợp các hình thái lâm sàng của các tình trạng rối loạn viêm không lây nhiễm mà gây ra biểu hiện trên lâm sàng là sốt từng đợt hay theo chu kỳ. sốt theo chu kỳ được xác định là cơn sốt tái đi tái lại kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, biểu hiện các triệu chứng không theo khoảng cách. Mặc dù mô hình sốt này có thể do tình trạng nhiễm trùng tái hồi hoặc rối loạn tân sinh. Nhìn chung thuật ngữ như thế khó phân biệt và áp dụng mọi tình huống. Hội chứng sốt theo chu kỳ quan trọng nhất được xác định là bao gồm sốt chu kỳ, viêm miệng áp tơ, viêm họng và viêm hạch (PFAPA_periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis), sốt Địa trung hải có tính gia đình (familial Mediterranean fever), hội chứng tăng IgD (hyper-IgD syndrome_ HIDS) và hội chứng sốt chu kỳ liên quan đến yếu tố hoại tử khối u hay còn gọi là hội chứng hibernian có tính gia đình (familial Hibernian syndrome).
Hội chứng PFAPA
Năm 1989, Kenneth Thomas và cộng sự đặt ra cụm từ PFAPA để mô tả những bênh nhân có các chỉ điểm thường gặp của sốt có chu kỳ là viêm miệng, viêm hạch cổ, viêm hầu họng. Các đặc điểm bổ sung thêm cũng được báo cáo gồm suy nhược, đau đầu, đau khớp, đau bụng, nôn mửa và gan lách to. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng PFAPA gồm các giai đoạn sốt (cao hơn 39° C) kéo dài 2-8 ngày với khoảng cách xuất hiện 2-9 tuần (thông thường là 4 tuần). Tuổi mắc bệnh trung bình 6 tháng đến 7 tuổi (TB: 2.8 tuổi). Viêm miệng áp tơ, viêm hạch cổ, viêm hầu họng có mặt trong 70-80% số ca. Các xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu với chỉ số bạch cầu từ 2000-7.000 và tốc độ lắng máu từ 5-190 mm/h qua một số báo cáo ở bệnh nhân. Hai đặc điểm chính cần chú ý và phân biệt với PFAPA đã nêu ra ở đây:
[1] Cơn sốt có tính chu kỳ đều đặn;
[2] Sức khỏe của trẻ giữa các khoảng cách đều rất tốt.
Nguyên nhân của hội chứng PFAPA vẫn chưa được biết rõ. Chúng tồn tại trong nhiều năm và tái xuất hiện đều đặn. Kháng sinh, thuốc chống viên không steroides, acetaminophen có hiệu uqả rất giứoi hạn. Một liệu trình ngắn ngày thuốc steroid (prednisone hoặc prednisolone liều 1-2 mg/kg/ngày trong 1-2 ngày) dường như có hiệu quả cao trong việc làm giảm bớt số chu kỳ, một số bênh nhân khác thì đòi hỏi phải dùng liều dài ngày hơn. Điều trị bằng cimetidine như một chất điều hòa miễn dịch (150mg mỗi ngày trong 6 tháng) đã thử dùng ở một số bệnh nhân. Theo dõi một cách thận trọng, tiến sỹ Edwards đã lưu ý rằng có một tỷ lệ lớn bệnh nhân bị mắc hội chứng PFAPA đã phải đi cắt amidan để giải quyết triệu chứng. Tuy nhiên, quy trình không thể khuyến cáo áp dụng như một cách điều trị thường quy, vì cơ chế tác động không được hiểu rõ.
Sốt Địa trung hải có tính chất gia đình (FMF_Familial Mediterranean Fever)
FMF là một bệnh lý gen lặn trên nhiễm sắc thể thường. Gen quy định cho FMF đã được giải mã ở một nhánh nhiễm sắc thể số 16 (MEFV) và có đến 20 điểm đột biến gen được phát hiện. Bệnh ảnh hưởng lên trên 10.000 bệnh nhân, khiến chúng chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh lý sốt có chu kỳ. Hầu hết các ca FMF đều có nguồn gốc 4 nhóm dân tộc thiểu số (Arabs, Armenians, Sephardic Jews và Turks). Mặc dù hiếm trên các quần thể dân cư khác, song nó cũng đã được báo cáo ở các dân tộc ở Bỉ, Cuba, Hy Lạp và Ý.
Bệnh biểu hiện bằng các đăc điểm xuất hiện các cơn ngắn viêm thanh mạc (viêm phúc mạc, viêm màng phổi hoặc viêm khớp) và sốt thường kéo dài 6-96 giờ. Phần lớn các ca FMF xảy ra trên những cá nhân trẻ hơn 20 tuổi. Đau bụng hay gặp dạng đau bụng cấp trên 955 số ca. Viêm đơn khớp gối, cổ chân, cổ tay được phát hiện trên 75% số trường hợp. Đau ngực do viêm màng phổi, viêm màng tim được báo cáo chiếm 30% số ca. Các ban giống viêm quầng xuất hiện khoảng 7-405 số ca.
Colchicine là thuốc lựa chọn đầu tiên trên các bệnh nhân mắc FMF. Thuốc ngăn cơn sốt khoảng 60% số ca. tiên lượng bệnh lệ thuộc vào sự xuất hiện hay vắng mặt bệnh thoái hóa dạng tinh bột (AA amyloidosis); nếu không có, tuổi thọ trung bình bênh nhân sẽ đạt chuẩn; nếu có kèm bệnh amyloidosis thì có thể xuất hiện đột biến MEFV (M694V).
HIDS
HIDS một bệnh lý gen lặn nhiễm sắc thể thường, biểu hiện sốt tái hồi, đau đầu, viêm hạch cổ, viêm quần dạng ban đỏ kích thước lớn. Cơn sốt tái hồi thường bắt đầu trước khi bệnh nhân bước qua một tuổi. Các cơn sốt điển hình kéo dài 3-7 ngày và có thể bùng phát bởi tiêm vaccine, sang chấn tâm lý, phẩu thuật và các chấn thương nhẹ. Hội chứng được chẩn đoán dựa trên các chẩn đoán lâm sàng và tăng nồng độ IgD liên tục (> 100 IU/mL), mặc dù ở những trẻ em rất nhỏ, mức IgD trong khoảng bình thường. Hội chứng này là một bệnh lý có đột biến gen trên nhiễm sắc thể, giải trình tự có khiếm khuyết nhánh dài của nhiễm sắc thể số 12. Sự đột biến trên gen mã hóa chomevalonate kinase-một enzyme chính trong con đường chuyển hóa cholesterol được xác định là nguyên nhân gây ra hội chứng.
Hiện không có biện pháp điều trị hiệu quả nào. Hiệu quả thông qua việc sử dụng corticosteroids, colchicine, immunoglobulin tiêm tĩnh mạch (đã có báo cáo nhưng rất hạn chế). Các bệnh nhân có biểu hiện sốt chu kỳ có thể sống tốt và ít biểu hiện tăng theo tuổi.
Hội chứng sốt chu kỳ có liên quan đến các receptor của yếu tố hoại tử khối u (Tumor Necrosis Factor (TNF)-Receptor-Associated Periodic Syndrome)
Hội chứng này là một bệnh lý gen trội trên nhiễm sắc thể thường được mô tả lần đầu tiên ở gia đình tại Irish/Scottish năm 1982 và sau đó đặt tên là sốt Hibernian có tính gia đình (familial Hibernian fever). Một trường hợp khác đuowjc báo cáo cũng biểu hiện sốt có tính chu kỳ được mô tả tại một gia đình người Úc dòng dõi Scottish. Tiếp đó, vào năm 1998, gen cũng được giải mã cho biết cùng bị trên nhiễm sắc thể, từ đó các nhà khoa học hiểu thêm về hội chứng này.
Gen mang bệnh liên kết với một locus trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 12. Locus này chứa gen mã hóa cho một trong số receptor của TNF, protein p55. Các đột biến liên quan đến vùng này có thể giải thích cho sự tăng tính cảm nhiễm giữa các receptor với bạch cầu đơn nhân và bạch cầu đa nhân, điều này có thể dẫn đến phản ứng tăng nhiễm viêm quá mức kiểm soát và cơn sốt tái diễn. Các bệnh nhân bị hội chứng này có cơn sốt tái hồi, điển hình kéo dài 1 hay nhiều ngày, có trường hợp kéo dài hơn, liên đới đến đau cơ và ban vòng đau nhức. Triệu chứng đau cơ có mặt trong 80% số ca, đau liên quan đến nhóm cơ đơn và sau đó di chuyển sang các cơ khác. Hơn 60% bệnh nhân có các dát đỏ và mảng phù nề trên da do thâm nhiễm bạch cầu monocyte ngoại mạch (perivascular monocyte infiltrates). Một số triẹu chứng khác như đau bụng, viêm kết mạc và phù mi mắt.
Các bệnh nhân ban đầu đáp ứng tốt với liệu pháp corticosteroids liều cao (>20 mg). Đáp ứng giảm theo thời gian và tăng liều là việc cần thiết và nên theo dõi cẩn thận. Etanercept-một loại ức chế TNF-alpha, là thuốc lựa chọn đầy hứa hẹn trong điều trị tình trạng này.
Nói tóm lại, các thầy thuốc lâm sàng nên nắm bắt tổng thể các bệnh có thể gây nên tình trạng sốt không rõ nguyên nhân (FUO). Nếu không có nguyên nhân được xác định, nên khám lại và kiên nhẫn để tiếp cận chẩn đoán tốt nhất. Trong một số ca, quá trình tiến triển bệnh thấp hoặc có thể ngụy trang dưới một bệnh lý khớp. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân sốt cũng được giải quyết mà chúng ta không hề biết nguyên nhân gì. Trong trường hợp sốt chu kỳ, nếu tất cả 4 hội chứng đều loại trừ thì cơ hội để chúng ta thiết lập chẩn đoán được là rất nhỏ, nghĩa là rất khó xác định nguyên nhân, đồng nghĩa với điều trị mù tăng cao.
Tài liệu tham khảo
1. Campbell J. Fever of unknown origin in a previously healthy child. Semin Pediatr Infect Dis. 2002;13:64-66.
2. Steele R. Fever of unknown origin. A time for patience with your patients. Clin Pediatr. 2000;39:719-720.
3. Edwards K. Fever: From FUO to PFAPA to recurrent or persistent. Program and abstracts from the American Academy of Pediatrics National Conference and Exhibition; October 9-13, 2004; San Francisco, California. Session S375.
4. Drenth J, van der Meer J. Medical progress: hereditary periodic fever. N Engl J Med. 2001;345:1748-1758.
5. Scholl P. Periodic fever syndromes. Curr Opin Pediatr. 2000;12:563-566.
6. Galanakis E, Papadakis C, Giannoussi E, et al. PFAPA syndrome in children evaluated for tonsillectomy. Arch Dis Child. 2002;86:434-435.