Đối với bệnh sốt rét, một trong những nguyên nhân gây nguy cơ tử vong cao khi người bệnh bị mắc sốt rét tiểu huyết cầu tố không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Các cơ sở y tế cần quan tâm đến vấn đề này để chủ động hạ thấp tỷ lệ tử vong do sốt rét.
Bệnh nhân sốt rét tiểu huyết cầu tố thường do bị nhiễm chủng loại ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum gây ra. Thể bệnh này thường hay gặp tại vùng sốt rét lưu hành nặng trên đối tượng người bệnh bị sốt rét dai dẳng, hay tái đi tái lại hoặc điều trị sốt rét thất thường, không đúng nguyên tắc quy định.
Bệnh thể hiện với tình trạng bị tán huyết đột ngột, dữ dội, gây thiếu máu cấp tính, vàng da, niêm mạc và tiểu ra huyết cầu tố, dễ dẫn đến suy thận cấp, gây tỷ lệ tử vong cao nếu không được phát hiện, chẩn đoán và điều trị khẩn cấp kịp thời.
Diễn biến lâm sàng
Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân sốt rét tiểu huyết cầu tố thường trải qua hai giai đoạn, giai đoạn khởi phát và giai đoạn toàn phát.
Giai đoạn khởi phát:
Thường kéo dài từ nửa ngày đến 1 ngày. Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng đột ngột như lên cơn rét run, tiếp theo bị sốt cao, nhiệt độ có thể vượt quá 39oC đến 40oC, kèm nhức đầu, mệt mỏi, đau ngang thắt lưng, dọc cột sống; có khi chỉ đau nhẹ vùng hạ sườn. Trong một số trường hợp có thể thấy từ 2 đến 3 cơn sốt trong ngày.
Sau đó, người bệnh bị nôn nhiều lần, chất nôn có vị đắng, màu xanh vàng; có khi chỉ nôn khan. Tiếp theo có triệu chứng mót tiểu, đi tiểu nhiều lần, có khi thấy cảm giác nóng, buốt niệu đạo; lượng nước tiểu ít dần và có màu nước cà phê. Da và niêm mạc nhợt nhạt nhanh chóng. Bệnh nhân rơi vào tình trạng hoảng hốt, lo lắng, bứt rứt, trăn trở trên giường bệnh và vật vã do thiếu oxygen.
Giai đoạn toàn phát:
Người bệnh tiếp tục sốt, rét run hoặc sốt dao động. Mỗi cơn sốt, rét run kéo dài thường đi kèm với cơn tán huyết. Sốt giảm dần từ ngày thứ hai, thường kéo dài từ 3 đến 4 ngày. Bệnh nhân tiếp tục nôn ra dịch dạ dày và mật, vã mồ hôi nhiều dẫn đến mất nước và điện giải; có triệu chứng khát nước, môi khô, mắt trũng, hốc hác, gầy sút nhanh.
Dấu hiệu vàng da và niêm mạc xuất hiện từ cuối ngày đầu và tăng dần lên sau mỗi cơn sốt. Cuối cùng da có màu xanh thẫm khi bệnh nhân vẫn bị tình trạng tán huyết tiếp diễn và kéo dài.
Nước tiểu có huyết cầu tố được biểu hiện lúc đầu nước tiểu có màu đỏ tươi, sau đó nhanh chóng chuyển thành màu nâu đen như nước cà phê hoặc nước vối đặc do chuyển hóa oxyhemoglobine biến thành methemoglobine.
Hội chứng thiếu máu, thiếu oxygen cấp diễn xảy ra do tình trạng thiếu máu ngày càng tăng trong thời kỳ toàn phát, rõ nét nhất là vào ngày thứ 2 đến thứ 4. Biểu hiện lâm sàng được ghi nhận như da và niêm mạc nhợt nhạt, hoa mắt, chóng mặt, choáng váng, mạnh nhanh; huyết áp dao động, có khi tăng nhẹ vài ngày đầu; người bệnh thở gấp, đôi khi tức ngực, bứt rứt, luôn trăn trở trên giường, rơi vào trạng thái lo âu, hoảng hốt.
Tình trạng tán huyết cấp diễn dẫn đến thiếu oxygen, làm rối loạn, tổn thương các phủ tạng như thận, não, gan, tim. Nếu bệnh nhân không được phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tử vong do các biến chứng trầm trọng như suy thận cấp vô niệu, tụt huyết áp, hôn mê và bán hôn mê...
Cơ chế bệnh sinh
Hiện nay, cơ chế bệnh sinh gây nên sốt rét tiểu huyết cầu tố có nhiều giả thiết khác nhau như:
- Giả thuyết do một á chủng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum gây ra sốt rét tiểu huyết cầu tố, thường thấy khu trú ở một vùng nhất định. Tuy nhiên, cho đến nay các nhà khoa học vẫn chưa tìm thấy á chủng nào gây ra tình trạng tán huyết mạnh. Nếu thực tế có một á chủng chuyên gây ra sốt rét tiểu huyết cầu tố thì nó có thể theo bệnh nhân từ vùng này chuyển sang vùng khác chứ không khu trú tập trung ở một vùng nhất định.
- Giả thuyết do khả năng nhiễm độc dị ứng với thuốc điều trị sốt rét. Trong một thông báo kỹ thuật của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra danh sách những loại thuốc điều trị sốt rét có khả năng gây tán huyết ở những người bị thiếu hụt men G6PD (glucose 6 phosphate dehydrogenase) như thuốc quinin, primaquin, pamaquin, mepacrin, chinocid, sulfamaid... Giáo sư Bùi Đại đã nghiên cứu nhiều năm ở các bệnh nhân bị sốt rét tiểu huyết cầu tố tại Việt Nam cho thấy nguyên nhân gây tiểu huyết cầu tố của một số thuốc điều trị sốt rét với tỷ lệ khác nhau như quinin chiếm 74,8%; nivaquin chiếm 9,1%; paludrin chiếm 6,6%... Tuy vậy, có những trường hợp bệnh nhân sốt rét chưa sử dụng một loại thuốc sốt rét nào cả nhưng cũng bị tiểu huyết cầu tố.
- Giả thuyết do một số hoặc tất cả ký sinh trùng sốt rét có thể có một chất giống yếu tố Rhesus (Rh: lile substance); chất này gây mẫn cảm cho những người có yếu tố Rhesus âm theo cách tương tự như khi được truyền máu có yếu tố Rhesus dương.
- Giả thuyết do ký sinh trùng sốt rét đã làm thay đổi tính chất hóa học của màng hồng cầu, biến đổi nó trở thành tự kháng nguyên (auto antigenic). Kháng nguyên này đã kích thích cơ thể tạo ra kháng thể chống lại hồng cầu. Vì vậy, không chỉ có những hồng cầu bị nhiễm ký sinh trùng sốt rét mà cả những hồng cầu bình thường cũng bị phá vỡ.
Sốt rét tiểu huyết cầu tố là một thể nặng của bệnh sốt rét gây rối loạn và tổn thương cơ bản nhất là tình trạng tán huyết cấp diễn. Cho đến nay, chưa có một giả tuyết nào giải thích về cơ chế bệnh sinh của sốt rét tiểu huyết cầu tố một cách đầy đủ. Các nhà khoa học đang tiếp tục nghiên cứu thêm về vấn đề này.
Dấu hiệu và cách xử trí sốt rét tiểu huyết cầu tố
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét đã được Bộ Y tế ban hành vào cuối năm 2009, việc xử trí sốt rét tiểu huyết cầu tố cần căn cứ vào các dấu hiệu và triệu chứng cơ bản để bảo đảm việc chẩn đoán, điều trị bệnh có hiệu quả.
Dấu hiệu và triệu chứng cơ bản thường gặp của sốt rét tiểu huyết cầu tố là cơn sốt rét điển hình có vàng da và niêm mạc, nước tiểu có màu như nước vối hay cà phê đen. Phải cần hỏi kỹ người bệnh về bệnh sử tiểu huyết cầu tố, các loại thuốc mới dùng gần đây, xét nghiệm máu tìm ký sinh trùng sốt rét và thử nước tiểu tìm hemoglobin; thử số lượng hồng cầu nhiều lần vì trong sốt rét tiểu huyết cầu tố, số lượng hồng cầu giảm rất nhanh. Đồng thời nên xét nghiệm men G6PD nếu có điều kiện.
Xử trí sốt rét tiểu huyết cầu tố cần truyền dung dịch natri chlorure 0,9%, duy trì lượng nước tiểu bằng hoặc trên 1.000ml/24 giờ đối với người lớn và từ 10 đến 12 ml/24 giờ đối với trẻ em. Truyền máu khi số lượng hồng cầu dưới 2 triệu/µl máu; hematocrit dưới 20%, hemoglobin dưới 7g/dl; nên truyền hồng cầu khối. Nếu đang dùng primaquin hoặc quinin mà xuất hiện dấu hiệu tiểu huyết cầu tố thì phải ngừng ngay thuốc và thay bằng thuốc sốt rét khác. Nếu người bệnh có suy thận, phải xử trí như suy thận do sốt rét ác tính.
Một điều cần chú ý là hiện tượng tiểu huyết cầu tố thường gặp ở những người thiếu hụt men G6PD khi gặp các tác nhân gây oxy hóa như thuốc, nhiễm khuẩn và một số loại thức ăn. Vì vậy, cần hỏi kỹ tiền sử, xét nghiệm máu nhiều lần để xác định tiểu huyết cầu tố do ký sinh trùng sốt rét và loại trừ tình trạng tiểu huyết cầu tố do các tác nhân khác.