Geneva, 18 tháng 11, 2010: Tổ chức Y tế thế giới đang kêu gọi các nước đặc biệt quan tâm tới việc giám sát hiệu lực của thuốc sử dụng trong điều trị sốt rét nhằm giúp phát hiện sớm tình trạng KSTSR kháng thuốc artemisinin. Đây là một trong những kếy luận quan trọng của Báo cáo toàn cầu về hiệu lực thuốc điều trị sốt rét và kháng thuốc SR giai đoạn 2000-2010 do WHO xuất bản. Báo cáo này dựa trên kết quả của hơn 1100 nghiên cứu được được hiện bởi các chương trình PCSR quốc gia và viện nghiên cứu SR trên thế giới trong hơn 10 năm qua.
Báo cáo ước tính chỉ có khoảng 34% các nước nằm trong vùng SR lưu hành cam kết thực hiện theo khuyến cáo của WHO trong việc giám sát thường quy về hiệu lực của các thuốc sử dụng ưu tiên và thay thế trong điều trị SR
Tình trạng kháng thuốc sốt rét của ký sinh trùng sốt rét là một trong những trở ngại lớn trong cuộc chiến chống bệnh sốt rét. Sự hiểu biết một cách toàn diện và cập nhật nhất về phạm vi kháng thuốc sốt rét là thật sự cần thiết nhằm bảo vệ những thành quả hiện nay trong công tác phòng chống sốt rét (PCSR). Nếu không có sự giám sát và báo cáo đều đặn về tình hình kháng thuốc sốt rét, gánh nặng bệnh tật cũng như thiệt hại về kinh tế do sốt rét gây ra sẽ gia tăng đáng kể. Bên cạnh đó, việc điều trị không hiệu quả do tình trạng kháng thuốc có thể dẫn đến hiện tượng ngày càng nhiều bệnh nhân đặt niềm tin vào một số cơ sở y tế tư nhân chưa được kiểm soát, làm gia tăng những rủi ro trong việc sử dụng các loại thuốc SR điều trị đơn thuần, thuốc giả và thuốc không đạt tiêu chuẩn; mà hậu quả là làm lây lan kháng thuốc.
Việc đánh giá mức độ sốt rét kháng thuốc khá phức tạp. Các công cụ được sử dụng để giám sát hiệu lực của thuốc và đánh giá sự kháng thuốc sẽ được mô tả trong bài viết này. Những nghiên cứu về các kết quả lâm sàng và ký sinh trùng học là những nguồn thông tin chính mà các chương trình PCSR quốc gia dựa vào để đưa ra các chính sách về điều trị; tuy nhiên cũng cần có những nghiên cứu khác để khẳng định thực trạng kháng thuốc. Mục đích của các nghiên cứu in vitro là nhằm đo độ nhạy thực chất của KST đối với các loại thuốc sốt rét; những chỉ thị phân tử được dùng để xác định đột biến gen liên quan tới kháng thuốc sốt rét trong hệ gen của ký sinh trùng; các nghiên cứu dược động học mô tả sự hấp thụ, phân bố, chuyển hoá và đào thải của thuốc sốt rét trong cơ thể. Trong khi mỗi phương pháp đóng góp vào sự hiểu biết đầy đủ hơn về sự kháng thuốc thì các nghiên cứu về hiệu lực điều trị vẫn là chuẩn vàng cho định hướng chính sách sử dụng thuốc. Bài viết này vì vậy chủ yếu dựa trên các kết quả của các nghiên cứu về hiệu lực điều trị.
Cơ sở dữ liệu toàn cầu của WHO về hiệu lực thuốc sốt rét
Các kết quả nghiên cứu hiệu lực điều trị được thực hiện trong phạm vi các chương trình PCSR quốc gia và tại các viện nghiên cứu; tại đó hiệu lực điều trị của thuốc sốt rét được giám sát thường xuyên, chọn lọc và phân tích có hệ thống để làm cơ sở dữ liệu toàn cầu của WHO về hiệu lực thuốc sốt rét. Tính đến tháng 6 năm 2010, hệ thống cơ sở dữ liệu bao gồm các kết quả lâm sàng và ký sinh trùng của 3.932 nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ năm 1996 đến tháng 6/2010 về sốt rét do P. falciparum; tuy nhiên chỉ những nghiên cứu được tiến hành trong 10 năm qua và thoả mãn tiêu chí đặt ra mới được đề cập trong bài viết này. Vì vậy việc phân tích được dựa trên 1.120 nghiên cứu ứng trên 81.848 bệnh nhân. Các kết quả được trình bày theo liệu trình điều trị đơn thuần hoặc theo phác đồ phối hợp, theo từng quốc gia và theo từng loại thuốc. Các phát hiện và các dữ liệu quốc gia đã được công bố về hiệu lực điều trị sốt rét do P. vivax cũng đã được đề cập, tuy không cung cấp cơ sở dữ liệu tương tự đối với sốt rét do P. vivax.
Từ năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo các phác đồ điều trị phối hợp chứa gốc artemisinin (ACTs) được chỉ định điều trị ưu tiên đối với các ca sốt rét không biến chứng do P. falciparum; và trong suốt thập kỷ qua, hầu hết các nước có bệnh sốt rét lưu hành đều chuyển các chính sách điều trị quốc gia của mình sang ACTs. Tuy nhiên, người ta thường quan tâm đến các nghiên cứu hiệu lực của phác đồ điều trị đơn thuần bởi một vài trong số những phác đồ này là thành phần của ACTs; do hiệu lực của các phác đồ đơn thuần thường có liên quan tới hiệu lực của phác đồ phối hợp có chứa thành phần thuốc đơn thuần đó, cho nên kết quả của các nghiên cứu này có thể biểu hiện hiệu lực chung của ACTs. Chloroquine vẫn đang là thuốc SR chỉ định ưu tiên tại một số quốc gia và các nghiên cứu về phác đồ artesunate uống đơn thuần được tiến hành nhằm giúp hiểu biết thêm về cơ chế phát sinh và sự lây lan của KSTSR kháng artemisinin.
Những phát hiện chính từ việc phân tích các cơ sở dữ liệu toàn cầu của WHO về hiệu lực thuốc sốt rét gồm có:
• Artemether–lumefantrine vẫn còn hiệu lực cao ở hầu hết các khu vực trên thế giới, ngoại trừ Cambodia. Cần tiến hành thêm các nghiên cứu để quyết định hiệu lực hiện thời của artemether–lumefantrine ở châu Phi vì hơn 85% các nghiên cứu của cơ sở dữ liệu đều đã được thực hiện trong năm 2007 hay sớm hơn.
• Có ít nhất một nghiên cứu cho kết quá với tỉ lệ điều trị thất bại cao (≥ 10%), theo báo cáo từ 6 trong số 23 nước châu Phi áp dụng artesunate–amodiaquine. Tỉ lệ thất bại cao trong điều trị đối với thuốc phối hợp này cũng được tìm thấy ở bốn nghiên cứu tại Indonesia.
• Artesunate–mefloquine có hiệu lực thấp nhất trong những khu vực mà tình trạng kháng mefloquine diễn ra phổ biến, ví dụ như Tiểu vùng Mê kông mở rộng. Tại châu Phi và châu Mỹ, phức hợp này vẫn còn hiệu lực điều trị cao.
• Artesunate–sulfadoxine–pyrimethamine có tỉ lệ điều trị thất bại cao ở những khu vực tình trạng kháng sulfadoxine–pyrimethamine phổ biến. Liệu pháp ACT này vẫn tỏ ra hiệu quả ở những quốc gia sử dụng phức hợp này để điều trị chỉ định điều trị ưu tiên.
• Có rất ít thông tin về hiệu lực điều trị của dihydroartemisinin–piperaquine. Các nghiên cứu được tiến hành tại một số khu vực của châu Phi và Tiểu khu vực sông Mê kông mở rộng cho thấy thuốc phối hợp này có hiệu lực cao. Cần tiến hành thêm các nghiên cứu để khẳng định hiệu lực hiện thời của nó ở những quốc gia lưu hành sốt rét. Chloroquine vẫn là thuốc điều trị SR được lựa chọn đối với sốt rét do P. vivax ở những khu vực thuốc còn hiệu lực. Sự thất bại trong điều trị trong hoặc trước 28 ngày hay thất bại trong phòng bệnh được ghi nhận ở các quốc gia Afghanistan, Brazil, Cambodia, Colombia, Guyana, Ethiopia, India, Indonesia, Madagascar, Malaysia (Borneo), Myanmar, Pakistan, Papua New Guinea, Peru, Hàn Quốc, quần đảo Solomon, Thailand, Turkey, Sri Lanka, Vanuatu và Việt Nam. Tuy nhiên, việc khẳng định chính xác tình trạng kháng chloroquine đòi hỏi phải nghiên cứu thêm về nồng độ thuốc ghi nhận được trong máu. Sự lây lan của P. vivax kháng với chloroquine vì vậy hoàn toàn chưa rõ ràng. Ít nhất một trường hợp nhiễm sốt rét vivax kháng chloroquine được xác nhận ở Brazil, Ethiopia, Indonesia, Malaysia (Borneo), Myanmar, Solomon Islands, Thailand, Papua New Guinea và Peru. ACTs giờ đây được khuyến cáo sử dụng trong điều trị P. vivax kháng với chloroquine, đặc biệt ở những khu vực sử dụng ACTs để điều trị ưu tiên đối với sốt rét do P. falciparum.
Tình hình KSTSR kháng với Artemisinin và cách phòng ngừa
Vai trò quan trọng của giám sát hiệu lực thuốc đã được chứng minh tại khu vực biên giới Campuchia-Thái Lan, nơi xảy ra hiện tượng KSTSR P.falciparum kháng với artemisinin. Các nghiên cứu về hiệu lực điều trị được thực hiện bởi chương trình phòng chống sốt rét quốc gia của Campuchia và Thái Lan lần đầu tiên cho thấy sự gia tăng trong tỉ lệ bệnh nhân vẫn còn nhiễm ký sinh trùng vào ngày thứ 3, điều này đã cho thấy sự thay đổi trong cơ chế nhạy cảm của ký sinh trùng với artemisinin và kháng artemisinin giai đoạn đầu.
Sự gia tăng trong tỉ lệ bệnh nhân vẫn còn nhiễm ký sinh trùng vào ngày thứ 3 cũng được báo cáo tại vùng biên giới Myanmar-Thái Lan và Trung Quốc-Myanmar và có 1 tỉnh của Việt Nam; tại những nơi này tình hình ít nghiêm trọng hơn khu vực biên giới Campuchia-Thái Lan, nhưng cần giám sát cẩn thận và phản ứng nhanh chóng. Mặc dù có những thay đổi được theo dõi về độ nhạy ký sinh trùng với artemisinin, nhưng tính hiệu lực lâm sàng của ATC trên ký sinh trùng KSTSR lại chưa được khẳng định, thậm chí tại khu vực tiểu vùng sông Mê-kông mở rộng.
Tuy nhiên, hiệu lực của cả 2 thành phần kết hợp đang có nguy cơ bị kháng. Một trong các nhân tố chính trong điều trị thất bại lâm sàng và ký sinh trùng sau điều trị bằng ACT đó là sự biểu hiện tính hiệu lực ở đơn lẻ 1 thành phần trong phối hợp thuốc; do đó việc sử dụng một phác đồ ACT có chứa một thuốc thành phần không hiệu quả có thể làm tăng nguy cơ phát triển và lan rộng của kháng thuốc. Tương tự như vậy, nếu hiệu lực của thành phần artemisinin bị mất thì hiệu lực của thuốc kết hợp có thể gây nguy hiểm. Ngay sau khi có khẳng định chắc chắn về hiện tượng kháng thuốc tại khu vực biên giới Campuchia-Thái Lan, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hợp tác với các chương trình phòng chống sốt rét quốc gia và các đối tác khác đã tiến hành thực hiện dự án ngăn chặn với mục tiêu chấm dứt sự lan rộng của ký sinh trùng kháng thuốc artemisinin bằng cách loại bỏ áp lực lựa chọn cũng như từng bước loại trừ KSTSR P.falciarum kháng thuốc ra khỏi khu vực.
Trong bối cảnh cấp bách của tình hình kháng thuốc artemisinin tại khu vực tiểu vùng sông Mê-Kong mở rộng và mối đe dọa kháng thuốc lan rộng đến các khu vực khác, các nỗ lực phòng chống và loại trừ sốt rét phải được tăng cường. Với mục tiêu này, chương trình sốt rét toàn cầu của WHO đang phát động Kế hoạch toàn cầu về ngăn chặn kháng thuốc artemisinin, với mục tiêu tổng quát là duy trì phác đồ ACTsnhư là phương pháp hiệu quả cho điều trị sốt rét do P.falciparum. Các đối tác thế giới và khu vực được khuyến khích tham gia vào chiến dịch ngăn chặn và tiến tới loại trừ KSTSR kháng thuốc artemisinin tại những khu vực xảy kháng; đồng thời tiếp tục ngăn chặn kháng thuốc lan rộng tới các khu vực khác.
Khuyến cáo
Tổ chức y tế thế giới nhấn mạnh các nước cần thực hiện các nghiên cứu về hiệu lực điều trị sốt rét của các loại thuốc điều trị SR ưu tiên hoặc thay thế để cung cấp thông tin giúp cho công tác phác hiện sớm và ngăn chặn sự lan rộng của kháng thuốc. Các phương pháp đạt tiêu chuẩn sẽ cho phép so sánh dữ liệu giữa các khu vực khác nhau. Ngoài ra, cũng cần giám sát để đưa ra những thay đổi kịp thời trong chính sách điều trị thuốc SR khi tỉ lệ điều trị thất bại vượt quá 10% tại cuối thời điểm theo dõi (28 hoặc 42 ngày, phụ thuộc vào thời gian bán huỷ của các loại thuốc)
Giám sát các phác đồ ACTs cũng phải bao gồm việc đánh giá tỉ lệ bệnh nhân vẫn còn ký sinh trùng vào ngày thứ 3, nhằm phát hiện đâu là dấu hiệu đầu tiên của hiện tượng kháng artemisinin. Các quốc gia nên thực hiện giám sát hiệu lực của chloroquine và ACTs trong điều trị sốt rét do P.vivax tại những nơi trước đây có tiến hành giám sát thường qui hiệu lực điều trị sốt rét do P.falciparum hoặc tại những khu vực mới có lưu hành sốt rét do P.vivax. Trong năm 2011, WHO sẽ thiết lập cơ sở dữ liệu về sốt rét do P.vivax, tạo điều kiện hiểu thêm về các khuynh hướng và phạm vi sốt rét do P.vivax kháng với chloroquine. Cơ sở dữ liệu này cũng giúp xác định phác đồ ACTs nào là thích hợp nhất cho điều trị sốt rét do P.vivax.
Kế hoạch toàn cầu về ngăn chặn tình trạng kháng thuốc SR artemisinin cần được thực hiện nhanh chóng bởi tất cả nước và tổ chức có liên quan. Hiện nay có thể vẫn còn nhiều hạn chế trong việc ngăn chặn và loại trừ tình trạng kháng artemisinin ở những nơi nó xuất hiện, trước khi tình trạng này lan rộng ra các khu vực có bệnh SR lưu hành nặng và gây ảnh hưởng tới thành quả hiện tại trong phòng chống sốt rét. Việc cấp bách hiện nay là cần phải nỗ lực hơn nữa bởi vì hiện nay, chưa có loạithuốc điều trị sốt rét khác nào có hiệu lực cao và công dụng tốt như ACTs. Do đó, những phác đồ điều trị SR thay thế là rất cần thiết cho sau này.
Các nguồn tài liệu tham khảo
- RBM Update, 08/11/2010. Top stories. WHO calls on malaria-endemic countries to strengthen monitoring of antimalarial drug efficacy. Summarized report in English.
- WHO Press Release. WHO releases new malaria guidelines for treatment and procurement of medicines.
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2010/malaria_20100308/en/index.html
- WHO Global Malaria Control Program. Q&A on antimalarial drug efficacy and drug resistance.
http://who.int/malaria/publications/atoz/report_antimalarial_drugefficacy_questions_and_answers.pdf