Điều trị bằng thuốc chống virus, chống lao và một số bệnh đặc biệt khác - có lẽ từ lâu đã thành như một quy trình thường quy và có thể là bắt buộc để mang lại hiệu cao trong điều trị như phòng chống lao và HIV/AIDS. Gần đây, liệu pháp dùng thuốc điều trị sốt rét do các cán bộ y tế thực hiện (ngay cả trong điều trị và trong nghiên cứu thử nghiệm in vivo), đặc biệt các liệu pháp thuốc sốt rét dùng dài ngày như Artesunate, Quinine (7 ngày) hoặc đặc biệt hơn là công tác giám sát việc dùng liệu trình dài ngày của thuốc primaquine phosphate để điều trị thể ngủ và thể ẩn hoặc dạng ngủ đông của loài ký sinh trùng Plasmodium vivax rất hay tái phát và về mặt thực hành lâm sàng đã cho thấy thường bệnh nhân hay bỏ cuộc và không liên tục dùng thuốc trong liệu trình 14 ngày.
Nếu như liệu pháp điều trị, nhất là với những thuốc sốt rét dùng dài ngày không có kiểm soát trực tiếp từ các nhân viên y tế thì vấn đề này quả là khó, có thể dẫn đến nhiều hậu quả đe dọa tính mạng bệnh nhân, trong đó có cả vấn đề giảm hiệu lực do tăng sức chịu đựng của thuốc và kháng thuốc là một tương lai có thể. Một ví dụ tương đối điển hình mà chúng ta có thể nhận biết, đó là phần lớn các quầy dược tư nhân (đặc biệt các hiệu thuốc tại vùng sốt rét lưu hành) có bán thuốc sốt rét dạng Artesunate đơn trị liệu với vỉ thuốc chỉ có 12 viên được bán như là “một liệu trình đủ” (theo các chủ quầy dược) cho bệnh nhân (nhưng thực tế liều người lớn là 16 viên). Các đối tương mua thuốc này thường là dân di cư tự do, dân đi rừng ngủ rẫy, làm ăn theo đợt, săn bắn hoặc khai thác lâm thổ sản bất hợp pháp,…nên khi họ vào rừng thường lẩn tránh sự giám sát của chính quyền địa phương, mua thuốc bên ngoài chứ không đến cơ sở y tế xin thuốc dưới dạng “Cấp thuốc tự điều trị”. Điều đáng nói ở đây là khi họ bị sốt rét, uống thuốc khoảng 1-3 ngày mà cắt sốt, khỏe lại thì họ không dùng thuốc, gián đoạn liệu trình đủ cho mình à tăng áp lực thuốc và dùng thuốc dưới liều à nguy hiểm.
Một nghiên cứu mới đây tiến hành tại khu vực biên giới Thái Lan – Myanmar nhằm giám sát liệu trình điều trị của 14 ngày thuốc primaquine phosphate do nhóm tác giả Takeuchi R, Lawpoolsri S, Imwong M, Kobayashi J, Kaewkungwal J, Pukrittayakamee S, Puangsa-art S, Thanyavanich N, Maneeboonyang W, Day NP, Singhasivanon P đang công tác tại khoa y học nhiệt đới, đại học Mahidol, Bangkok, Thailand tiến hành. Kết quả cho biết: Plasmodium vivax có một giai đoạn thể ngủ trong gan, gọi là “hypnozoite”, có thể gây tái phát (relapse) sau một vài tháng kể từ khi cơn sốt đầu tiên xuất hiện. Hơn 50 năm qua, primaquine đã được sử dụng như một tác nhân diệt thể ngủ (hypnozoitocide) để điều trị tận gốc/ tiệt căn đối với sốt rét do nhiễm P. vivax, nhưng mối quan tâm lớn nhất vẫn là liên quan đến tác dụng phụ của thuốc khi dùng liệu trình 14 ngày. Nghiên cứu này cho thấy hiệu quả của việc ứng dụng liệu pháp thuốc có giám sát (DOTs) trong việc điều trị tận gốc sốt rét do P. vivax, ngăn ngừa sự tái phát của ký sinh trùng trong vòng 90 ngày theo dõi. Các yếu tố nguy cơ tiềm tàng khác liên quan đến sự xuất hiện ký sinh trùng P. vivax cũng cần tìm hiểu thêm.
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến hành từ tháng 5/2007 đến tháng 1/2009 tại vùng sốt rét lan truyền thấp dọc theo biến giới Thái Lan–Myanmar. Các bệnh nhân tuổi từ ≥ 3 tuổi được chẩn đoán nhiễm P. vivax bằng kính hiển vi – được đưa vào nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chloroquine theo liệu trình chuẩn 3 ngày và theo sau là phác đồ primaquine trong ngày. Các bệnh nhân được điều trị ngẫu nhiên liệu pháp DOTs hoặc liêu pháp tự chỉ định (self-administered therapy_SAT). Tất cả bệnh nhân được theo dõi trong vòng 3 tháng để kiểm tra bất kỳ lúc nào xuất hiện lại loại P. vivax. Trong số 216 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, có 109 người nhận liệu pháp DOTs và 107 nhận SATs. Tất cả bệnh nhân đều phục hồi không có tác dụng phụ nào nghiêm trọng. Sự xuất hiện hoặc tỷ lệ tái phát P. vivax thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm DÓTs so với nhóm dùng SATs (3.4/10,000 người - ngày so với 13.5/10,000 người - ngày, p = 0.021). Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện lại ký sinh trùng sốt rét P. vivax bao gồm do dùng liều primaquine không đầy đủ (< 2.75 mg/kg), thời gian sốt ≤ 2 ngày trước khi khởi đầu điều trị, mật độ ký sinh trùng vào thời điểm nhập viện ≥ 10,000/µl, nhiễm đa kiểu gen P. vivax-genotype, và cả sựu xuất hiện của nhiễm P. falciparum trong quá trình theo dõi điều trị. Kêt quả trên cho thấy nếu sự giám sát chặt chẽ liệu trình điều trị primaquine 14 ngày là rất quan trọng để trị tiệt căn sốt rét do P. vivax. Việc thiết lập liệu trình DOTs đã làm giảm đi tỷ lệ xuất hiện KSTSR và có thể tiếp đó là làm giảm sự lan truyền của P. vivax trong vùng này.
Sốt rét do P. vivax có thể tái phát do thể ngủ ở gan (hypnozoites) góp phần làm cho gánh nặng bênh nhân và lan truyền hơn nữa trong vùng. Tại một số vùng nhiệt đới, có thể đến 50-80% bệnh nhân có thể tái phát trong vòng 1-3 tháng kể từ khi nhiễm đầu tiên. Điều trị thể ngủ trong gan, mà điều này không ảnh hưởng đến gan khi dùng liệu trình chuẩn kéo dài 14 ngày bằng primaquine. Sự giám sát chặt liệu pháp nói chung liên đới đến sự phối hợp của bệnh nhân tốt hơn, thuốc primaquine có một số tác dụng phụ và liều dùng mỗi ngày một lần trong 2 tuần là liệu trình kéo dài. Giải thích về tính hợp lý cho liệu pháp là quan trọng để đảm bảo giám sát chặt nhưng nhiều nhân viên y tế có đào tạo một ít hoặc tư vấn một thời gian nên thường cũng dễ bị lãng quên.
Liệu pháp DOTs là chính xác như những gì ta nhận được. nó có thể hơi “nghiêm khắc” nhưng đã chứng minh về chiến lược để đảm bảo điều trị hoàn toàn đầy đủ và hiệu quả (đặc biệt trong nỗ lực phòng chống lao). Nhóm nghiên cứu của đại học Mahidol tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên trên nhằm đánh giá liệu pháp DOTs và theo dõi chặt chẽ bệnh nhân trong thời gian 3 tháng để xem có xuất hiện nhiễm trùng mới hay không?
Trong số những người nhận liệu pháp DOTs bằng primaquine thì tỷ lệ mới của P. vivax trong thời gian theo dõi là 3.4 ca/10,000 người - ngày trong khi nhóm SATs có tỷ lệ P. vivax là 13.5 cas/ 10,000 người-ngày. Không thấy tác dụng phụ nào được báo cáo. Một số phép tính nhanh cần thiết để tính toán nhanh điều trị (với một số chập nhận về nguy cơ) cho thấy vùng thiết lập có sử dụng liệu pháp DOTs bằng thuốc primaquine trong chỉ 11 ca dự phòng được thêm 1 ca qua thời gian theo dõi 3 tháng. Các tác giả lưu ý và nhân mạnh đến hiệu quả của DOTs đến sự xuất hiện tiếp sau của P. vivax vấn chưa được ước tính đúng. Riêng nhóm SATs có thể bị tăng lên một cách giả tạo so với thế giới thật. Các bệnh nhân hài lòng hơn dưới điều kiện thử nghiệm (họ biết họ đang được làm nghiên cứu) và lịch theo dõi cho nghiên cứu vào ngày thứ 7 đóng vai trò như một quy định trong liệu trình. Takeuchi và cộng sự cũng kiểm tra các yếu tố nguy cơ đối với sự tái xuất hiện P. vivax và may thay kết quả dành cho thảo luận toàn bộ các thử nghiệm.
Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của DOTs trong sốt rét hiện đã ấn bản trên y văn và internet không nhiều, song qua nghiên cứu trên đã không thể phủ nhận vai trò của DOTs trong điều trị so với SATs. Vấn đề là từ nghiên cứu đến ứng dụng còn khoảng cách khá xa bởi nhiều lẽ, trong đó không thể không kể đến vấn đề đào tạo, tập huấn và chế độ coh nhân viên y tế trong theo dõi diễn tiến dài ngày như trên là khó. Trong khả năng và bối cảnh hiện tại, nếu có thể chúng ta – các nhà điều trị và nhân viên y tế nên dành ít thời gian đủ để giải thích tầm quan trọng của tuân thủ liệu trình đầy đủ để mong đạt được hiệu quả tối ưu nhất, điều này không nhưng giảm đi gánh nặng bệnh tật mà còn có giá trị lâu dài giảm đi tình trạng kháng thuốc, đặc biệt với các thuốc có hiệu lực cao như hiện nay.