Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã cảnh báo sốt rét có nguy cơ quay trở lại trên toàn cầu do gặp phải những khó khăn kỹ thuật trong việc thực hiện các biện pháp phòng chống sốt rét. Hai khó khăn kỹ thuật đang phải đối mặt hiện nay tại nhiều quốc gia là muỗi truyền bệnh sốt rét kháng hóa chất diệt côn trùng và ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc điều trị. Các nhà khoa học đang tập trung nghiên cứu các giải pháp để khắc phục tình trạng này nhằm chủ động ngăn ngừa sốt rét quay trở lại sau nhiều năm dịch bệnh được khống chế.
Muỗi truyền bệnh sốt rét kháng hóa chất diệt
Muỗi truyền bệnh sốt rét tại nước ta được xác định có 3 loài chủ yếu là Anopheles dirus, Anopheles minimus và Anopheles epiroticus. Các loại hóa chất diệt côn trùng được sử dụng gồm có 4 nhóm là nhóm chlor hữu cơ, nhóm phosphore hữu cơ, nhóm carbamate và nhóm pyrethroid tổng hợp. Hiện nay nhóm pyrethroid tổng hợp như alphacypermethrin, cyfluthrin, cypermethrin, deltamethrin, lambdacyhalothrin, permethrin được sử dụng trong công tác phòng chống sốt rét. Nhóm hóa chất này thường được dùng tẩm vào màn ngủ hoặc phun tồn lưu trên tường vách để xua diệt muỗi truyền bệnh.
Mặc dù hiện nay nhóm hóa chất pyrethroid tổng hợp như alphacypermethrin và lambdacyhalothrin được sử dụng để diệt muỗi truyền bệnh sốt rét vẫn còn hiệu quả nhưng vấn đề kháng hóa chất diệt luôn luôn được cảnh báo vì sự kháng hóa chất là kết quả của quá trình sử dụng hóa chất diệt và áp lực chọn lọc của quần thể muỗi truyền bệnh. Khi có hiện tượng kháng hóa chất xuất hiện thì việc lựa chọn hóa chất diệt thay thế sẽ phụ thuộc vào cơ chế kháng hóa chất, sự nhạy cảm hóa chất, tính hiệu quả, chi phí và sự sẵn có của hóa chất diệt. Một vấn đề lý tưởng là các loại hóa chất sẵn có cần được sử dụng như một phần của chiến lược phòng chống sốt rét chung nhằm kéo dài tối đa thời gian hiệu lực của mỗi loại hóa chất diệt. Các chuyên gia phòng chống trung gian truyền bệnh ở các cơ sở y tế địa phương và các viện nghiên cứu có thể lựa chọn các loại hóa chất diệt hiệu quả để sử dụng phù hợp cho từng địa phương.
Muỗi truyền bệnh sốt rét kháng lại với hóa chất diệt là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến sự thất bại của công tác phòng chống muỗi truyền bệnh nói riêng và chương trình phòng chống bệnh sốt rét nói chung. Vì vậy, việc giám sát độ nhạy cảm hoặc đề kháng của muỗi truyền bệnh sốt rét đối với hóa chất diệt là một hoạt động cần thiết. Những thông tin và kết quả thu thập được từ hoạt động giám sát này là cơ sở khoa học giúp cho việc lựa chọn hóa chất phù hợp và xây dựng chiến lược sử dụng hóa chất hợp lý.
Kháng hóa chất được định nghĩa như là sự phát triển khả năng sống sót của một số cá thể muỗi sau khi tiếp xúc với nồng độ của một hóa chất mà với nồng độ đó thì đa số cá thể muỗi trong một quần thể bình thường của loài muỗi đó sẽ bị chết sau khi tiếp xúc. Việc kiềm chế sự kháng hóa chất của muỗi truyền bệnh sốt rét là một vấn đề khó khăn vì áp lực dẫn đến sự phát triển tính đề kháng của muỗi truyền bệnh không chỉ gây nên do hóa chất sử dụng trong y tế mà một phần nguyên nhân quan trọng cũng bắt nguồn từ hóa chất diệt côn trùng sử dụng trong nông nghiệp và trong các hộ gia đình với những loại hóa chất diệt côn trùng gia dụng. Vấn đề này đã gặp phải những hạn chế và bất khả thi. Việc xác định độ nhạy cảm hay đề kháng của muỗi truyền bệnh sốt rét đối với hóa chất diệt là cơ sở khoa học để lựa chọn hóa chất phù hợp, đề xuất sử dụng hóa chất hợp lý và xác định những loài muỗi truyền bệnh còn nhạy cảm để sử dụng trong thử nghiệm sinh học đánh giá hiệu lực tồn lưu diệt của hóa chất trên tường vách và trên màn ngủ.
Muỗi truyền bệnh sốt rét kháng hóa chất diệt là một khó khăn kỹ thuật trong công tác phòng chống sốt rét, vì vậy công tác giám sát hiệu lực tồn lưu diệt của hóa chất và độ nhạy cảm của muỗi truyền bệnh sốt rét đối với hóa chất diệt là hoạt động cần thiết phải được các nhà khoa học nghiên cứu thực hiện nhằm đưa ra giải pháp nhằm khắc phục, đáp ứng được hiệu quả biện pháp can thiệp đối với trung gian truyền bệnh.
Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc
Ký sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người có 4 chủng loại gồm Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae và Plasmodium ovale. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc là khả năng một chủng loại ký sinh trùng có thể sống sót và phát triển mặc dù bệnh nhân đã được điều trị và hấp thụ một liều lượng thuốc bằng hoặc cao hơn liều thông thường. Kháng thuốc có thể là tương đối nếu như tăng liều lượng giới hạn chịu đựng được con người có thể diệt được ký sinh trùng. Kháng thuốc có thể là tuyệt đối nếu như dùng liều thuốc vượt quá khả năng dung nạp của con người nhưng vẫn không diệt được hết ký sinh trùng. Định ngĩa này có ưu điểm trong việc ứng dụng trên lâm sàng nhưng tính hữu dụng của nó còn phụ thuộc vào sự thống nhất về liều lượng. Nói chung, kháng thuốc tương đối khi dùng nồng độ thuốc cao nhưng chưa vượt quá liều gây độc, thuốc vẫn có tác dụng; kháng thuốc tuyệt đối khi dùng nồng độ thuốc tới liều gây độc vẫn không có tác dụng.
Trên thực tế lâm sàng, cần phân biệt ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc với các yếu tố ảnh hưởng có thể làm xác định sai lệch vấn đề như người bệnh uống thuốc không đủ liều, không đúng khoảng cách, thuốc hấp thu và chuyển hóa không tốt. Ngoài ra còn phụ thuộc mức độ miễn dịch đối với sốt rét của người bệnh cao hay thấp hoặc chưa có miễn dịch; yếu tố di truyền đáp ứng tự nhiên của cơ thể và độ nhạy cảm nguyên thủy của chủng loại ký sinh trùng sốt rét với thuốc điều trị. Đánh giá hiệu lực điều trị ngoài việc xác định yếu tố ký sinh trùng sốt rét nhạy cảm hay đề kháng với thuốc, chúng còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác. Vì vậy không nên kết luận ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc khi chỉ dựa vào một vài trường hợp điều trị thất bại.
Hiện nay, tình trạng ký sinh trùng sốt rét kháng lại với một số thuốc điều trị thường dùng đã được các nhà khoa học phát hiện ở một số địa phương và đây cũng là một khó khăn về chuyên môn kỹ thuật trong công tác phòng chống sốt rét. Trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét được Bộ Y tế ban hành kèm theo quyết định số 4605/QĐ-BYT ngày 24/11/2009 đã xác định hiện tượng ký sinh trùng sốt rét có khả năng kháng lại với thuốc điều trị, đặc biệt là chủng loại ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum nên đã khuyến cáo tất cả các trường hợp sốt rét do nhiễm Plasmodium falciparum không được dùng một loại thuốc sốt rét đơn thuần mà bắt buộc phải điều trị thuốc sốt rét phối hợp để hạn chế kháng thuốc và tăng hiệu lực điều trị. Vì vậy, phác đồ điều trị đã hướng dẫn cụ thể việc sử dụng thuốc điều trị ưu tiên (first line) theo quy định. Nếu dùng thuốc điều trị ưu tiên bị thất bại sau khi xác định và loại bỏ các yếu tố điều trị thất bại do thuốc như uống thuốc không đủ liều, không đúng khoảng cách, sự hấp thu và chuyển hóa thuốc không tốt của người bệnh thì mới được chuyển sang dùng thuốc điều trị thay thế (second line). Tất cả các trường hợp điều trị thất bại đều phải lấy lam máu để xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét lại.
Trong quá trình điều trị nhất thiết phải theo dõi bệnh nhân trên lâm sàng để xác định sự đáp ứng điều trị và hiện tượng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc. Nếu sau khi dùng thuốc điều trị ưu tiên nhưng bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và còn ký sinh trùng sốt rét thì phải thay thuốc điều trị thay thế có hiệu lực cao hơn. Khi người bệnh bị nôn trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc thì phải uống liều thuốc khác thay thế và khuyến cáo người bệnh phải đến ngay cơ sở y tế nếu bệnh không thuyên giảm sau 3 ngày điều trị. Nếu gặp các trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét tại cơ sở điều trị phải báo cáo lên tuyến trên để tiến hành xác minh ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc.
Ký sinh trùng sốt rét kháng lại với thuốc điều trị cũng là một khó khăn về chuyên môn kỹ thuật trong công tác phòng chống sốt rét. Vì vậy các nhà khoa học đã và đang nghiên cứu các loại thuốc điều trị mới để thay thế, khắc phục được vấn đề có khả năng và nguy cơ xảy ra đối với nhiều địa phương và nhiều quốc gia trên toàn cầu.
Khuyến nghị
Tháng 11/2012 vừa qua, các nhà khoa học và chuyên gia y tế tham dự một hội nghị quốc tế về phòng chống bệnh sốt rét ở Australia đã cảnh báo nguy cơ thảm họa sốt rét có thể quay trở lại trên toàn cầu, đặc biệt sẽ lây lan mạnh ở khu vực châu Á - Thái Bình Dương.Những nước chịu ảnh hưởng nặng nề nhất của bệnh sốt rét hiện nay gồm hầu hết các nước ở châu Phi và một số nước ở châu Á như Ấn Độ, Indonesia, Pakistan, Myanmar, Campuchia, Thái Lan, Papua New Guinea và Việt Nam. Khó khăn về chuyên môn kỹ thuật hiện nay mà nhiều quốc gia đang phải đối mặt là muỗi truyền bệnh sốt rét kháng lại với hóa chất diệt và ký sinh trùng sốt rét kháng lại với thuốc điều trị đang sử dụng sẽ tạo điều kiện cho sốt rét quay trở lại. Đây là thách thức lớn đối với các nhà khoa học để nghiên cứu những giải pháp thay thế nhằm chủ động ngăn chặn thảm họa sốt rét quay trở lại do gặp phải các khó khăn về chuyên môn kỹ thuật đã được cảnh báo