Sốt rét hiện vẫn đang là căn bệnh có ảnh hưởng lớn đến y tế công cộng của các quốc gia nhiệt đới và cận nhiệt đới, là kẻ giết người được xem là dẫn đầu trong những năm qua, đặc biệt tại châu Phi, trên những nhóm đối tượng nguy cơ cao (high risk population) như trẻ em dưới 5 tuổi, phụ nữ có thai. Các báo cáo trên thế giới đều đề cập đến 4 loại ký sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người (Plasmodium falciparum, P.vivax, P.ovale và P.malariae), trong đó hai loài thường gặp với tỷ lệ cao vãn là P.falciparum (chiếm tỷ lệ cao, với hơn 80-87% trong cơ cấu ký sinh trùng) và P.vivax chiếm tỷ lệ ít hơn, đặc biệt loại P.falciparum từ lâu được chú ý là loài có thể gây sốt rét nặng, sốt rét ác tính, thậm chí tử vong và ngược lại ít khi xem trọng vai trò của 3 loài còn lại, nhất là P.vivax. Trong 5 năm trở lại đây, số ca báo cáo sốt rét ác tính do P.vivax đã khiến không ít giới khoa học, đặc biệt là các nhà ký sinh trùng và sốt rét học phải quan tâm, trong đó có Việt Nam.
Điểm qua tình hình của ký sinh trùng sốt rét do P.vivax, chúng ta thấy được P.vivax có một diện phân bố rộng, hầu khắp các quốc gia có sốt rét, song nhiều nhất vẫn là Trung Mỹ, Tây Mỹ, Bắc Phi, một số quốc gia Trung Đông và Bắc Đông Á, đặc biệt Hàn Quốc; một số nơi tỷ lệ P.falciparum và P.vivax tương đương như Nam Mỹ, Đông Á và Bắc Phi. Sự nổi trội và biến thái bệnh do ký sinh trùng P.vivax có lẽ do động lực tiềm tàng của nó, cơ chế bệnh sinh đang được tìm hiểu. Dưới đây, chúng tôi muốn trình bày một số điểm mới trong nghiên cứu sốt rét do Plasmodium vivax gần đây:
Ký sinh trùng Plasmodium vivax có thể gây sốt rét ác tính hoặc tử vong không?
Theo thông tin từ Trung tâm phòng chống bệnh tật ở Mỹ (CDC), sốt rét nặng xảy ra khi nhiễm P. falciparum gây biến chứng qua suy các cơ quan nghiêm trọng hoặc có những biểu hiện bất thường trong chuyển hóa và trong máu bệnh nhân. Đặc điểm của sốt rét nặng bao gồm:
- Sốt rét ác tính thể não, rối lọan hành vi, ý thức, động kinh, co giật, hôn mê hoặc các dấu hiệu bất thường hệ thần kinh;
- Thiếu máu nặng do tình trạng tan huyết của sốt rét, phá hủy hồng cầu;
- Xuất hiện hemoglobine niệu do tán huyết;
- Phù phổi (dịch hình trành trong phổi) hoặc hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS_Acute Respiratory Distress Syndrome), điều này có thể xảy ra thậm chí ngay sau khi đếm ký sinh trùng cho thấy đã giảm và điều trị có đáp ứng;
- Giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu;
- Sốc trụy tim mạch, suy thận cấp;
- Tăng mật độ KSTSR trong máu, lớn hơn 5% hồng cầu bị nhiễm KSTSR;
- Tăng nhiễm toan chuyển hóa (độ pH trong máu và dịch mô) thường liên quan đến hạ đường huyết;
- Hạ đường huyết, có thể xảy ra trên các phụ nữ có thai bị sốt rét thường hoặc sau khi điều trị bằng quinine;
Nhiều báo cáo rải rác trong vòng 30 năm qua về sốt rét ác tính thể não do P.vivax với giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch rải rác trong lòng mạch (DIC_Disseminated Intravascular Coagulation), ARDS và suy thận. Gần đây, Prakash và cộng sự (2003) phân tích trong lam máu của 577 bệnh nhân Ấn Độ với suy thận cấp và tìm thấy KSTSR P. vivax ở 13 người trong số đó, không có bằng chứng đồng nhiễm với P.falciparum thông qua kiểm tra dưới kính hiển vi. Tuy nhiên, trong phần lớn những báo cáo như thế, chẩn đoán lại không thực hiện phản ứng PCR để loại trừ khả năng đồng nhiễm với P. falciparum. Choi và cộng sự (2004) báo cáo cho biết xác định chẩn đoán bằng lam máu nhuộm Giêm sa và cả PCR xác định nhiễm P. vivax ở những người lính Hàn Quốc sốt rét bị xuất huyết võng mạc, một tình trạng thường thấy ở sốt rét do P. falciparum. Năm 2005,Kochar và cộng sự báo cáo 11 trường hợp sốt rét nặng do P.vivax nhập viện ở khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) ở Bikaner, Ấn Độ. Trình bày ca lâm sàng bao gồm ARDS, sốt rét ATTN, suy thận, xuất huyết nội tạng vàvàng da. Hai trong số các bệnh nhân đã tử vong, 1 ca trong số đó hồi phục kèm theo chứng loạn thần kinh sau sốt rét (postmalarial psychosis). Một trong những thử nghiệm chẩn đoán, bao gồm cả PCR xác định nhiễm P. vivax và loại trừ không có sự đồng nhiễm P. falciparum. Quan điểm rằng P. vivax chẳng bao lâu nữa cũng sẽ là nguyên nhân không chỉ gây sốt rét thường mà còn gây SRAT được quy kết qua nhiều nghiên cứu gần đây và đã được chứng minh qua nhiều bằng chứng có luận cứ khoa học rõ ràng và đáng thuyết phục (Picot và cs., 2006).
Sự khác biệt biến đổi sự kết cụm của protein ảnh hưởng lên sự sống P. vivax bên trong muỗi?
Tại miền nam Mexico, ký sinh trùng P. vivax mang những biến thể protein kết cụm (CS_Circumsporozoite protein variants) khác nhau biểu hiện những khác nhau trong sự phát triển của 2 loài muỗi địa phương tại chỗ là An. albimanus và An. pseudopunctipennis (Gonzalez-Ceron và cs., 1999; Rodriguez và cs., 2000). Khoảng cách địa lý của 2 loài muỗi không chồng chéo lên nhau quá chặt với muỗi An. pseudopunctipennis được tìm thấy trước tiên ở độ cao hơn 600 m so với mực nước biển (Manguin và cs., 1995) và An. albimanus ở độ cao < 100m (Rubio-Palis và cs., 1997). Hai biến thể kết cụm của protein có tên là VK210 và VK247 khác biệt về thành phần acid amin của các vùng gen lặp lại ở trung tâm: ANGA(G/D)(N/D)QPG ở biến thể VK247 và GDRA(D/A)GQPA ở biến thể VK210 (Rosenberg và cs., 1989; Kainvà cs.,1992). Nói chung, An. pseudopunctipennis nhạy cảm hơn với biến thể VK247 và An. albimanus lại nhạy cảm hơn với biến thể VK210 (Gonzalez-Ceron và cs.,1999). Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo về số phận của KSTSR mang 2 biến thể cho thấy sự phá hủy KSTSR trong các con muỗi không tương hợp với các biến thể trước khi chúng trình diện CS, có khả năng trong suốt quá trình ookinete và / hoặc cácoocyst giai đoạn sớm (Gonzalez-Ceron và cs., 2006). Ngoài ra, ở Columbia mô hình đối nghịch cũng được nghiên cứu với các KSTSR VK210 chiếm tỷ lệ ở muỗi An. Pseudopunctipennis cao hơn (Gonzalez và cs., 2001). Do vậy, mặc dù mối liên quan giữa các biến thể lặp lại tương hợp trên muỗi đã được quan sát dường như không thể liên quan trực tiếp.
Cấu trúc di truyền sẵn có có thể dẫn đến kết quả là mối liên quan không xác thực giữa các kiểu locus và kiểu hình của chúng (Falush và cs., 2003). Những kết quả này chỉ ra tầm quan trọng của mối tương tác giữa kiểu gen-kiểu gen của vật chủ với ký sinh trùng (host-parasite genotype-by-genotype interaction) trong việc xác định muỗi kháng lại nhiễm sốt rét như là kiểu gen của KSTSR có giá trị tiên đoán về muỗi có độ tuơng thích hay không? (Deirdre Joy., 2005).
Tỷ lệ nhiễm sốt rét P.vivax ở châu Phi và liên quan giữa người có nhóm máu Duffy (-) với nhiễm sốt rét?
Gen quy định cho kháng nguyên Duffy mã hóa một receptor cytokine trình diện bên trên bề mặt của hồng cầu (RBCs_red blood cells). Chúng cũng đòi hỏi các merozoite của P. vivax phải xâm nhập vào trong RBC. Hầu hết những người sinh ra ở Trung và Tây Mỹ là có đồng hợp tử các alenFYnull allele của gen chứa một chuỗi nucleotide đơn thuần tại vị trí gen khởi độngmà nó ức chế trên sự trình diện trong hồng cầu. Như thế thì các trường hợp có nhóm máu Dufy âm tính sẽ không nhiễm P. vivax và ngoài ra sốt rét P.vivaxđược coi là rất hiếm ở châu Phi xích đạo. Những báo cáo về sốt rét do P.vivax rải rác nhìn chung góp phần rất ít, chỉ xuất hiện tại chỗ, nơi mà nhóm máu kiểu hình Duffy âm (Duffy-positive phenotypes), thậm chí điều này cũng khác biệt. Ngược lại, Ryan và cộng sự (2006) gần đây báo cáo phân tử thăm dò, bằng chứng tế bào và miễn dịch về quá trình lan truyền của loại ký sinh trùng P. vivax trong số những cá nhân có nhóm máu Duffy âm tínhtại nhóm dân tộc Luo và quần thể muỗi ở Kenya. Các tác giả lưu ý rằng số người có nhóm máu Duffy âm tính được thử trước đây đối với tính nhạy của P. vivax là rất nhỏ và đề nghị nên mở rộng nghiên cứu P. vivax ở châu Phi xích đạo cũng không rõ ràng do nhầm lẫn chủng loại tương tự với ký sinh trùng P. ovale. Họ đưa ra 3 hướng giải thích dường như ngược với những cá nhân có nhóm máu Duffy âm tính nhiễm P.vivax:
- Ký sinh trùng không phải là P. vivax thật sự và vì thế không đòi hỏi proteine Duffy cho sự xâm nhập vào hồng cầu;
- Ký sinh trùng là một biến thể của P.vivax có thể hiện để sử dụng được biết như một receptor hơn là Duffy;
- Quần thể nghiên cứu có 1 proteine bề mặt hồng cầu duy nhất có thể thay thế cho chức năng của proteine Duffy trong quá trình xâm nhập của merozoite;
Giải thích: (1) dường như không thể cho sử dụng các chỉ điểm đặc hiệu đa P.vivax (multiple vivax-specific markers) bao gồm một kháng thể đơn dòng kháng lại biến thể proteine CS loại VK247 và khuyếch đại PCR của SSU rRNA và gen MSP-1mặc dù những thành công của họ khác nhau đáng kể, có lẽ do mật độ KSTSR của P. vivax cực thấp trong các đối tượng nghiên cứu.
Giải thích (2) có vẻ hợp lý bởi analogy với loại KSTSR loại P. knowlesi và P. yoelii, điều này có thể là các receptor exploit hơn là Duffy trên lần lượt hồng cầu của khỉ và chuột. Ngoài ra, các biến thể proteine của CS, như đã được lưu ý trong phần trước đây, có thể là quần thể KSTSR đáng kể khác biệt về mặt sinh học theo những hướng không liên quan đến chức năng của protein của CS; nếu có, điều này có thể là nền tảng cho khả năng của quần thể phụ của P. vivax để sử dụng các receptors hơn là Duffy, bao gồm các receptor lý thuyết đề nghị;
Giải thích (3): những khám phá của họ đang rất được mong đợi phân tích kiểu gen trong máu ở dân tộc Luo.
Thuật ngữ “na ná sốt rét P.vivax” sẽ còn được chấp nhận? Đã được sáng tỏ!
Thuật ngữ “giống vivax” (“vivax-like”) đã được sử dụng ở trong y văn sốt rét để mô tả [1] một bệnh tương tự sốt rét do P.vivax nhưng thường tử vong hơn (Garnham., 1988) và [2] một khả năng có thể là những chủng loại ký sinh trùng nhiễm vào người đứng thứ 5 của các loài Plasmodium tồn tại mà bản thân sự tồn tại này đã được phát hiện năm 1993, liên đới đến sự kết cụm proteine của các biến thể alen (CSP) trong mẫu máu người nhiễm P.vivax ở Papua New Guinea(Qari và cs.,1993). Giải trình tự gen của CSP các ký sinh trùng tựa P.vivax đó tìm thấy sự khác biệt với 2 loại P. vivax CSP được biết trước đó nhưng đó chính là gen CSP của ký sinh trùng sốt rétPlasmodium simiovale của khỉ, có khả năng ái tính với vật chủ khác, các loại CSP của “P. vivax” được phát hiện trong mẫu máu ở Brazil, Madagascar, Indonesia cùng một nhóm (Qari và cs., 1993) nhưng nhóm thứ 2 không thể phát hiện nó trong bất kỳ mẫu nào từ Trung Mỹ, Nam Mỹ, Đông Nam Á hay Ấn Độ (Gopinath và cs., 1994). Đến nay, ngoài proteine CS, không có proteine nào khác hoặc giải trình tự DNA cho dữ liệu góp phần vào loại ký sinh trùng thứ 5 và cuói cùng cũng được xác định trong các mẫu máu của người.